Tribunal Administratif de Paris — Décision N° TA75-2206601

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 18 mars 2022 sous le n° 2206601, et un mémoire, enregistré le 9 novembre 2022, la société par actions simplifiée IRM Convention-Balard, représentée par Me Martin, demande au tribunal :

1°) d'annuler la décision n°DOS-2022/626 du 19 janvier 2022 par laquelle la directrice de l'ARS d'Ile-de-France a délivré l'autorisation d'exploiter une IRM 1,5 Tesla à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) sur le site de l'hôpital universitaire Necker-Enfants malades ;

2°) de mettre à la charge de l'ARS d'Ile-de-France la somme de 5 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la décision du 19 janvier 2022 est insuffisamment motivée ;

- elle est entachée d'un vice de procédure en raison de l'irrégularité de l'avis consultatif émis le 2 décembre 2021 par la CSOS, à défaut d'un examen comparé des mérites respectifs de l'ensemble des projets qui lui étaient présentés ;

- elle est entachée d'erreur de droit dès lors que l'autorisation accordée à l'AP-HP pour son site de l'hôpital Necker ne pouvait légalement être prise sur le fondement de l'article L. 6122-9-1 du code de la santé publique mais aurait dû s'inscrire dans le régime de droit commun des autorisations administratives de fonctionnement ;

- elle est entachée d'une erreur manifeste d'appréciation dès lors que l'ARS d'Ile-de-France n'a pas tenu compte des mérites respectifs des demandes d'installation qui lui avaient été soumises afin de départager les différents pétitionnaires, alors que son projet était meilleur que celui déposé par l'AP-HP pour son site de l'hôpital Necker ;

- elle est illégale en raison de l'illégalité de l'arrêté du 13 octobre 2020, lequel a été pris au terme d'une procédure irrégulière dès lors que le directeur de l'ARS a en réalité procédé à une révision des objectifs quantifiés de l'offre de soins tels que définis par le schéma régional de santé, sans recourir à la procédure prévue aux articles R.1434-1 et R. 1434-2 du code de la santé publique, que cet arrêté a été pris en méconnaissance de l'article R. 6122-21 du code de la santé publique à défaut d'une consultation valide de la commission spécialisée de l'organisation de soins (CSOS) sur les besoins exceptionnels recensés et qu'il méconnaît l'article R. 6122-31 du code de la santé publique en l'absence de localisation des lieux d'implantation des équipements permettant de répondre aux besoins exceptionnels ;

- il n'y a pas lieu de moduler les effets dans le temps d'une annulation contentieuse.

Par un mémoire en défense, enregistré le 16 octobre 2022, l'ARS d'Ile-de-France conclut :

1°) à titre principal, au rejet de la requête ;

2°) à titre subsidiaire, à ce que le tribunal diffère l'annulation de la décision attaquée à la fin de l'année 2024 et maintienne en vigueur cette décision ainsi que des effets qui lui sont rattachés durant cette période.

Elle soutient que :

- à titre principal, les moyens invoqués par la société IRM Convention-Balard sont infondés ;

- à titre subsidiaire, si le tribunal faisait droit à la demande de la société requérante, il conviendrait de maintenir en vigueur la décision attaquée ainsi que les effets qui lui sont attachés et d'en différer l'annulation après l'entrée en vigueur du plan régional de santé 3 (2023-2028).

La requête a été communiquée à l'AP-HP, qui n'a pas produit d'observations.

Les parties ont été informées, en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que le jugement était susceptible d'être fondé sur un moyen relevé d'office, tiré de l'irrecevabilité du moyen tiré, par la voie de l'exception, de l'illégalité de l'arrêté du 13 octobre 2020 dès lors que cet arrêté ne présente pas un caractère règlementaire et était devenu définitif à la date à laquelle ce moyen a été invoqué.

Des observations en réponse à ce moyen d'ordre public, enregistrées le 29 mars 2024, ont été présentées pour la société IRM Convention-Balard.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Pény, rapporteur,

- et les conclusions de M. Cicmen, rapporteur public.

