Texte intégral
Vu la procédure suivante :
Par une requête, enregistrée le 22 octobre 2025, Mme H... F..., née C..., Mme G... E..., née F... et M. B... F..., représentés par Me Mathieu, demandent au juge des référés d’ordonner une expertise, sur le fondement de l’article R. 532-1 du code de justice administrative, en vue de déterminer les conditions de la prise en charge de leur époux et père, M. I... F..., décédé le 20 décembre 2024 après avoir été pris en charge successivement par les centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône.
Les consorts F... soutiennent que :
- M. I... F... a été pris en charge par le service gériatrie du centre hospitalier de Montceau-les-Mines du 7 au 26 novembre 2024, à la suite d’une chute ;
- en raison de la survenance d’une détresse respiratoire, il a été transféré dans le service pneumologie du 27 novembre au 11 décembre 2024 ;
- M. F... a contracté une légionellose lors de son séjour au centre hospitalier de Montceau-les-Mines ;
- il a ensuite été transféré au centre hospitalier de Chalon-sur-Saône en raison d’une altération de son état général et une colectomie droite a été réalisée par laparotomie ;
- malgré cette intervention, son état a continué à se dégrader, avec, notamment une pneumopathie ;
- face à son refus d’intubation, M. F... a bénéficié de soins de confort jusqu’à son décès le 20 décembre 2024 ;
- une expertise judiciaire est nécessaire afin de déterminer les causes et origines du décès de M. F... et les préjudices subis par ce dernier au cours de sa prise en charge.
Par des mémoires en défense, enregistrés le 30 octobre 2025, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Saïdji :
1°) ne s’oppose pas à la mesure d’expertise sollicitée, sous les plus expresses protestations et réserves quant au bien-fondé de sa mise en cause ;
2°) demande au juge des référés que la mission dévolue à l’expert soit complétée ;
3°) demande au juge des référés de mettre en cause les centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône.
L’ONIAM fait valoir que la responsabilité des centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône est susceptible d’être engagée, en dépit du caractère nosocomial de l’infection, en cas de faute de ces derniers.
Par un mémoire en défense, enregistré le 17 novembre 2025, le centre hospitalier de Montceau-les-Mines, représenté par Me Geslain :
1°) ne s’oppose pas à la mesure d’expertise sollicitée ;
2°) demande au juge des référés que la mission dévolue à l’expert soit complétée.
Par un mémoire en défense, enregistré le 28 novembre 2025, le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône, représenté par Me Lambert :
1°) ne s’oppose pas à la mesure d’expertise sollicitée, sous les plus expresses protestations et réserves quant à son éventuelle responsabilité ;
2°) demande au juge des référés que la mission dévolue à l’expert soit complétée.
Vu :
- les pièces de procédure établissant que la requête a été notifiée aux personnes mises en cause ;
- les autres pièces du dossier.
Vu le code de justice administrative ;
La présidente du tribunal a désigné M. Boissy, vice-président, en application de l’article L. 511-2 du code de justice administrative.
Considérant ce qui suit :
Sur la demande d’expertise :
1. Aux termes de l’article R. 532-1 du code de justice administrative : « Le juge des référés peut, sur simple requête et même en l'absence de décision administrative préalable, prescrire toute mesure utile d'expertise ou d'instruction (…) ».
2. Les faits relatés par les consorts F... sont de nature à justifier la mesure d’instruction demandée. En conséquence, il y a lieu d’ordonner une expertise contradictoire aux fins et conditions définies dans le dispositif de la présente ordonnance, sans référence à une quelconque nomenclature et notamment à la nomenclature Dintilhac.
Sur la demande de mise en cause :
3. L’organisation d’une mesure d’expertise ne préjuge pas de la responsabilité éventuelle des parties appelées en la cause. Dès lors, peuvent être appelées à une expertise ordonnée sur le fondement des dispositions précitées de l’article R. 532-1 du code de justice administrative non seulement les personnes dont la responsabilité est susceptible d’être engagée par l’action qui motive l’expertise mais aussi toute personne dont la présence est de nature à éclairer les travaux de l’expert.
4. Dans les circonstances de l’espèce, il y a lieu de dire que les opérations d’expertise se dérouleront en présence des centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône, qui ont successivement pris en charge M. F... pour une chute puis une pneumopathie, avant la survenue de son décès.
ORDONNE :
Article 1er : Il est ordonné une expertise contradictoire en présence de Mme H... F..., née C..., de Mme G... E..., née F..., de M. B... F..., de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Côte-d’Or, du centre hospitalier de Montceau-les-Mines, du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône et de l’ONIAM.
