Tribunal Administratif de Paris — Décision N° TA75-2016208

Vu la procédure suivante :

Par un jugement avant-dire droit du 21 octobre 2021, le tribunal a ordonné une expertise médicale relative à la décision de limitation des soins prise le 7 juin 2019 à l'encontre de M. H D et à l'exécution de cette décision dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019, aux fins de statuer sur l'intégralité des conclusions présentées dans la requête et le mémoire enregistrés les 5 octobre 2020 et 24 avril 2023, par lesquels Mme E D, M. I D, M. A D et Mme G D, représentés par Me Tremolet de Villers, demandent au tribunal, dans le dernier état de leurs écritures :

1°) de condamner l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) à verser, en raison des préjudices qu'ils estiment avoir subis du fait du décès de M. H D, le 7 juillet 2019, après son hospitalisation à l'hôpital Cochin, la somme de 45 000 euros et une rente viagère annuelle de 1 387,93 euros à Mme E D, une somme de 25 000 euros et une rente viagère annuelle de 832,76 euros à M. K D, une somme de 25 000 euros et une rente annuelle de 277,78 euros à Mme G D et une somme de 25 000 euros à M. A D ;

2°) de condamner l'AP-HP aux dépens ;

3°) de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 5 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- la responsabilité de l'AP-HP est engagée du fait de l'illégalité de la décision de limitation des soins du 7 juin 2019, dès lors que la famille de M. D n'a pas été consultée antérieurement, que les directives anticipées du patient n'ont pas été recherchées, que le consultant extérieur, neurologue, a donné des avis défavorables les 6, 11 et 21 juin 2019, que cette décision n'a pas été motivée, que la famille, qui n'a pas été informée de cette décision, a été privée de la possibilité d'exercer un recours en temps utile ;

- la responsabilité de l'AP-HP est engagée du fait de la faute thérapeutique commise dans le traitement de M. D dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019, s'appuyant sur la décision de limitation des soins du 7 juin 2019 devenue caduque, qui n'a pas été réexaminée depuis cette date et a été appliquée par un médecin différent de celui qui a pris la décision litigieuse ;

- les préjudices subis du fait de cette faute doivent être évalués comme suit : au titre du préjudice d'impréparation de Mme E D, 20 000 euros au titre de son préjudice moral et une rente viagère annuelle de 1 387,93 euros au titre de son préjudice, 15 000 euros au titre du préjudice d'impréparation de M. K D, 10 000 euros au titre de son préjudice moral et une rente viagère annuelle de 832,76 euros au titre de son préjudice économique, 15 000 euros au titre du préjudice d'impréparation de Mme G D, 10 000 euros au titre de son préjudice moral et une rente annuelle de 277,78 euros en réparation de son préjudice économique, jusqu'à son vingt-septième anniversaire, 15 000 euros au titre du préjudice d'impréparation de M. A D et 10 000 euros au titre de son préjudice moral, les rentes ayant effet rétroactif au 7 juillet 2019.

Par un mémoire enregistré le 12 mars 2021, le directeur général de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris demande au tribunal :

1°) de condamner l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) à lui verser la somme totale de 3 461 euros, avec intérêts à compter de sa demande et capitalisation de ces intérêts ;

2°) de condamner l'AP-HP à lui verser la somme de 1 098 euros correspondant à l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

La requête a été communiquée au directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, qui n'a pas produit d'observation.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Doan,

- les conclusions de M. Cicmen, rapporteur public,

- et les observations de Me Belmont, représentant M. D.

Considérant ce qui suit :

1. M. H D, né le 10 avril 1957, victime d'un accident vasculaire du tronc cérébral, a été transféré au service de réanimation de l'hôpital Cochin à Paris, le 30 mai 2019. Face à la gravité de son état, les médecins en charge de M. D ont décidé collégialement, le 7 juin 2019, la limitation des thérapeutiques actives. Toutefois, l'état de M. D s'étant amélioré, il a bénéficié de séances de kinésithérapie, à partir du 11 juin 2019, et a été extubé le 27 juin suivant. Une gastrostomie par voie endoscopique a été réalisée le 3 juillet devant la persistance de troubles de la déglutition. Dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019, M. D a été pris de vomissements entraînant une inhalation bronchique. Une hypotension artérielle persistante a été constatée, suivie d'une brachycardie, puis d'un arrêt cardio-circulatoire, entraînant son décès le 7 juillet 2019. Le 16 avril 2020, Mme E D, M. I D, M. A D et Mme G D, ayants droit de M. D, ont adressé à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris une demande indemnitaire préalable, restée sans réponse. Par un jugement avant-dire droit du 21 octobre 2021, le tribunal a ordonné une expertise médicale pour déterminer la pertinence de la décision de limitation des thérapeutiques actives du 7 juin 2019 et pour savoir si l'intervention subie par M. D dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019 a pu lui faire perdre une chance d'éviter le décès.