Considérant ce qui suit :

1. La société par actions simplifiée (SAS) IRM Convention-Balard, qui regroupe trois sociétés d'exercice libéral composées de médecins radiologues, a été constituée en vue de la création d'un centre d'imagerie au 52, rue Balard à Paris (15ème arrondissement). Elle a sollicité auprès de l'Agence régionale de santé (ARS) d'Ile-de-France une autorisation d'installation d'un équipement d'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'1,5 Tesla (T). En l'absence de besoin au bilan quantifié de l'offre de soins, cette demande a été jugée irrecevable par l'ARS d'Ile-de-France. Toutefois, la société a été invitée à déposer une nouvelle demande en vertu de l'arrêté n° DOS-2020/714 du 13 octobre 2020 du directeur général de l'ARS d'Ile-de-France fixant des besoins exceptionnels en équipements matériels lourds en Ile-de-France, quantifiés à dix-neuf pour les IRM, et inscrits au bilan quantifié de l'offre de soins pour les activités de soins ainsi que pour les équipements matériels lourds par un arrêté n° DOS-2020/2763 du 14 octobre 2020. Les demandes tendant à couvrir ces besoins pouvaient être déposées lors de la période ouverte du 1er novembre 2020 au 21 juillet 2021, en application de l'arrêté n°DOS-2021/969 du 16 mars 2021. La société a alors déposé une nouvelle demande en vue d'obtenir une autorisation d'intaller une IRM 1,5 Tesla sur le site du 52, rue Balard à Paris. Lors de sa séance du 2 décembre 2021, la commission spécialisée de l'organisation de soins (CSOS) a examiné l'ensemble des dossiers déposés pour la Ville de Paris et a émis un avis défavorable à celui soumis par la société requérante. Par une décision du 21 janvier 2022, l'ARS d'Ile-de-France a implicitement rejeté sa demande d'autorisation d'installation d'une IRM 1,5 Tesla. Par une décision n° DOS-2022/626 du 19 janvier 2022, la directrice de l'ARS Ile-de-France a en revanche délivré l'autorisation d'exploiter une IRM 1,5 Tesla à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) pour le site site de l'hôpital universitaire Necker-Enfants Malades. La SAS Convention-Balard demande l'annulation de cette dernière décision.

Sur la légalité externe :

2. En premier lieu, aux termes du dernier alinéa de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique : " La décision de l'agence régionale de santé est notifiée au demandeur dans un délai maximum de six mois suivant la date d'expiration de la période de réception des demandes. Cette décision est motivée. () ".

3. En l'espèce, la décision du 19 janvier 2022 attaquée vise notamment les dispositions des articles L. 6122-12 et suivants du code de la santé publique, les dispositions relatives à l'état d'urgence sanitaire ainsi que les arrêtés des 13 et 14 octobre 2020 mentionnées au point 1. Par ailleurs, elle fait état de manière détaillée de ce que ce projet répond aux besoins de prise en charge en imagerie pédiatrique identifiés comme prioritaires par le schéma régional de santé dans son volet " imagerie " et s'inscrit en cohérence avec l'arrêté du 13 octobre 2020 reconnaissant à Paris que des besoins demeurent pour répondre aux urgences hospitalières et précise, en particuolier, que l'accessibillité à l'équipement est garantie dans toutes ses composantes, que les horaires de fonctionnement des scanners et des imageurs sont suffisamment étendus et que le projet s'appuie sur une équipe suffisamment dimensionnée, composée de vingt-deux radiologues de trois manipulateurs en électro radiologie. Par suite, le moyen tiré de l'insuffisance de motivation manque en fait et doit être écarté.

4. En deuxième lieu, aux termes de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, dans sa version applicable : " Sont soumis à l'autorisation de l'agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, et l'installation des équipements matériels lourds. () / ". Et aux termes de l'article D. 1432-38 du code de la santé publique, dans sa version applicable à la date où la CSOS a émis son avis : " I.- La commission spécialisée de l'organisation des soins contribue à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale d'organisation des soins. () / 2° Elle est consultée par l'agence régionale de santé sur : / () - les demandes d'autorisation et de renouvellement d'autorisation relatives aux projets mentionnés à l'article L. 6122-1 () ".

5. La société requérante soutient que la décision attaquée est entachée d'un vice de procédure en raison de l'irrégularité de l'avis consultatif favorable émis le 2 décembre 2021 par la CSOS dès lors que le mode d'examen retenu par la commission n'a pu assurer un égal traitement des demandes.

