COUR ADMINISTRATIVE D'APPEL DE LYON — Décision N° CAA69-22LY00934

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a demandé au tribunal administratif de Lyon de condamner les Hospices civils de Lyon (HCL) et la Société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) à lui verser la somme de 57 703,90 euros correspondant aux indemnités transactionnelles versées aux ayants droit de M. B E à la suite de sa prise en charge au centre hospitalier Lyon-Sud.

A un jugement n° 1507454 du 26 décembre 2017, le tribunal administratif de Lyon a fait droit à sa demande.

A un arrêt n° 18LY00836 du 28 novembre 2019, la cour administrative d'appel de Lyon a rejeté l'appel formé A les HCL et la SHAM contre ce jugement.

A une décision n° 438048 du 30 mars 2022, le Conseil d'Etat a annulé cet arrêt et renvoyé l'affaire à la cour administrative d'appel de Lyon.

Procédure devant la cour :

A des mémoires enregistrés le 26 février 2018, le 23 mai 2018, le 13 juin 2019, le 20 mai 2022 et le 26 août 2022, les HCL et leur assureur, la SHAM, représentés A Me Le Prado, ont demandé à la cour d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Lyon, de rejeter la demande présentée A l'ONIAM et la mise à la charge de l'ONIAM, d'une somme de 2 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative..

Ils soutiennent que :

- le jugement est insuffisamment motivé ;

- l'état de M. E ne nécessitait pas une surveillance médicale ; il ne relevait ni d'une hospitalisation dans un service psychiatrique fermé sans consentement, prévue à l'article L. 3211-2 du code de la santé publique, ni d'une hospitalisation dans un service de psychiatrie ouvert, mais d'un placement en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

- aucune faute ne peut être reprochée aux Hospices civils de Lyon dans la prise en charge de M. E qui n'était pas atteint de troubles nécessitant une hospitalisation, mais seulement d'une désorientation spatiale avec syndrome confusionnel se traduisant A une importante perte d'autonomie rendant difficile son retour à domicile sans accompagnement ;

- c'est à tort que le tribunal a retenu la responsabilité des Hospices civils de Lyon alors d'une part, que l'hospitalisation de M. E au service de type psychiatrique ne s'imposait pas dès lors que le patient ne présentait pas une pathologie psychiatrique caractérisée mais un déclin cognitif lié à l'âge, et, d'autre part, que l'hôpital avait, A ailleurs, effectué les démarches nécessaires pour une admission dans un EHPAD, la famille refusant le retour à son domicile du patient, qui aurait dû sortir le 25 décembre 2009 ;

- c'est à tort que les premiers juges ont considéré comme constitutifs d'une faute, d'une part, le caractère insuffisant des démarches entreprises A l'hôpital pour chercher une structure adaptée au patient, et d'autre part, le fait de ne pas avoir pris les mesures nécessaires à l'état de santé de M. E en attendant qu'il puisse être accueilli dans un établissement adapté à son état ;

- compte tenu de la saturation des capacités des EHPAD, les démarches entreprises pour le compte de M. E, le 29 décembre 2009, n'ont pu aboutir dans un bref délai, avant la défenestration du 31 décembre 2009 à 21 heures ;

- aux termes du I de l'article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, l'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours et ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement ;

- subsidiairement, à supposer fautive l'absence de tentative d'hospitalisation de M. E en service de psychiatrie ouvert, aucune perte de chance pour le patient d'échapper à sa défénestration qui s'est réalisée ne peut être retenue ; de même aucune perte de chance ne peut être retenue, dès lors qu'il n'est pas établi qu'une demande d'hospitalisation en service de psychiatrie aurait permis une admission avant le 31 décembre 2009 ;

- à titre subsidiaire, le juge administratif n'est pas lié A la détermination et l'évaluation du préjudice auxquelles l'ONIAM a procédé ; les sommes versées A l'ONIAM ne constituent qu'un plafond et compte tenu de la situation du patient, les indemnités ne pourront qu'être moindres ;

- la somme de 120 euros n'étant pas justifiée de manière probante, c'est à bon droit que le tribunal a rejeté la demande y afférente ;

- à titre très subsidiaire, compte tenu des faits de l'espèce, les HCL ne sauraient être condamnés au paiement de la pénalité prévue au 5ème alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, a fortiori au taux de 15 %, en l'absence de mauvaise foi de l'assureur ;

- compte tenu du doute existant sur le principe et l'étendue de la responsabilité des HCL, le refus de la SHAM de faire une offre aux consorts E ne constitue nullement une attitude dilatoire mais relève du seul exercice de ses droits ; la réformation du jugement à cet égard s'agissant de la pénalité de 15 % s'impose.