Article 2 : M. D... A..., pneumologue, 4 Place Anatole France à Saint-Etienne (42000), est désigné comme expert avec pour mission de :
se faire communiquer, avant convocation des parties, tout document susceptible de l’éclairer dans le déroulement de sa mission et notamment le décompte de débours détaillé établi par la caisse primaire d’assurance maladie, tous documents relatifs à l’état de santé de M. F... et notamment tous documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués sur lui lors de ses prises en charge par les centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône ; convoquer et entendre les parties et tous sachants ; procéder à l’examen sur pièces du dossier médical de feu M. F... ;
décrire l’état de santé de M. F... et les soins et prescriptions antérieurs à son admission aux centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône, les conditions dans lesquelles il a été pris en charge et soigné dans cet établissement ; décrire l’état pathologique du requérant ayant conduit aux soins, aux interventions et aux traitements pratiqués ;
donner son avis sur le point de savoir si les diagnostics établis et les traitements, interventions et soins prodigués et leur suivi ont été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science et s’ils étaient adaptés à l’état de M. F... et aux symptômes qu’il présentait ; donner notamment son avis sur la pertinence des diagnostics des équipes médicales des centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône et sur l’utilité des gestes opératoires pratiqués ;
de manière générale, réunir tous les éléments devant permettre de déterminer si des fautes médicales, des fautes de soins ou des fautes dans l’organisation des services ont été commises lors des hospitalisations de M. F... ; si les diligences nécessaires pour l’établissement d’un diagnostic exact ont été mises en œuvre ; rechercher si les interventions et actes médicaux pratiqués ont été exécutés conformément aux règles de l’art ; déterminer les raisons du décès de M. F... ainsi que le caractère habituel ou prévisible d’une telle conséquence ;
Dans l’hypothèse d’un retard de diagnostic, préciser si celui-ci était difficile à établir ; déterminer, le cas échéant, si le retard de diagnostic a été à l’origine de la perte de chance réelle et sérieuse de survie pour le requérant ;
préciser la fréquence de survenue d’un tel décès en général, et la fréquence attendue chez le requérant en particulier, au regard des éventuelles pathologies intercurrentes et des traitements qui y sont associés, de ses antécédents médicaux ou chirurgicaux ainsi que du pronostic global de ses pathologies et des traitements nécessités par celles-ci ;
donner son avis sur le point de savoir si le dommage corporel constaté a un rapport avec l’état initial de M. F... ou l’évolution prévisible de cet état ; le cas échéant, déterminer la part du préjudice présentant un lien de causalité direct, certain et exclusif avec un manquement reproché aux établissements, en excluant la part des séquelles à mettre en relation avec la pathologie initiale, son évolution ou toute autre cause extérieure ;
donner son avis sur le point de savoir si le ou les manquements éventuellement constatés ont fait perdre à M. F... une chance sérieuse de survie ; donner son avis sur l’ampleur (pourcentage) de la chance perdue par M. F... de voir son état de santé s’améliorer ou d’éviter de le voir se dégrader en raison de ces manquements ;
dire si le dossier médical et les informations recueillies permettent de savoir si M. F... a été informé de la nature des opérations qu’il allait subir, et des conséquences normalement prévisibles de ces interventions et s’il a été mis à même de formuler un consentement éclairé ; dans la négative, préciser si M. F... a subi une perte de chance de se soustraire au risque en refusant l’opération s’il en avait connu tous les dangers (pourcentage) ;
dans l’hypothèse d’une infection nosocomiale :
préciser la date à laquelle ont été constatés les premiers signes d'infection, a été porté le diagnostic, a été mise en œuvre la thérapeutique et si elle aurait pu raisonnablement être évitée ;
dire quels ont été les moyens permettant le diagnostic, les éléments cliniques, paracliniques et biologiques retenus ; préciser les types de germes identifiés ;
dire quel acte médical ou paramédical a été rapporté comme étant à l'origine des infections et dire par qui ils ont été pratiqués ;
préciser l'origine des infections et le cas échéant les distinguer ;
préciser si la conduite diagnostique et thérapeutique de ces infections ont été conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale à l'époque où ces soins ont été dispensés ; en cas de réponse négative à cette dernière question, dire quelles auraient été les conséquences prévisibles de ces infections en l'absence de défaut de prise en charge ;
procéder à une distinction entre la conséquence directe de chaque infection et l'état pathologique intercurrent ou un éventuel état antérieur ;
se faire communiquer par les centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône les protocoles et comptes rendus du CLIN, les protocoles d'hygiène et d'asepsie applicables, les enquêtes épidémiologiques effectuées au moment de faits litigieux ;
vérifier si les protocoles applicables ont bien été respectés en l'espèce : dire si la vérification a pu être faite et si les règles de traçabilité ont, à cet effet, été respectées ;
vérifier si un manquement quel qu'il soit, notamment un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en vigueur en matière de lutte contre les infections nosocomiales, peut être relevé à l'encontre des établissements de soins concernés ou de l'un des professionnels de santé concerné ; en décrire l'incidence ;
déterminer les débours et frais médicaux en relation directe et exclusive avec l’éventuel manquement reproché aux centres hospitaliers de Montceau-les-Mines et de Chalon-sur-Saône en les distinguant expressément de ceux imputables à l’état initial ;
dire si l’état de M. F... a entraîné une incapacité temporaire résultant de troubles physiologiques ou psychologiques avant son décès et en préciser les dates de début et de fin, ainsi que le ou les taux ;
donner son avis sur l’existence éventuelle de préjudices annexes (souffrances endurées, préjudice esthétique, préjudice d’agrément spécifique, préjudice psychologique) et le cas échéant, en évaluer l’importance, en distinguant la part imputable au manquement éventuellement constaté de celle ayant pour origine toute autre cause ou pathologie, eu égard, notamment aux antécédents médicaux de M. F....