2. Par une ordonnance du 24 février 2022, le vice-président du tribunal a désigné le Dr B, neurologue, et le Dr C, réanimateur, en qualité d'experts. Ils ont déposé leur rapport au greffe le 14 février 2023. Par la présente requête, les consorts D demandent au tribunal de condamner l'AP-HP en réparation de leurs préjudices.

Sur la responsabilité de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris :

3. En vertu de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code, dans sa rédaction applicable au litige : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces dispositions s'appliquent sans préjudice ni de l'obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produits de santé ni de l'application du titre II du présent livre. " Aux termes des dispositions de l'article L. 1111-4 du même code : " Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical ". Aux termes des dispositions de l'article R. 4127-37-2 du même code, dans sa rédaction applicable : " La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. /II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou une personne faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou de la personne chargée de la mesure, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.

4. Toute personne doit recevoir les soins les plus appropriés à son état de santé, sans que les actes de prévention, d'investigation et de soins qui sont pratiqués lui fassent courir des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces actes ne doivent toutefois pas être poursuivis par une obstination déraisonnable et ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris lorsqu'ils apparaissent inutiles ou disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, que le patient soit ou non en fin de vie. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, il incombe au médecin, non seulement de rechercher si sa volonté a pu trouver à s'exprimer antérieurement, mais également, ainsi que le rappellent les articles R. 4127-36 et R 4127-37-2 du code de la santé publique, d'informer la famille ou les proches de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale précédant la limitation ou l'arrêt de traitement et, le cas échéant, de les consulter lorsque cette limitation est susceptible d'entraîner le décès, conformément aux dispositions de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique.

5. Il résulte des dispositions des articles L. 1110-1, L. 1110-2, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 du code de la santé publique, telles qu'interprétées par la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, que la décision du médecin d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre un traitement traduisant une obstination déraisonnable, conduisant au décès d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté, doit être notifiée à la personne de confiance désignée par celui-ci ou, à défaut, à sa famille ou ses proches, dans des conditions leur permettant d'exercer un recours en temps utile, ce qui implique en particulier que le médecin ne peut mettre en œuvre cette décision avant que les personnes concernées, qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d'un recours, n'aient pu le faire ou obtenir une décision de sa part.

6. En premier lieu, M. D a été admis au service de réanimation de l'hôpital Cochin à Paris le 30 mai 2019 après un accident vasculaire cérébral. Face à la gravité de son état, comprenant une hémorragie cérébrale ayant causé un coma, les médecins en charge de M. D ont décidé collégialement, le 7 juin 2019, la limitation des thérapeutiques actives. Il résulte toutefois de l'instruction que les motifs de la décision collégiale de limitation des traitements actifs n'ont pas été inscrits dans le dossier de M. D. En outre, si le dossier infirmier indique que, le 7 juin 2019, après la décision prise collégialement par l'équipe médicale, le Dr F a informé l'épouse de M. D de la gravité de la situation, des probables séquelles et complications possibles et si le dossier infirmier mentionne que Mme D " semble avoir pris conscience de la gravité de la situation ", il n'est pas établi, au regard de l'instruction, que les motifs de la décision aient été clairement communiqués à la famille de M. D, ni que cette dernière aurait été consultée à ce sujet avant la prise de décision. Par suite, la décision du 7 juin 2019 a été prise à l'issue d'une procédure qui a méconnu les dispositions des articles L.1111-4 et R.4127-37-2 du code de la santé publique et elle est entachée d'un défaut de motivation, dès lors qu'elle n'a pas été inscrite avec ses motifs dans le dossier du patient. Ces fautes sont de nature à engager la responsabilité de l'AP-HP. En revanche, il résulte de l'instruction que M. D n'avait ni écrit ni exprimé de directives anticipées. Par suite, si l'équipe médicale n'a pas procédé au recueil des directives anticipées de M. D auprès de ses proches, cette faute n'a pu avoir de conséquences sur la décision de limitation des thérapeutiques actives du 7 juin 2019. En outre, il résulte de l'instruction qu'un médecin tiers, sans lien hiérarchique avec le médecin en charge du patient, a pu prononcer son avis avant la décision litigieuse. Par suite, l'AP-HP n'a pas méconnu l'obligation de consultation d'un médecin tiers avant d'adopter cette décision.