A des mémoires enregistrés le 9 mai 2019 et le 26 juin 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) représenté A Me Welsch, avocat, conclut :

1°) au rejet de la requête ;

2°) A la voie de l'appel incident, à la réformation du jugement du tribunal administratif de Lyon du 26 décembre 2017 en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à sa demande, à la condamnation solidaire des HCL et de leur assureur, la SHAM, à lui verser la somme de 57 703,90 euros, la somme de 700 euros au titre des frais d'expertise et la somme de 8 655,58 euros en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, ces sommes portant intérêts au taux légal à compter du 15 juillet 2015 ;

3°) à la mise à la charge solidaire des HCL et de leur assureur, la SHAM, d'une somme de 2 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- le litige porte non sur l'absence de transfert du patient en milieu psychiatrique mais sur l'absence de mesure particulière de précaution dans l'attente d'un transfert en établissement spécialisé ;

- si un service ouvert tel que le service de soins de suite et de réadaptation de gériatrie où le patient était pris en charge dans les meilleures conditions possibles n'était pas adapté aux troubles dont il souffrait, le personnel de ce service ne pouvait ignorer que le maintien, même provisoire, de ce patient dans un tel lieu générait un risque important de fugue, de chute accidentelle, voire de suicide, mais aussi de danger pour les autres patients hospitalisés dans le service ;

- la faute dans l'organisation et le fonctionnement du service résultant d'un défaut de surveillance adaptée à l'état de ce patient est révélée A le seul fait que l'accident ait pu se produire alors que le comportement de la victime dans les jours précédant l'accident présentait des signes inquiétants et qu'il n'a pas été empêché de continuer de circuler dans les couloirs du service ;

- la responsabilité pour faute des HCL ne saurait être pondérée A l'application d'une simple perte de chance dans la mesure où il ne peut être affirmé de manière certaine qu'une prise en charge adéquate n'aurait pas permis d'éviter le dommage ;

- nonobstant le grand âge de la victime, les troubles du patient n'étaient pas de nature, en l'absence de faute, à conduire à son décès ;

- la cour estimera bien fondé le recours subrogatoire de l'Office ; les indemnisations accordées A l'Office tiennent compte de l'ensemble des paramètres propres à chaque poste de préjudice ; il n'y a pas lieu, comme l'ont fait les premiers juges, de procéder à la réfaction de la somme de 120 euros sur les frais d'obsèques correspondant à un christ noir en granit dont il est établi que le fils de la victime a attesté l'avoir réglée ; le jugement sera réformé dans cette mesure et pour l'ensemble de ces motifs.

La requête et les mémoires produits en appel ont été notifiés à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et à la Mutualité sociale agricole Ain-Rhône.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme F,

- les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique,

- et les observations de Me Demailly substituant Me Le Prado, représentant les HCL et la SHAM.

Considérant ce qui suit :