6. Toutefois, aucune disposition du code de la santé publique n'impose de procédure d'examen particulière pour les demandes d'autorisation soumis à l'appréciation de la commission. Par ailleurs, il ressort des pièces du dossier, notamment du procès-verbal de la séance du 2 décembre 2021 et des tableaux synthétiques détaillant l'objet de chaque demande, que la commission s'est livrée à un examen individualisé de chaque projet d'implantation. La circonstance qu'elle ait commencé par examiner successivement les différentes demandes formées par les établissements dépendant de l'AP-HP n'est, à cet égard, pas de nature à établir qu'elle n'aurait pas apprécié les mérites individuels de chaque demande. De même, la circonstance que la commission ait rappelé que quatre arrondissements étaient considérés comme prioritaires à Paris, soit les 17ème, 18ème, 19ème et 20ème arrondissements pour les IRM et les scanners et que les sept demandes situées dans les 1er, 5ème et 6ème arrondissements aient été rassemblées dans un même groupe tandis que les huit demandes situées dans le 15ème arrondissement ont fait l'objet d'une analyse à l'échelle de ce seul arrondissement n'est pas de nature à révéler que la commission ne se serait pas livrée à une analyse globale des demandes en vue de répondre aux besoins exprimés à l'échelle de la Ville de Paris ni que chaque demande n'aurait pas fait l'objet d'un examen tant sur sur la base de ses mérites propres qu'au terme d'une comparaison avec les autres dossiers soumis à son appréciation. Il s'ensuit que le moyen doit être écarté.

7. En dernier lieu, aux termes de l'article L. 6122-4 du code de la santé publique : " L'autorisation est donnée avant le début des travaux, de l'installation de l'équipement matériel lourd ou de la mise en oeuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation projetées. / Elle vaut de plein droit autorisation de fonctionner, sous réserve d'une déclaration de commencement d'activité auprès de l'agence régionale de santé et, le cas échéant, de la réalisation de la visite de conformité, prévue au troisième alinéa, suivie d'un résultat positif et, sauf mention contraire, autorisation de dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux par application de l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale. Le titulaire de l'autorisation s'engage, dans la déclaration de commencement d'activité, au respect de la conformité de l'activité de soins ou de l'équipement matériel lourd aux conditions d'autorisation. () / ". Aux termes du cinquième alinéa de l'article L. 6122-9 du même code : " () Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur général de l'agence régionale de santé publie un bilan quantitatif de l'offre de soins faisant apparaître les zones mentionnées au a du 2° de l'article L. 1434-9 dans lesquelles cette offre est insuffisante au regard du schéma régional ou interrégional de santé. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d'une activité de soins ou d'un équipement matériel lourd ne sont recevables, pour la période considérée, que pour des projets intéressant ces zones. Toutefois, dans l'intérêt de la santé publique, des demandes peuvent être reçues lorsqu'elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels définis par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé () / ". Aux termes de l'article R. 6122-34 de ce code : " I.- Une décision de refus d'autorisation ou, lorsqu'il est fait application des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 6122-10, de refus de renouvellement d'autorisation ne peut être prise que pour l'un ou plusieurs des motifs suivants : () /9° Lorsqu'il a été constaté un début d'exécution des travaux avant l'octroi de l'autorisation, sauf lorsque la demande tend à obtenir le renouvellement d'une autorisation sans modification ou une autorisation de remplacement d'un équipement matériel lourd. "/ Et aux termes de l'article L. 6122-9-1 de ce code : " Par dérogation aux dispositions des articles L. 6122-2, L. 6122-8 et L. 6122-9, en cas de menace sanitaire grave constatée par le ministre chargé de la santé dans les conditions prévues à l'article L. 3131-1, le directeur général de l'agence régionale de santé peut autoriser pour une durée limitée un établissement de santé à exercer une activité de soins autre que celle au titre de laquelle il a été autorisé. / Cette implantation n'est pas comptabilisée dans les objectifs quantifiés de l'offre de soins. ".

8. La société requérante soutient la décision est entachée d'erreur de droit dès lors que le projet de l'AP-HP pour son site de Necker ne pouvait être regardé comme correspondant à une nouvelle installation répondant aux besoins exceptionnels constatés par l'arrêté du 13 octobre 2020, compte tenu de son installation préexistante depuis octobre 2019 et du fait que cette installation était affectée en partie à la prise en charge des femmes enceintes et les enfants, ainsi qu'à des activités de recherche. Dès lors que cet appareil prenait déjà en charge des besoins de santé, il n'avait pas vocation à couvrir, en plus, des besoins exceptionnels et ne pouvait ainsi faire l'objet d'une autorisation, en vertu de la procédure prévue à l'article L. 6122-9 du code de la santé publique mais aurait dû au contraire être soumis au régime habituel des autorisations obligatoires prévu aux articles L. 6122-1 et suivants de ce code. Elle soutient également que les articles L. 6122-4 et l'article R. 6122-34 du même code faisaient obstacle à la délivrance d'une autorisation d'exploiter un équipement déjà en service, même à des fins de recherche.