7. En deuxième lieu, en vertu de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, le directeur d'un établissement public de santé " exerce son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art ". Aux termes de l'article R. 4127-5 du code de la santé publique : " Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ". Le II de l'article R. 4127-37 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit que " la décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient () ". Le III du même article, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit que : " Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L. 1110-5 et des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, dans les conditions prévues aux I et II du présent article, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d'accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l'article R. 4127-38 () ".

8. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions que les décisions de limiter ou d'arrêter les traitements dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable, qui ne peuvent intervenir que dans le cadre de la procédure collégiale prévue par l'article R. 4127-37 du code de la santé publique, sont prises par le médecin en charge du patient et ne peuvent être mises en œuvre que par ce même médecin ou sous sa responsabilité. Dans le cas où le médecin qui a pris une telle décision n'est plus en charge du patient à la date où cette décision peut commencer à être mise en œuvre, la décision en cause cesse de produire effet et ne peut plus légalement recevoir application. Le principe de continuité des soins, énoncé par les articles L. 1110-1 et R. 4127-47 du code de la santé publique, qui ne fait que rappeler le devoir général des médecins d'assurer le suivi des malades et, notamment, la nécessité des échanges entre professionnels de santé relatifs à une même personne prise en charge, ne saurait avoir pour effet de contraindre le médecin en charge d'un patient à mettre en œuvre une décision d'interruption de traitement, dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable, prise antérieurement par un autre médecin.

9. En l'espèce, la décision de limitation des thérapeutiques actives avait été prise par les Dr J et L le 7 juin 2019. Par suite, la limitation du traitement assuré à M. D, dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019, en application de la décision du 7 juin 2019, ne pouvait qu'être mise en œuvre par ces mêmes médecins ou sous leur responsabilité. Aussi, et alors, au demeurant, que l'état de M. D s'était amélioré depuis le 7 juin 2019 et qu'un avis neurologique défavorable à la limitation de traitement avait été rendu le 12 juin, la mise en œuvre de la décision de limitation de traitement dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019 est entachée d'erreur de droit.

10. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

11. En l'espèce, il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise, que lors de l'épisode d'encombrement bronchique survenu dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019, la prise en charge initiale de M. D a été pertinente et conforme aux règles de l'art, grâce à une sédation suivie d'une intubation orotrachéale, d'une mise sous ventilation mécanique invasive, d'une antibiothérapie et d'un remplissage vasculaire. Toutefois, il résulte également de l'instruction que des actes médicaux ont ensuite été écartés en raison de la décision du 7 juin 2019 de limitation des thérapeutiques actives, notamment l'administration de catécholamines et la poursuite de la réanimation, qui auraient pu, d'après les experts, faire gagner à M. D moins de 20% de chances de survie à court terme, moins de 10% de chances de survie à moyen terme, et des chances de survie à deux ans presque nulles. Les experts indiquent que cette survie aurait été accompagnée d'une nouvelle aggravation neurologique, d'une aggravation définitive de la fonction rénale et d'une nécessaire trachéostomie privant de la faculté de parler, ce qui aurait entraîné des séquelles neurologiques périphériques et centrales lourdes, une nutrition artificielle par une gastrostomie d'alimentation, des risques de fonte musculaire et d'escarres, ainsi qu'une souffrance physique et morale si, ce que les experts jugent improbable, M. D avait conservé un niveau minimal de conscience. Par suite, l'illégalité de la décision du 7 juin 2019 et de son application dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019 est à l'origine d'un traitement incomplet, qui a privé M. D d'une chance d'échapper au décès, estimée à moins de 20% par le rapport d'expertise pour le court terme, à moins de 10% pour le moyen terme, et à près de 0% sur une période de deux ans. Dans ces conditions, il y a lieu de mettre à la charge de l'AP-HP la réparation des préjudices subis par M. D et sa famille dans une proportion correspondant à ces pertes de chance.

