Cour Administrative d'Appel de Nantes — Décision N° CAA44-21NT02233

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Mme C A a demandé au tribunal administratif de Rennes de condamner le centre hospitalier de Saint-Brieuc à lui verser la somme de 63 205,59 euros en réparation des préjudices qu'elle estime avoir subis lors de sa prise en charge dans cet établissement à compter du 16 mai 2014.

Par un jugement n° 1900449 du 17 juin 2021, le tribunal administratif de Rennes a condamné le centre hospitalier de Saint-Brieuc à lui verser la somme de 47 956,60 euros.

Procédure devant la cour :

Par une requête, enregistrée le 4 août 2021, le centre hospitalier de Saint-Brieuc et la

SA Axa France IARD, représentées par Me Lebrun, demandent à la cour :

1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Rennes du 17 juin 2021 ;

2°) de rejeter les demandes indemnitaires de Mme A et de la CPAM des Côtes d'Armor ;

3°) à titre subsidiaire, de limiter la responsabilité du centre hospitalier de Saint-Brieuc et la condamnation pécuniaire aux seuls préjudices en lien exclusif avec la prise en charge de l'infection diagnostiquée le 21 juin 2014 ;

4°) à titre très subsidiaire, de constater que sa responsabilité n'est engagée qu'à raison de la survenue de la 1ère infection et de la prise en charge de cette infection et que son obligation indemnitaire doit être limitée à cette seule infection ;

5°) de rejeter la demande présentée par la CPAM des Côtes d'Armor ou de réduire à de plus justes proportions les montants lui revenant.

Ils soutiennent que :

- à titre principal, la responsabilité du centre hospitalier ne peut être recherchée dès lors que :

. l'infection n'est pas la conséquence des actes pratiqués ou du séjour de Mme A dans un environnement hospitalier ; l'infection n'est liée qu'à la pathologie et l'état antérieur de Mme A et ne présente donc pas de caractère nosocomial ;

. la symptomatologie est apparue alors que Mme A était hospitalisée à Quintin ;

. l'infection était inévitable, les équipes soignantes ayant respecté les règles d'hygiène ;

. aucune faute n'a été commise lors de la prise en charge de l'infection ;

- à titre subsidiaire, si la responsabilité du centre hospitalier doit être recherchée, elle sera limitée aux conséquences subies lors de la prise en charge entre le 21 juin et le 23 juillet 2014 ;

- à titre très subsidiaire, sa part de responsabilité doit être limitée aux seules conséquences de la 1ère infection :

. la date de consolidation doit être fixée au 16 octobre 2014, date à compter de laquelle le préjudice n'a pas évolué ; la prise en charge du second épisode infectieux ne lui incombe pas ;

. les prétentions indemnitaires de Mme A doivent être ramenées à de plus justes proportions ;

. la créance invoquée par la CPAM ne présente pas de caractère détaillé permettant de déterminer les frais strictement imputables à la prise en charge de la patiente au centre hospitalier de St Brieuc.

Par un mémoire en défense enregistré le 12 janvier 2022, Mme C A et la CPAM des Côtes d'Armor, représentées par Me Baron, concluent au rejet de la requête du centre hospitalier de Saint-Brieuc et de la société Axa France Iard et à ce que ces derniers soient condamnés à verser à chacun d'eux la somme de 1 500 euros au titre de l'article L 761-1 du code de justice administrative.

Elles soutiennent qu'aucun moyen n'est fondé.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme B,

- les conclusions de M. Berthon, rapporteur public,

- les observations de Me Lebrun, représentant le centre hospitalier de Saint-Brieuc et la société Axa.

Considérant ce qui suit :

1. Mme A, alors âgée de 83 ans, victime d'une chute dans les escaliers à son domicile le 16 mai 2014, a été admise au centre hospitalier de Saint-Brieuc où a été constatée une fracture pertrochantérienne du fémur droit. Une intervention chirurgicale a été effectuée le lendemain afin de permettre la réduction et une ostéosynthèse de la fracture. Les suites ont été marquées par un écoulement de la cicatrice et l'apparition d'un hématome devenant inflammatoire. Les examens pratiqués révèlent alors la présence de staphylocoques dorés et de streptocoques agalactiae ainsi qu'un démontage de l'ostéosynthèse. Du 4 au 20 juin 2014 l'intéressée est admise à l'hôpital local de Quintin en vue de sa rééducation avant d'être transférée à Saint-Brieuc le 20 juin suivant, eu égard aux complications infectieuses qu'elle présentait.

