Cour administrative d'appel de Paris — Décision N° CAA75-21PA03981

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Mme F B a demandé au tribunal administratif de Paris, à titre principal, de condamner l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) à lui verser la somme de 500 000 euros en réparation de ses préjudices propres et de ceux subis par feu son époux,

M. E B, lors de la prise en charge de ce dernier à l'hôpital Bichat entre le

19 décembre 2012 et son décès intervenu le 1er janvier 2013 et, à titre subsidiaire, de condamner l'Office national des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser la même somme de 500 000 euros.

Par un jugement n°1707102 du 10 juillet 2021, le tribunal administratif de Paris a rejeté sa demande.

Procédure devant la Cour :

Par une requête enregistrée le 15 juillet 2021 et un mémoire en réplique enregistré le 15 juin 2022, Mme B représentée par Me Loiré, demande à la Cour :

1°) avant dire droit, d'ordonner une nouvelle expertise et d'en mettre les frais à la charge de l'Etat ;

2°) d'annuler le jugement du 10 juillet 2021 du tribunal administratif de Paris ;

3°) de condamner l'AP-HP à lui verser la somme de 500 000 euros en réparation des préjudices qu'elle a subis du fait du décès de son époux ;

4°) à titre subsidiaire, de condamner l'ONIAM à lui verser la somme de 500 000 euros en réparation des préjudices qu'elle a subis du fait du décès de son époux ;

5°) de condamner l'Etat à verser à son conseil la somme de 2 000 euros au titre de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991, celui-ci s'engageant à renoncer à percevoir la somme correspondant à la part contributive de l'Etat au titre de l'aide juridictionnelle.

Elle soutient que :

- l'expertise diligentée par le tribunal est entachée de négligences et n'a fait l'objet d'aucune relecture comme en témoignent les nombreuses fautes d'orthographe et de syntaxe ainsi que d'insuffisances puisqu'il ne permet pas de savoir si l'intervention chirurgicale aurait dû être réalisée plus tôt et si le fait de la décider fin décembre 2012 était une erreur ou une prise de risque disproportionnée au regard de l'espérance de vie du patient ; rien dans le rapport ne permet d'établir les chances de survie de ce dernier et son espérance de vie en renonçant ou acceptant l'intervention chirurgicale ; enfin, le rapport ne comporte aucune information sur le point de savoir qui a pris la décision de ne pas intensifier la réanimation et dans quelles conditions ; il y a lieu en conséquence pour la Cour d'ordonner une nouvelle expertise ;

- la responsabilité de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) est engagée en raison de l'organisation et du fonctionnement du service qui a pris en charge son époux ; le service n'a pas correctement évalué la nécessité de l'opérer plus tôt, alors qu'il était suivi dans de très nombreux hôpitaux dépendants de l'AP-HP depuis plusieurs années ;

- le suivi post-opératoire de M. B a été défaillant, un germe aspergillus ayant été découvert le 30 décembre 2012 et son état ayant empiré avant son décès le 1er janvier 2013 ;

- l'AP-HP a méconnu les dispositions de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique en ne respectant pas son obligation d'information du patient et aurait dû faire appel à un interprète en langues des signes pour informer son époux sur les risques de l'opération ; son décès en l'absence d'opération ne signifie pas que ce décès serait intervenu à court terme ; ce défaut d'information a privé son époux de la possibilité de se soustraire à l'opération dont les chances de succès étaient très faibles ;

- l'AP-HP a méconnu les dispositions de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique en ne recueillant pas le consentement éclairé de M. B ; c'est à tort que le tribunal a considéré que ce consentement ressortait du compte-rendu d'hospitalisation du

23 novembre 2012 alors qu'il n'est pas signé par le patient et que ce consentement aurait nécessité l'assistance d'un interprète en langue des signes ; aucune urgence n'imposait de passer outre cette obligation dès lors que l'indication opératoire a été posée en novembre 2012 et que M. B s'est rendu à l'hôpital le 17 décembre 2012 pour une opération qui a eu lieu le 20 décembre 2012 ;

- l'AP-HP a méconnu les dispositions de l'article L. 1142-4 du code de la santé publique en ne respectant pas son obligation d'information de Mme B sur les causes du décès de son époux ; cette faute a été à l'origine d'un préjudice d'angoisse insoutenable ;

- M. et Mme B ont subi un préjudice d'impréparation du fait de l'absence d'information préalable à l'opération et de consentement éclairé sur cette opération ;

- à titre subsidiaire, dès lors que le germe aspergillus a été découvert sur le thorax de M. B et que ce germe n'était ni présent ni en incubation au début de sa prise en charge, la responsabilité de l'ONIAM est engagée dans la survenue de cette infection nosocomiale ;

- les préjudices certains, directs et personnels de Mme B du fait du décès de son époux, à la fois patrimoniaux (perte de revenus, frais d'enterrement, de cérémonie) et extrapatrimoniaux (affection, sexuel) s'élèvent à 500 000 euros.