9. Les équipements matériels lourds dédiés aux activités de recherche ne sont pas soumis au régime des autorisations des articles L. 6122-1 et suivants du code de la santé publique, ces derniers n'étant en outre pas comptabilisés dans le bilan quantifié de l'offre de soins. En outre, la procédure prévue au cinquième alinéa de l'article L. 6122-9 de ce code a pour objet de pourvoir à des besoins exceptionnels recensés lorsque l'intérêt de la santé publique l'exige. Il ne résulte pas ainsi de ces dispositions qu'une installation existante dédiée à la recherche clinique ne pourrait pas faire l'objet d'une demande tendant à la délivrance d'une autorisation en vue de satisfaire des besoins nouveaux de nature exceptionnelle. Par ailleurs, si l'IRM localisé sur le site de l'hôpital Necker avait fait l'objet, sur le fondement de l'article L. 6122-9-1 du code de la santé publique, d'une autorisation d'activité à titre temporaire, pour une durée de six mois, à la suite de la pandémie de covid-19, afin de prendre en charge les femmes enceintes et les enfants, cette autorisation temporaire n'interdisait pas non plus à l'AP-HP de déposer une demande d'autorisation distincte dans le cadre de la procédure visant à pourvoir à des besoins exceptionnels, alors au surplus que cette autorisation temporaire manifestait l'existence de réels besoins dans un contexte épidémique. Enfin, les dispositions combinées des articles L. 6122-4 et R. 6122-34 du code de la santé publique, qui prévoient que l'autorisation doit être délivrée avant le début des travaux et de l'installation de l'équipement matériel lourd, ne peuvent être regardées comme faisant obstacle à ce qu'un équipement déjà installé et dédié à la recherche puisse faire l'objet d'une demande d'autorisation afin de pourvoir à des besoins exceptionnels dès lors que les activités de soins projetées n'avaient pas été mises en œuvre de manière pérenne, mais uniquement à titre dérogatoire et pour un temps limité, en vertu des dispositions de l'article L. 6122-9-1 du code de la santé publique. Le moyen doit donc être écarté.

Sur la légalité interne :

En ce qui concerne le moyen tiré, par la voie de l'exception, de l'illégalité de l'arrêté du 13 octobre 2020 :

S'agissant du cadre juridique applicable :

10. Aux termes de l'article L. 6122-2 du code de la santé publique : " L'autorisation est accordée lorsque le projet : / 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-2 et L. 1434-6 ; / 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; / 3° Satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement. / Des autorisations dérogeant aux 1° et 2° peuvent être accordées à titre exceptionnel et dans l'intérêt de la santé publique après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire. () / ". Aux termes de l'article L. 6122-9 du même code : " L'autorisation d'activités ou d'équipements relevant d'un schéma régional est donnée ou renouvelée par l'agence régionale de santé après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire. () / Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur général de l'agence régionale de santé publie un bilan quantitatif de l'offre de soins faisant apparaître les zones mentionnées au a du 2° de l'article L. 1434-9 dans lesquelles cette offre est insuffisante au regard du schéma régional ou interrégional de santé. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d'une activité de soins ou d'un équipement matériel lourd ne sont recevables, pour la période considérée, que pour des projets intéressant ces zones. Toutefois, dans l'intérêt de la santé publique, des demandes peuvent être reçues lorsqu'elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels définis par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé. / () ". Et aux termes de l'article R. 6122-31 de ce code : " Lorsque les objectifs quantitatifs définis par le schéma régional ou interrégional de santé sont atteints dans une des zones définies au 2° du I de l'article L. 1434-3, le directeur général de l'agence régionale de santé peut constater, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire, qu'il existe des besoins exceptionnels tenant à des situations d'urgente et d'impérieuse nécessité en matière de santé publique et rendant recevables, en vertu du cinquième alinéa de l'article L. 6122-9, les demandes d'autorisation ayant pour objet de répondre à ces besoins. Dans ce cas, le bilan mentionné à l'article R. 6122-30 fait apparaître la nature et l'étendue de ces besoins, les objectifs quantitatifs de l'offre de soins nécessaire pour y satisfaire, par activités de soins et par équipements matériels lourds, ainsi que les lieux où l'implantation est souhaitée ".