Le 24 juillet 2014, l'intéressée est de nouveau opérée au centre hospitalier universitaire (CHU) de Rennes afin de procéder à l'ablation du matériel et de mettre en place une entretoise provisoire. Devant l'amélioration de son état de santé, la patiente est transférée en centre de soins de suite à Ploufragan. Une nouvelle prothèse est ensuite posée le 16 octobre 2014 au CHU de Rennes. Le 25 octobre 2014, il est constaté un nouvel écoulement de la plaie opératoire et une antibiothérapie est mise en place afin de combattre l'infection par klebsiella pneumonia et staphyloccoque epidermitis, rendant impérative une nouvelle intervention le 8 novembre

2014 au CHU de Rennes. Mme A a ensuite été hospitalisée à compter du 19 novembre

2014 à Saint-Brieuc, puis en centre de rééducation au mois de janvier 2015. En 2016, diverses complications sont observées dont en octobre 2016 un rasch cutané faisant suspecter une surinfection de la prothèse de hanche et en décembre 2016, un érésypèle de la jambe droite et de la cicatrice de la prothèse ainsi qu'une collection péritrochantérienne ; les cultures pratiquées étant évocatrices d'un sepsis sur la tige fémorale de la prothèse. A l'issue de son hospitalisation, Mme A a été admise en EHPAD le 9 octobre 2016.

2. Estimant avoir été victime d'une infection nosocomiale et d'une défaillance dans sa prise en charge au centre hospitalier de Saint-Brieuc, Mme A a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) de Bretagne d'une demande d'indemnisation des préjudices qu'elle estime avoir subis. Après avoir diligenté une expertise confiée aux

Dr B et Ygout qui ont remis leur rapport le 23 mai 2017, la CRCI a émis un avis, le

27 septembre 2017, concluant au constat d'une part, d'une infection contractée au centre hospitalier de Saint-Brieuc en juin 2014 et d'une seconde infection contractée au CHU de Rennes en octobre 2014 et d'autre part, d'une prise en charge défectueuse de la première infection par le centre hospitalier de Saint-Brieuc.

3. Par un jugement n° 1900449 du 17 juin 2021, le tribunal administratif de Rennes a condamné le centre hospitalier de Saint-Brieuc à verser à Mme A la somme de

47 956,60 euros en réparation de ses préjudices. Le centre hospitalier relève appel de ce jugement.

Sur la responsabilité du centre hospitalier de Saint-Brieuc :

4. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. () ".

En ce qui concerne la survenue de l'infection consécutive à l'intervention chirurgicale du 17 mai 2014 :

5. Doit être regardée, au sens des dispositions mentionnées au point précédent, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge

6. En premier lieu, il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que les premiers signes évocateurs d'une infection sont apparus dès le 21 mai 2014 des suites de l'intervention chirurgicale de réduction de la fracture traumatique subie par Mme A et d'ostéosynthèse effectuée le 17 mai précédent. Ces signes s'étant aggravés les jours suivants, les prélèvements effectués le 14 juin 2014 ont révélé la présence de staphylocoques doré et de streptocoques agalactiae.

7. En deuxième lieu, s'il n'est pas contesté que la production d'exsudat participe au processus de cicatrisation, à supposer même d'une part, qu'une contamination par staphylocoque serait plus difficile à traiter en présence d'un hématome, d'autre part que les germes pathogènes présentent un caractère endogène ou que l'état antérieur de Mme A, compte tenu à la fois de son âge et des pathologies qu'elle présentait antérieurement qui exigeaient que lui soit administrés des anticoagulants et des corticoïdes la rende plus vulnérable aux infections, ces circonstances ne sont pas de nature à démontrer que l'infection dont a souffert l'intéressée était présente ou en incubation au début de sa prise en charge par le centre hospitalier de Saint-Brieuc ou qu'elle procédait d'une autre origine.