Par un mémoire en défense enregistré le 7 avril 2022, l'AP-HP, représentée par Me Tsouderos, conclut au rejet de la requête de Mme B et des conclusions qui seraient formées par la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis, et, à titre subsidiaire, à ce que la Cour ramène le montant des demandes à de plus justes proportions.

Elle soutient que les moyens de la requête ne sont pas fondés.

Par un mémoire en défense enregistré le 8 avril 2022, l'ONIAM représenté par Me Saumon, conclut au rejet de la requête et à la condamnation de la partie succombante aux dépens.

Il soutient que les moyens de la requête ne sont pas fondés.

La procédure a été communiquée à la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis qui n'a pas produit de mémoire.

Mme C A a été désignée rapporteure publique par une décision du

2 décembre 2022 de la présidente de la Cour en application de l'article R. 222-24 du code de justice administrative.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991,

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme D,

- les conclusions de Mme Marion, rapporteure publique,

- et les observations de Me Stass, représentant Mme B.

Considérant ce qui suit :

1. M. E B, né le 21 mars 1984, souffrait notamment d'une pathologie mitochondriale avec surdité et mutité congénitales associé à une valvulopathie mitro-aortique. Il a développé une insuffisance cardiaque valvulaire pour laquelle il a subi, le 20 décembre 2012, une intervention à l'hôpital Bichat consistant en un double remplacement valvulaire aortique et mitral associé à une plastie tricuspide et à un agrandissement de l'anneau aortique. Il est décédé dans le service de réanimation de cet hôpital le 1er janvier 2013. Mme F B, son épouse, a présenté le 22 février 2016 une demande indemnitaire à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) dont dépend l'hôpital Bichat, qui a été rejetée par décision en date du 6 juillet 2016. Elle a demandé au tribunal administratif de Paris de condamner, à titre principal, l'AP-HP à lui verser la somme de 500 000 euros en réparation de ses préjudices propres et de ceux subis par son époux décédé, ou, à titre subsidiaire, de mettre à la charge de l'ONIAM la même somme en réparation desdits préjudices. Par un jugement avant dire droit en date du 2 février 2018, le tribunal a ordonné une expertise médicale. Le rapport d'expertise a été déposé au greffe du tribunal le 4 juin 2019. Mme B relève appel du jugement du 10 juillet 2021 par lequel le tribunal a rejeté sa requête.

Sur la demande de Mme B tendant à ce que soit ordonnée avant dire droit une nouvelle expertise :

2. Il ressort de la lecture du rapport cité au point 1, qu'ainsi que le fait valoir Mme B, qu'il comporte des fautes dans la graphie du nom du patient ainsi que certaines négligences de relecture regrettables, mais qui se trouvent dans le rappel des missions de l'expert telles qu'elles résultent du jugement avant dire droit et que l'expertise demeure intelligible et répond aux questions posées par ce jugement, de façon à permettre à la Cour de trancher le litige. Par suite, une nouvelle expertise serait dépourvue de caractère utile et la demande de Mme B doit être rejetée.

Sur les conclusions principales tendant à l'engagement de la responsabilité de l'AP-HP :

Sur le défaut d'information :

3. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. ".

4. Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

5. Mme B soutient, en premier lieu, que l'AP-HP a méconnu les dispositions de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique en ne respectant pas son obligation d'information et qu'elle aurait dû faire appel à un interprète en langue des signes pour informer son époux sur les risques de l'opération envisagée. Toutefois, ni les dispositions précitées de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, ni aucune autre disposition n'obligeait l'AP-HP à mettre à disposition de M. B un interprète en langue des signes et il n'est pas allégué qu'aucun membre de son entourage ou tout autre personne de confiance pouvant l'accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions, conformément aux dispositions de l'article L. 1111-6 du même code, n'a pu l'accompagner lors de ses entretiens avec l'équipe médicale afin de lui traduire les informations qui lui ont été délivrées. En tout état de cause, à supposer que l'ensemble de ces informations ne lui ait pas été délivré ou qu'il n'ait pas été en mesure de les comprendre, il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise que la réalisation de l'intervention était impérieusement requise à court terme, l'expert ayant indiqué que

M. B " ne pouvait se soustraire plus longtemps ", sauf à craindre " une évolution inéluctablement dramatique ". Il résulte également de l'instruction que ni l'expert, ni l'appelante ne mettent en avant d'alternative thérapeutique ou aucun autre élément de nature à révéler que M. B aurait fait le choix de renoncer à l'intervention s'il avait été informé de la nature et de l'importance du risque de décès, de sorte que, comme l'a estimé le tribunal, une éventuelle faute de l'AP-HP dans son devoir d'information n'a pas entraîné, dans les circonstances de l'espèce, de perte de chance pour M. B de se soustraire au risque de décès qui s'est réalisé.

6. Aux termes de l'article L. 1142-4 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige : " Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. ".

7. Mme B soutient, en second lieu, que l'AP-HP a également méconnu son obligation d'information à son égard, en violation des dispositions de l'article L. 1142-4 du code de la santé publique, en ne lui donnant pas les causes du décès de son époux. En l'absence de tout commencement de preuve d'information de Mme B par l'AP-HP dans les 15 jours qui ont suivi le décès de son époux, il y a lieu de lui octroyer en réparation de ses souffrances morales, une somme de 500 euros.

Sur le défaut de consentement :

8. Aux termes de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige : " Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. () ".

9. Mme B soutient que l'AP-HP a méconnu les dispositions de l'article

L. 111-4 du code de la santé publique en ne recueillant pas le consentement éclairé de son époux et que c'est à tort que le tribunal a considéré que ce consentement ressortait du compte-rendu d'hospitalisation du 23 novembre 2012 alors qu'il n'est pas signé par le patient et que ce consentement aurait nécessité l'assistance d'un interprète en langue des signes. Elle fait valoir qu'aucune urgence n'imposait de passer outre cette obligation dès lors que l'indication opératoire a été posée en novembre 2012 et que M. B s'est rendu à l'hôpital le

17 décembre 2012 pour une opération qui a eu lieu le 20 décembre 2012. Il résulte toutefois de l'instruction, notamment d'un rapport de comportement en date du 29 novembre 2011 de l'ESAT (établissement et service d'aide par le travail) qui l'accueillait depuis de nombreuses années, que M. B savait exprimer clairement ses besoins, pouvait communiquer par le biais de la langue des signes mais également de l'écriture dès lors qu'il envoyait de nombreux SMS. Il en résulte que le patient aurait été capable, s'il l'avait souhaité, de manifester, lui-même ou par l'intermédiaire de son entourage, son refus de l'intervention chirurgicale proposée le 15 octobre 2012 par l'équipe médicale, et qu'il a disposé du délai nécessaire pour exprimer ce refus entre le 15 octobre 2012 et le 19 décembre 2012, date initiale de l'intervention, puis jusqu'au lendemain où elle a été reportée. Enfin, il n'est pas contesté que M. B s'est rendu volontairement à l'hôpital Bichat le 19 décembre 2012 pour y subir cette opération. Dans ces conditions M. B doit être regardé comme ayant consenti aux soins qui lui ont été prodigués le 20 décembre 2012.

Sur la faute médicale :

10. Mme B soutient en premier lieu que le service n'a pas correctement évalué la nécessité d'opérer plus tôt son époux, alors qu'il était suivi depuis plusieurs années dans de très nombreux hôpitaux dépendants de l'AP-HP. Toutefois, il résulte du compte-rendu de la consultation de l'intéressé réalisée le 11 février 2011 par le pôle Imagerie Physiologie de l'hôpital Robert Debré qu'à cette date, l'état de santé de M. B demeurait bon, qu'il ne présentait en particulier aucun signe d'insuffisance cardiaque et que sa valvulopathie mitro-aortique était stable et sans évolution récente. En outre, il ne résulte pas de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise, que le dommage qui s'est réalisé soit la conséquence d'un trop long délai entre l'indication de l'opération chirurgicale à réaliser et l'intervention elle-même.