1. Il résulte de l'instruction que M. B E, alors âgé de 90 ans, a été admis le 25 novembre 2009 au service des urgences du centre hospitalier de Lyon Sud, dépendant des Hospices civils de Lyon, sur un diagnostic de désorientation spatiale avec syndrome confusionnel se traduisant A des chutes répétées à son domicile et une dégradation importante de son autonomie. L'examen neurologique effectué à son entrée à l'hôpital était normal, à l'exception de troubles mnésiques épisodiques. Le scanner cérébral réalisé le 26 novembre 2009 s'est également révélé normal, aucun syndrome méningé n'ayant été décelé. Il présentait également une incontinence urinaire nécessitant la mise en place d'une sonde. Le 8 décembre 2009, il a été transféré dans l'unité de soins de suite et de réadaptation du service de gériatrie de l'hôpital. Il a été maintenu au fauteuil avec contention pour éviter les chutes en arrière jusqu'au 15 décembre 2009, date à laquelle il a pu reprendre la marche avec l'aide d'un déambulateur. Le 29 décembre 2009, le centre hospitalier Lyon-Sud a déposé quatre dossiers d'admission en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Dans la nuit du 31 décembre 2009, après avoir été vu A l'infirmière à 20h45, il a quitté sa chambre et a été retrouvé, à 21h05, gisant au rez-de-chaussée en dessous d'un balcon donnant sur une chambre alors inoccupée. Il est décédé la nuit même à 23h30. Le 16 avril 2010, les ayants droit de M. E ont saisi dans le cadre de la procédure de règlement amiable, la Commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) Rhône-Alpes, qui a ordonné une expertise médicale, confiée au docteur D C. L'expert a remis son rapport le 10 juin 2010, au terme duquel il n'a retenu aucun manquement dans la prise en charge médicale et la surveillance du patient. L'expert a, toutefois, mis en cause l'inadaptation des locaux d'hospitalisation à un patient désorienté et manifestement fugueur. L'expert a estimé que le patient aurait dû être hospitalisé dans un service fermé avec issues sécurisées, soit un service de type psychiatrique, soit un EHPAD adapté aux personnes désorientées, avec codes d'entrée et de sortie au niveau des portes. Le 14 décembre 2010, la CRCI a rendu un avis au terme duquel, tout en précisant être " consciente des difficultés de la prise en charge de tels patients qui est faite d'équilibres délicats et subtils, sur la toile de fond de moyens matériels et financiers qui ont leurs limites, et de contraintes d'organisation générale qui pèsent sur la marge d'action des responsables ", elle a considéré que la responsabilité du service public hospitalier était engagée pour faute dans l'organisation et le fonctionnement du service. Elle a invité la Société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), assureur des Hospices civils de Lyon (HCL), à faire des propositions d'indemnisation des ayants droit de la victime. A la suite du refus de la SHAM, qui contestait la responsabilité de l'hôpital pour faute retenue A la commission dans son avis, les ayants droit de la victime ont demandé à l'ONIAM de se substituer à l'assureur des HCL. Au terme de protocoles transactionnels conclus en 2011, l'ONIAM a accordé aux consorts E une indemnisation d'un montant total de 57 703,90 euros.

2. Dans ces circonstances, l'ONIAM a sollicité du tribunal administratif de Lyon la condamnation des HCL et de la SHAM à lui verser la somme de 57 703,90 euros portant intérêts au taux légal ainsi que les 700 euros de frais d'expertise et une somme de 8 665,58 euros au titre de l'indemnité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. A un jugement du 26 décembre 2017, le tribunal a fait droit à cette demande et a condamné les HCL et la SHAM à verser solidairement à l'ONIAM une somme totale de 66 921,49 euros. A un arrêt du 28 novembre 2019, la cour administrative d'appel de Lyon a rejeté la requête des HCL et de la SHAM tendant à l'annulation de ce jugement. A une décision du 30 mars 2022, le Conseil d'Etat a, sur le pourvoi des HCL et de la SHAM, annulé cet arrêt et renvoyé l'affaire à la cour.

Sur la régularité du jugement :

3. Le moyen tiré de l'insuffisance de motivation du jugement attaqué n'étant assorti d'aucune précision de nature à permettre au juge administratif d'en apprécier le bien-fondé, doit, A suite, être écarté.

Sur le bien-fondé du jugement :

En ce qui concerne la responsabilité des HCL :

4. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. () ". Un établissement hospitalier commet une faute s'il ne fait pas appel à une structure adaptée pour garantir la sécurité des patients.

5. Pour apprécier l'existence d'une faute dans l'organisation du service public hospitalier au titre du défaut de surveillance d'un patient, le juge doit notamment tenir compte de l'état du patient, du risque que cet état lui fait courir, du caractère prévisible de ce risque mais aussi des pouvoirs dont disposait le service, surtout dans le cadre du régime d'hospitalisation libre dont relevait M. E, ce qui lui permettait de disposer des droits liés à l'existence des libertés individuelles reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause que l'existence de troubles mentaux et psychiatriques, ainsi que des mesures que devait prendre le service, compte tenu de ses caractéristiques et des moyens dont il disposait.