8. En troisième lieu, si le requérant soutient que la contamination infectieuse n'était pas connue à la date du 4 juin 2014 à laquelle Mme A a été transférée du centre hospitalier de Saint-Brieuc à l'hôpital local de Quintin, il résulte cependant de l'instruction que l'apparence inflammatoire de la cicatrice opératoire était décelée dès le 1er juin ; son caractère œdémateux et séro-sanglant a été constaté les 2 et 3 juin 2014 conduisant le 4 juin 2014 à la pose d'une mèche et permettant ainsi d'évoquer un diagnostic d'infection. Dans ces conditions, alors même que ces symptômes se sont aggravés lors du séjour de l'intéressée à Quintin, le centre hospitalier de Saint-Brieuc n'est pas fondé à invoquer son ignorance des symptômes infectieux présentés par la patiente.

9. En dernier lieu, il résulte également de l'instruction que Mme A présente, du fait de la pose d'une prothèse de hanche, un déficit fonctionnel permanent de 25% dont 8 à 15 % se rattachent à son état antérieur. Par suite, le déficit fonctionnel permanent affectant l'intéressée et en lien avec l'infection contractée au centre hospitalier de Saint-Brieuc qui peut être évalué entre 10 et 17 %, est inférieur au taux de 25 % fixé par les dispositions de l'article

L. 1142-1-1 du code de la santé publique.

10. Il s'ensuit que l'infection contractée par Mme A présente un caractère nosocomial dont les conséquences dommageables doivent être indemnisées par le centre hospitalier de Saint-Brieuc.

En ce qui concerne le retard de prise en charge de l'infection nosocomiale :

11. Il résulte de l'instruction qu'à compter des 1er et 4 juin 2014, la cicatrice chirurgicale a présenté un caractère inflammatoire et œdémateux, ce qui pouvait permettre de poser le diagnostic d'infection et conduire à envisager à brève échéance une nouvelle intervention chirurgicale. Dans ces conditions, le transfert, le 4 juin 2014, de Mme A dans un centre de rééducation et le simple nettoyage de la plaie effectué le 21 juin suivant au centre hospitalier de Saint-Brieuc qui, ainsi qu'il a été constaté par le rapport d'expertise puis la CCI, n'était pas conforme aux bonnes pratiques médicales qui auraient exigé, compte tenu de la constatation plus d'un mois après l'intervention initiale d'un déplacement du matériel et d'une infection, de procéder sans délai au retrait du matériel d'ostéosynthèse, ont fait obstacle à une surveillance attentive de l'intéressée dans un service d'orthopédie. Le retard ainsi observé dans la prise en charge de la patiente constitue une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Saint-Brieuc.

12. Il résulte de ce qui précède que l'établissement de santé est également tenu de réparer les conséquences dommageables du retard de prise en charge du déplacement de la prothèse.

Sur l'évaluation des préjudices :

En ce qui concerne la date de consolidation :

13. Si le centre hospitalier de Saint-Brieuc fait valoir que la première infection ayant affecté Mme A devait être regardée comme jugulée à compter du 16 octobre 2014, date à compter de laquelle les prélèvements biologiques étaient négatifs, de sorte que la consolidation de la patiente doit être constatée à cette date, il résulte cependant de l'instruction que l'infection initiale, qui a entrainé un déplacement du matériel d'ostéosynthèse, a impliqué une intervention chirurgicale supplémentaire le 16 octobre 2014 pour la pose d'une prothèse totale de la hanche droite.