Article 3 : L’expert disposera des pouvoirs d’investigation les plus étendus. Il pourra entendre tous sachants, s’entourer de tous documents et renseignements, faire toutes constatations ou vérifications propres à faciliter l’accomplissement de sa mission et à éclairer le tribunal administratif.
Il pourra obtenir de toute partie et de tout tiers à l’instance, sans délai, sans que le secret médical lui soit opposable et sans être soumis, ni aux formalités prévues par l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, ni à aucune autre formalité, la consultation ou la communication de tous documents qu’il estimera nécessaires à l’accomplissement de sa mission.
En cas de carence des parties, il en informera la présidente du tribunal qui, après avoir provoqué les observations écrites de la partie récalcitrante, pourra ordonner la production des documents, s’il y a lieu sous astreinte, autoriser l’expert à passer outre ou l’autoriser à déposer son rapport en l’état, le tribunal tirant les conséquences du défaut de communication des documents à l’expert.
Article 4 : Préalablement à toute opération, l’expert prêtera serment dans les formes prévues à l’article R. 621-3 du code de justice administrative.
Article 5 : L’expert accomplira sa mission dans les conditions prévues aux articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il ne pourra recourir à un sapiteur sans l’autorisation préalable de la présidente du tribunal administratif.
Article 6 : L’expert avertira les parties des jours et heures auxquels il sera procédé à l’expertise conformément aux dispositions de l’article R. 621-7 du code de justice administrative.
Article 7 : Si les parties parviennent à un accord privant la mission d'expertise de son objet, le rapport de l’expert se bornera, après avoir indiqué les diligences qu'il a effectuées, à rendre compte de cet accord, en joignant tout document utile attestant de sa réalité et en précisant s'il a réglé le montant et l'attribution de la charge des frais d'expertise. Faute pour les parties d'avoir entièrement réglé la question de la charge des frais d'expertise, il sera procédé à la taxation de ces frais dans les conditions prévues par l'article R. 621-11 et à l'attribution de leur charge par application de l’article R. 621-13.
Article 8 : L’expert adressera aux parties un pré-rapport permettant la production de tout dire avant de déposer son rapport définitif au greffe du tribunal.
Il déposera son rapport au greffe en deux exemplaires, dont un sous format numérique via l’application Transfertpro : https://send.transfertpro.com/ en sélectionnant comme destinataire le mail : expertises.ta-dijon@juradm.fr et l’autre sous format papier, dans un délai de six mois à compter de la notification de la présente ordonnance.
Des copies seront notifiées par l’expert aux parties intéressées. Avec leur accord, cette notification pourra s’opérer sous forme électronique. L’expert justifiera auprès du tribunal de la date de réception de son rapport par les parties.
Article 9 : Les frais et honoraires de l’expertise seront mis à la charge de la ou des parties désignées dans l’ordonnance par laquelle la présidente du tribunal liquidera et taxera ces frais et honoraires.
Article 10 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme H... F..., née C..., à Mme G... E..., née F..., à M. B... F..., à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte-d’Or, au centre hospitalier de Montceau-les-Mines, au centre hospitalier de Chalon-sur-Saône, à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à M. D... A..., expert.
Fait à Dijon le 6 février 2026.
Le juge des référés,
L. Boissy
La République mande et ordonne au préfet de Saône-et-Loire, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.