6. Aux termes du I de l'article L. 3222-5-1 du code de la santé publique : " () l'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours et ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement ".

7. Les premiers juges ont estimé que la responsabilité des HCL était engagée dans la survenue du décès de M. E à raison des fautes commises A le centre hospitalier Lyon-Sud dans le fonctionnement et l'organisation du service, en se fondant sur le rapport d'expertise et l'avis rendu A la CRCI concluant au caractère inadapté des locaux d'hospitalisation à l'état de ce patient " désorienté et manifestement fugueur " qui aurait dû être hospitalisé dans un service fermé avec issues sécurisées, soit un service de type psychiatrique, soit " une EPHAD adaptée aux personnes désorientées, avec codes d'entrée et de sortie au niveau des portes ". En réponse à l'argument des HCL qui rappelaient, en défense, que le patient était en attente de placement dans une structure adaptée, le tribunal a jugé insuffisantes les démarches entreprises A l'hôpital au regard de son état de santé et il a retenu l'existence d'une faute commise A le service en ne prenant pas les mesures nécessaires à l'état de santé de M. E en attendant que celui-ci puisse être accueilli dans une structure de prise en charge adaptée. Il a écarté l'hypothèse d'une perte de chance à raison du " grand âge " de la victime et de sa " faible espérance de vie " invoqués en défense A les HCL et la SHAM, en jugeant d'une part, qu'en l'absence de faute, les troubles de M. E n'étaient pas de nature à conduire à son décès, et, d'autre part, que l'âge et l'espérance de vie d'une victime n'entraient en ligne de compte que pour la détermination de l'indemnisation due en réparation de certains préjudices.

8. Il résulte, toutefois, de l'instruction et notamment du rapport d'expertise, et n'est d'ailleurs pas contesté que, lors de son transfert le 8 décembre 2009 vers l'unité de soins de suite et de réadaptation du service de gériatrie, M. E qui ne présentait aucun signe de démence et ne nécessitait aucune surveillance médicale, ne relevait ni d'un placement en service de psychiatrie fermé dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement obéissant aux règles strictes prévues à l'article L. 3212-1 du code de la santé publique, ni d'une hospitalisation en service de psychiatrie ouvert prévue à l'article L. 3211-2 du même code, où l'occurrence de la défenestration, ainsi que le soutiennent les requérants, ne pouvait être exclue. Les requérants font valoir que son transfert dans cette unité avait été motivé A la circonstance que ses enfants avaient déclaré, en décembre lors d'échanges avec l'équipe soignante, ne pas être en mesure de l'assister et étaient défavorables à un retour à domicile, rendu difficile sans accompagnement compte tenu de son état caractérisé A l'association d'un déficit cognitif, de désorientation temporo-spatiale avec syndrome confusionnel à l'origine de chutes répétées, et d'une incontinence urinaire à l'origine d'une importante perte d'autonomie, son épouse, elle-même, âgée et handicapée ne pouvant l'assister. Il est constant que, dans ces circonstances, ce patient nécessitait une admission dans un EHPAD adapté " avec codes d'entrée et de sortie au niveau des portes ". Toutefois, les démarches engagées A les services des HCL, en accord avec ses enfants, A le dépôt de quatre dossiers d'admission le 29 décembre 2009 pour assurer sa prise en charge et celle de son épouse dans ce type de structures n'ont pas abouti à bref délai, compte tenu de la saturation des capacités des EHPAD. Les requérants rappellent que le transfert de M. E, le 8 décembre 2009, dans l'unité de soins de suite et de réadaptation du service de gériatrie de l'hôpital, avait été accordé à titre exceptionnel, ce patient ne relevant manifestement pas d'une hospitalisation pour raison médicale. L'ONIAM ne conteste pas que le service ouvert de soins de suite et de réadaptation n'était pas adapté à son état. Il soutient néanmoins que le maintien de ce patient, même provisoire, dans un tel lieu générait un risque de déambulation et de chute accidentelle et qu'en l'absence de mesure particulière de précaution dans l'attente de son transfert vers un établissement adapté, la seule circonstance que l'accident se soit produit suffit à faire présumer l'existence d'une faute. Il soutient que le fonctionnement normal d'un service, au regard des garanties de sécurité que l'usager est en droit d'attendre du service public hospitalier, suppose qu'un patient admis à l'hôpital puisse bénéficier de précautions particulières, qu'il soit ou non accueilli dans un service psychiatrique, dès lors que son comportement permet au personnel qui le prend en charge d'en augurer les conséquences. Or, en l'espèce, il résulte de l'instruction que M. E faisait l'objet d'une surveillance particulière dans ce service qui n'était pourtant pas spécialisé dans la surveillance de ce type de patients âgés en perte d'autonomie, que peu avant le constat de sa chute dont au demeurant les circonstances exactes ne sont pas connues, il avait été reconduit dans sa chambre vers 20h45 et que l'infirmière de nuit était retournée le voir à 21h05 et avait constaté son absence. Le patient, désorienté mais qui n'était pas suicidaire, n'a ainsi été laissé sans surveillance que pendant 20 minutes. L'expert a conclu que sa prise en charge A le service était conforme aux règles de l'art, en précisant que tant les contentions physiques, en particulier la pose de sangles, que la prescription de psychotropes sédatifs pouvaient avoir des effets paradoxaux d'agitation, et avaient été, comme il est souhaitable, limités au strict minimum. En l'absence de circonstances particulières imposant l'adoption de mesures coercitives de surveillance et compte tenu de la surveillance particulière dont il était l'objet, assurée A le personnel qui est d'ailleurs intervenu très rapidement, la décision de ne pas confiner l'intéressé dans sa chambre dans le respect du régime d'hospitalisation libre dont il relevait et du protocole propre à l'unité de soins le prenant en charge, ne peut être regardée comme fautive. Dans ces conditions, aucun manquement fautif dans la surveillance et la prise en charge de M. E ne peut être reproché à l'établissement public hospitalier. A suite, les Hospices civils de Lyon et la SHAM sont fondés à soutenir que c'est à tort que, A le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lyon a retenu l'existence d'une faute du service dans la prise en charge de M. E engageant sa responsabilité.