11. Mme B soutient en second lieu que le suivi post-opératoire de M. B a été défaillant, un germe aspergillus ayant été découvert le 30 décembre 2012 et son état ayant empiré par la suite, jusqu'à son décès le 1er janvier 2013. Toutefois, il résulte de l'instruction que l'expert, qui n'a retenu aucune faute médicale dans la prise en charge de M. B, a estimé que " le décès est lié à l'évolution naturelle de l'état antérieur avec persistance d'une défaillance hémodynamique sévère après une intervention cardiaque extrêmement lourde, complexe et longue. Le mécanisme ultime du décès et la survenue d'une ischémie mésentérique étendue avec nécrose digestive. Il s'agit là de complications liées à la chirurgie et les composantes infectieuses qui ont pu être documentées, plutôt à titre de colonisation, sont traitées compte tenu du niveau de risque et de l'état de gravité du patient, mais ne sont pas en relation de causalité avec la survenue du décès ". Il a également indiqué que la prise en charge chirurgicale de l'intervention avait été conforme aux règles de l'art, que la décision de ne pas intensifier la réanimation mise en place était justifiée par une situation médicale " au-delà de toute ressource thérapeutique " et que les complications postopératoires immédiates en réanimation étaient " la conséquence d'un accident médical non fautif. ".

12. Il résulte de ce qui précède qu'aucune faute médicale ne peut être reprochée à l'AP-HP dans la prise en charge de M. B et que Mme B est seulement fondée à demander l'indemnisation du préjudice moral résultant du manquement de l'AP-HP à son devoir d'information à son égard.

Sur les conclusions subsidiaires tendant à la prise en charge des préjudices par l'ONIAM :

13. Mme B soutient, à titre subsidiaire, que dès lors que le germe aspergillus a été découvert sur le thorax de M. B et que ce germe n'était ni présent ni en incubation au début de la prise en charge de son époux, l'infection est survenue au cours de cette prise en charge et que l'ONIAM doit indemniser les conséquences de cette infection nosocomiale. Toutefois, il résulte du rapport d'expertise qu'une composante infectieuse à la brusque détérioration de l'état de santé de M. B dans les suites de son opération du 20 décembre 2012 a été très rapidement envisagée et qu'une antibiothérapie probabiliste par association de Tazocilline et Amikacine a été mise en place dès le 21 décembre et poursuivie jusqu'au

24 décembre. Toutefois tous les prélèvements réalisés au cours de cette période se sont révélés négatifs, ce qui a justifié l'arrêt de ce traitement. A compter du 26 décembre 2012, ont été identifiés " de rares germes de souches multiples au niveau d'une ponction superficielle de cicatrice ", ainsi qu'une colonisation bronchique à aspergillus et les autres éléments du bilan infectieux sont toujours restés négatifs jusqu'au décès, notamment les cultures de drains, les multiples prélèvements respiratoires et la totalité des hémocultures et des ECBU (examens cytobactériologiques des urines). L'expert en a conclu que " les composantes infectieuses qui ont pu être documentées, plutôt à titre de colonisation, () ne sont pas en relation de causalité avec la survenue du décès ". Il en résulte que, comme l'a jugé à bon droit le tribunal, le décès de M. B n'a pas été causé, même partiellement, par une infection nosocomiale et que Mme B ne saurait donc rechercher la responsabilité de l'ONIAM sur le fondement des dispositions de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique.

14. Enfin, Mme B ne critique pas les motifs du jugement, en tant qu'il rejette, aux points 24 à 28, la mise en cause de l'ONIAM au titre de l'indemnisation d'un accident médical non fautif.

Sur les frais liés à l'instance :

15. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions du conseil de Mme F B au titre des frais de l'instance.

D E C I D E :

Article 1er : L'AP-HP versera une somme de 500 euros à Mme F B.

Article 2 : Le jugement n° 1707102 du 10 juillet 2021 du tribunal administratif de Paris est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête Mme F B est rejeté.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à Mme F B, à l'Assistance publique -hôpitaux de Paris, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis.

Délibéré après l'audience du 5 décembre 2022, à laquelle siégeaient :

- M. Ivan Luben, président de chambre,

- Mme Marianne Julliard, présidente assesseure,

- Mme Gaëlle Mornet, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 16 décembre 2022.

La rapporteure,

M. JULLIARDLe président,

I. LUBEN

Le greffier,

E. MOULINLa République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.