Sur les préjudices :

En ce qui concerne les préjudices patrimoniaux :

12. Il résulte du rapport d'expertise que, si M. D avait bénéficié d'un traitement complet dans la nuit du 6 au 7 juillet 2019 et avait survécu à l'épisode d'encombrement bronchique, il aurait subi des séquelles neurologiques périphériques et centrales lourdes, une nutrition artificielle par une gastrostomie d'alimentation, une trachéostomie le privant de toute possibilité de parole, des risques de fonte musculaire et d'escarres, et une chance quasi nulle de présenter un niveau minimal de conscience, avec une probabilité quasi certaine de décès dans les deux ans. Par suite, les fautes commises par l'AP-HP n'ont pu avoir pour conséquence de l'empêcher de reprendre son activité professionnelle. Il n'y a pas lieu, par suite, de faire droit aux demandes des requérants à ce titre.

En ce qui concerne les préjudices personnels :

S'agissant du préjudice d'impréparation :

13. Il résulte de ce qui a été dit au point 5 que les consorts D, qui n'ont pas été consultés avant la décision de limitation des thérapeutiques actives et n'ont pas été informés des motifs de cette décision ni de cette décision elle-même, ont été privés de toute possibilité de présenter leurs observations sur une décision d'une exceptionnelle gravité, de déposer un recours contre cette décision, ainsi que de se préparer à ses conséquences. Il y a lieu, par suite, d'accorder à ce titre à Mme D la somme de 8 000 euros et à chacun de ses trois enfants la somme de 4 000 euros.

S'agissant du préjudice d'affection :

14. Il sera fait une juste appréciation du préjudice moral subi par les consorts D, au regard des chances de survie retenues par les experts, en accordant à Mme D la somme de 10 000 euros et à chacun de ses trois enfants la somme de 7 500 euros.

Sur les droits des consorts D :

15. Il résulte de tout ce qui précède qu'il y a lieu de condamner l'AP-HP à verser à Mme E D la somme de 18 000 euros, à M. K D la somme de 11 500 euros, à M. A D la somme de 11 500 euros et à Mme G D la somme de 11 500 euros.

Sur les demandes de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris :

16. La caisse primaire d'assurance maladie de Paris sollicite le remboursement de la somme de 3 461 euros versée au titre du capital décès à Mme D. Toutefois, dès lors qu'il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que les chances de survie de M. D dans les deux ans suivant l'accident litigieux étaient quasi nulles, la caisse primaire d'assurance maladie de Paris n'est pas fondée à soutenir que le versement de cette somme est imputable aux fautes commises par l'AP-HP. Par suite, il n'y a pas lieu de faire droit à sa demande à ce titre.

17. Il résulte de ce qui précède qu'il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie de Paris sur le fondement des dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

Sur les frais d'expertise :

18. Par une ordonnance du 4 avril 2023, les frais et honoraires de l'expertise, liquidés et taxés à la somme de 4 175 euros, ont été mis à la charge de Mme D. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de mettre à la charge définitive de l'AP-HP le montant de ces frais.

Sur les frais liés à l'instance :

19. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 1 500 euros, sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, au titre des frais exposés par les consorts D et non compris dans les dépens.

D E C I D E :

Article 1er : L'Assistance publique - Hôpitaux de Paris est condamnée à verser à Mme E D la somme de 18 000 euros, à M. K D la somme de 11 500 euros, à M. A D la somme de 11 500 euros et à Mme G D la somme de 11 500 euros en réparation de leurs préjudices.

Article 2 : Les frais de l'expertise, d'un montant total de 4 175 euros, sont mis à la charge définitive de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.

Article 3 : L'Assistance publique - Hôpitaux de Paris versera aux consorts D une somme de 1 500 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Les conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie de Paris sont rejetées.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête est rejeté.

Article 6 : Le présent jugement sera notifié à Mme E D, première dénommée pour l'ensemble des requérants, à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris.

Délibéré après l'audience du 25 mai 2023, à laquelle siégeaient :

Mme Versol, présidente,

M. Pény, premier conseiller,

M. Doan, conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 12 juin 2023.

Le rapporteur,

R. Doan

La présidente,

F. VersolLa greffière,

A. Cardon

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

No 2016208/6-3