14. Dans ce contexte, même si les symptômes de la seconde infection ne sont apparus que le 25 octobre 2014 et les germes de cette infection étaient différents de ceux observés lors de la première infection, et alors qu'il n'est ni établi, ni même d'ailleurs allégué, que la consolidation d'une intervention chirurgicale liée à la pose d'une prothèse de hanche puisse être acquise dans le bref délai de quelques jours suivant l'opération, il y a lieu en l'espèce, de considérer que dès lors que l'opération chirurgicale du 16 octobre 2014 a été rendue nécessaire par l'infection initiale, l'état de santé de Mme A ne peut être regardé comme consolidé qu'à la date du

16 octobre 2015 comme le suggéraient tant l'expertise du 23 mai 2017 que l'avis de la CCI du 27 septembre 2017.

En ce qui concerne les préjudices subis par Mme A :

S'agissant des préjudices patrimoniaux :

15. Lorsque le juge administratif indemnise dans le chef de la victime d'un dommage corporel la nécessité de recourir à l'aide d'une tierce personne, il détermine le montant de l'indemnité réparant ce préjudice en fonction des besoins de la victime et des dépenses nécessaires pour y pourvoir. Il doit à cette fin se fonder sur un taux horaire déterminé, au vu des pièces du dossier, par référence, soit au montant des salaires des personnes à employer augmentés des cotisations sociales dues par l'employeur, soit aux tarifs des organismes offrant de telles prestations, en permettant le recours à l'aide professionnelle d'une tierce personne d'un niveau de qualification adéquat et sans être lié par les débours effectifs dont la victime peut justifier. Il n'appartient notamment pas au juge, pour déterminer cette indemnisation, de tenir compte de la circonstance que l'aide a été ou pourrait être apportée par un membre de la famille ou un proche de la victime.

16. Mme A a eu besoin entre son retour à domicile le 28 janvier 2015 et la date de consolidation de son état de santé le 16 octobre 2015, puis jusqu'à son admission au sein d'un EHPAD, le 9 octobre 2016, de l'assistance d'une tierce personne à raison de 2 h par jour, à l'exception des périodes allant des 29 août au 2 septembre 2016 et des 22 et 23 septembre 2016 au cours desquelles elle a été hospitalisée au centre hospitalier de Saint-Brieuc.

17. Par ailleurs, compte tenu à la fois de l'âge de 86 ans de Mme A lors de son admission en EHPAD et des nombreuses pathologies dont elle était atteinte, il y a lieu en l'espèce, en l'absence de production devant la cour de pièces justificatives supplémentaires de nature à établir le lien direct et certain, entre le placement de Mme A dans un tel établissement et l'infection nosocomiale dont elle a été atteinte, d'écarter la demande d'indemnisation liée au besoin d'assistance par tierce personne présentée par l'intimée postérieurement à son admission en EHPAD lorsqu'elle séjourne dans cet établissement.

18. Toutefois, il ressort des facturations émises par l'EHPAD que Mme A a pu s'en absenter pour convenances personnelles et regagner son domicile les 9 avril, 15 et 23 mai, 5 et 20 juin 2017 ainsi qu'en juillet et août 2017, périodes au cours desquelles elle a eu besoin de l'assistance d'une tierce personne.

19. Dans ces conditions, compte tenu du salaire moyen de référence observé au cours de cette période pour une aide non spécialisée, augmenté des cotisations sociales dues par l'employeur et d'une année de 412 jours pour tenir compte des congés payés et des jours fériés (soit un coefficient de 1,128), en ayant évalué à 19 956,60 euros le besoin d'assistance par une tierce personne, le tribunal n'en n'a pas fait une excessive évaluation.

20. Il s'ensuit que le besoin d'assistance par tierce personne de Mme A doit être évalué à la somme totale de 19 956,60 euros.

S'agissant des préjudices extra-patrimoniaux :

21. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise, que des suites de la chute survenue le 16 mai 2014 ayant entraîné une fracture du fémur, Mme A a subi un déficit fonctionnel temporaire total jusqu'au 28 janvier 2015, date de son retour à domicile, dont il convient de déduire une période de déficit de 6 semaines qu'elle aurait supportée même en l'absence d'infection nosocomiale. Elle a ensuite, jusqu'au jour de sa consolidation, supporté un déficit fonctionnel temporaire de 10 % en lien avec l'infection et la faute commise. Dans ces conditions, en ayant évalué à 5 000 euros ce chef de préjudice de Mme A, les premiers juges en ont fait une juste appréciation.