9. Il appartient à la cour, saisie du litige A l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens soulevés A l'ONIAM devant le tribunal administratif de Lyon et en appel.

10. Il est constant que l'Office s'est, sur le fondement des dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique alors applicables, substitué à l'assureur des HCL en versant aux ayants droit de la victime, à titre d'indemnités, des sommes dans le cadre de protocoles transactionnels conclus en 2011 pour un montant total de 57 703,90 euros. Toutefois, compte tenu des motifs qui précèdent, A lesquels la cour juge que la responsabilité des HCL dans le décès du patient n'est pas engagée, l'Office ne peut, en application de ces mêmes dispositions, être subrogé à concurrence des sommes versées dans les droits des ayants droit de M. E contre les Hospices civils de Lyon ou leur assureur. A suite, le recours subrogatoire de l'Office ne peut qu'être rejeté.

11. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions de l'ONIAM tendant au rejet de la requête et, A la voie de l'appel incident, à la réformation du jugement en tant qu'il n'a que partiellement fait droit à sa demande, y compris les conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, doivent être rejetées.

D E C I D E :

Article 1er : Le jugement n° 1507454 du tribunal administratif de Lyon du 26 décembre 2017 est annulé.

Article 2 : La demande et les conclusions présentées en appel A l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales sont rejetées.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié aux Hospices civils de Lyon, à la Société hospitalière d'assurances mutuelles, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et à la Mutualité sociale agricole. Copie en sera adressée au ministre de la santé et de la prévention.

Délibéré après l'audience du 8 septembre 2022, à laquelle siégeaient :

M. Pourny, président de chambre,

M. Stillmunkes, président-assesseur,

Mme Conesa-Terrade, première conseillère.

Rendu public A mise à disposition au greffe le 29 septembre 2022.

La rapporteure,

E. FLe président,

F. Pourny

La greffière,

F. Abdillah

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition,

La greffière,