22. Il résulte également de l'instruction, notamment du rapport d'expertise, que Mme A présente à raison de ses difficultés de déplacement un déficit fonctionnel permanent qui peut être évalué à 25 %. Toutefois, même en l'absence de complication infectieuse, les conséquences d'une fracture du fémur chez une personne âgée souffrant par ailleurs de plusieurs pathologies, auraient entrainé un déficit pouvant être estimé entre 8 et 15 %. Par suite, le déficit fonctionnel permanent supporté par la victime en lien avec cette infection et le retard de prise en charge peut être évalué à 17 %. En ayant évalué ce chef de préjudice à 15 000 euros, les premiers juges en ont fait une juste appréciation.

En ce qui concerne les débours de la CPAM :

23. Il ressort tant de l'attestation d'imputabilité établie par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Ille-et-Vilaine que du décompte définitif de ses débours du 8 août 2019, que la CPAM a exposé pour le compte de Mme A des débours d'un montant total de 57 586,70 euros entre le 1er juin 2014 et 5 février 2015. Ces documents distinguent, en les datant, les différents séjours hospitaliers de Mme A ainsi que le montant des frais médicaux et des frais de transport engagés pour son compte. Ils peuvent ainsi, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, être pris en considération.

24. Il résulte de l'instruction que les frais hospitaliers engagés jusqu'au 20 juin 2014 sont liés à la pathologie initiale de Mme A et ceux qui l'ont été postérieurement au 15 octobre 2014 le sont aux conséquences de la seconde infection. De même, les frais médicaux exposés du 10 septembre 2014 au 5 février 2015 à hauteur de 44,46 euros ainsi que les frais de transport du 4 juin au 23 octobre 2014 pour un montant de 1 697,13 euros se rattachent à des frais de santé exposés soit antérieurement à l'apparition de l'infection engageant la responsabilité du centre hospitalier de Saint-Brieuc, soit postérieurement à la seconde infection.

25. Dès lors, c'est par une exacte appréciation que les premiers juges ont pu fixer à

37 258,18 euros le montant des dépenses de santé découlant des hospitalisations de Mme A entre le 20 juin 2014 et le 15 octobre 2014. A cette somme, les premiers juges ont pu ajouter celle de 1 098 euros en application de l'article R. 376-1 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 4 décembre 2020 alors applicable.

26. Il résulte de tout ce qui précède que le centre hospitalier de Saint-Brieuc n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Rennes l'a condamné à verser d'une part, les sommes mentionnées ci-dessus de 19 956,60 euros, de 5 000 euros et de 15 000 euros en réparation respectivement du besoin d'assistance par tierce personne de Mme A, de son déficit fonctionnel temporaire et de son déficit fonctionnel permanent et d'autre part, les sommes de 37 258,18 euros en remboursement des débours exposés par la CPAM et de

1 098 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Sur les frais liés au litige :

27. Dans les circonstances particulières de l'espèce, il y a lieu, en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, de mettre à la charge du centre hospitalier de Saint-Brieuc et de la société Axa France Iard, la somme de 1 500 euros qui sera versée à Mme A ainsi que la même somme qui sera versée à la CPAM des Côtes d'Armor au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens.

DECIDE :

Article 1er : La requête du centre hospitalier de Saint-Brieuc est rejetée.

Article 2 : Le centre hospitalier de Saint-Brieuc versera à Mme A et à la CPAM des Côtes d'Armor la somme de 1 500 euros chacune en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Saint-Brieuc, à la SA AXA France Vie, à Mme C A, à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine et à la caisse primaire d'assurances maladie des Côtes d'Armor.

Délibéré après l'audience du 15 septembre 2022, à laquelle siégeaient :

- M. Salvi président,

- Mme Brisson, présidente-assesseure,

- Mme Lellouch, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 30 septembre 2022.

La rapporteure,

C. B

Le président,

D. SALVI

La greffière,

A. MARTIN

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne, et à tous commissaire de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.