11. La société requérante excipe de l'illégalité de l'arrêté du 13 octobre 2020, pris en application de l'article R. 6122-31 du code de la santé publique, par lequel le directeur général de l'ARS Ile-de-France a fixé des besoins exceptionnels en équipements matériels lourds en Ilde-de-France sur lequel la décison attaquée se fonde.

12. L'illégalité d'un acte administratif, qu'il soit ou non réglementaire, ne peut être utilement invoquée par voie d'exception à l'appui de conclusions dirigées contre une décision administrative ultérieure que si cette dernière décision a été prise pour l'application du premier acte ou s'il en constitue la base légale. S'agissant d'un acte réglementaire, une telle exception peut être formée à toute époque, même après l'expiration du délai du recours contentieux contre cet acte. S'agissant d'un acte non réglementaire, l'exception n'est, en revanche, recevable que si l'acte n'est pas devenu définitif à la date à laquelle elle est invoquée, sauf dans le cas où l'acte et la décision ultérieure constituant les éléments d'une même opération complexe, l'illégalité dont l'acte serait entaché peut être invoquée en dépit du caractère définitif de cet acte.

13. En premier lieu, l'article 1er de l'arrêté du 13 octobre 2020 constate une saturation du bilan quantifié de l'offre de soins de la région Ile-de-France pour les équipements matériels lourds et plus particulièrement pour l'imagerie en coupe. Son article 2 constate qu'il existe des besoins exceptionnels destinés à compléter la planification de la région Ile-de-France, pour les équipements matériels lourds de type IRM et scanner. Son article 3 indique que les demandes tendant à couvrir ces besoins exceptionnels pourront être déposées, en application des articles L. 6122-1 et L. 6122-9 du code de la santé publique, au cours d'une période de dépôt prévue du 1er novembre au 31 décembre 2020. L'arrêté du 14 octobre 2020 fixe le bilan quantifié de l'offre de soins de la région Ile-de-France, prévu par le cinquième alinéa de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique, notamment pour les équipements matériels lourds. Ces deux arrêtés, qui se bornent à faire application d'une réglementation préexistante en vue de pourvoir aux besoins exceptionnels recensés en Ile-de-France, ne constituent pas des décisions réglementaires mais revêtent le caractère de décisions d'espèce.

14. En second lieu, les arrêtés constatant une saturation du bilan quantifié de l'offre de soin puis fixant le bilan quantifié de l'offre de soins dans le cadre de la procédure de recensement de besoins exceptionnels prévue au cinquième alinéa de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique, dans les conditions précisées à l'article R. 6122-30 du même code, et les décisions de l'ARS portant délivrance d'une autorisation d'exploiter un équipement matériel lourd constituent les éléments d'une même opération complexe. Dès lors, à l'appui de conclusions dirigées contre une décision d'autorisation, un requérant est recevable à se prévaloir, par la voie de l'exception, de l'illégalité de ces arrêtés en dépit de leur caractère définitif. Dans ces conditions, la SAS IRM Convention-Balard est recevable à exciper de l'illégalité de l'arrêté du 13 octobre 2020, quand bien même cet arrêté a été publié au recueil des actes administatifs spécial n° IDF-018-2020-10 de la préfecture de la région d'Ile-de-France du 14 octobre 2020 avec la mention des voie et délai de recours et est devenu définitif.

S'agissant de la légalité de l'arrêté du 13 octobre 2020 :

15. En premier lieu, la SAS IRM Convention-Balard soutient que l'arrêté du 13 octobre 2020 a été pris au terme d'une procédure irrégulière en recourant à la procédure d'inscription de besoins exceptionnels au bilan quantifié de l'offre de soins alors que cette décision aurait dû être prise au terme d'une révision du schéma régional de santé, laquelle est prévue à l'article L. 1434-3 du même code. Pour justifier le recours à la procédure d'inscription de besoins exceptionnels au bilan quantifié de l'offre de soins, l'arrêté du 13 octobre 2020 mentionne notamment l'augmentation du temps de prise en charge par patient dans le contexte sanitaire marqué par l'épidémie de covid-19 en raison des précautions prises visant à limiter le risque infectieux ainsi que la nécessité de disposer d'équipements supplémentaires pour gérer une crise épidémique et ainsi limiter les risques de perte de chance susceptibles d'advenir en raison de l'allongement des délais d'attente. Ces éléments démontrent que le choix de cette procédure concourait à l'intérêt général s'attachant à la mise en œuvre d'une offre de soins adaptée aux besoins exceptionnels recensés en Ile-de-France. Elle se se distingue en outre de celle tendant à la révision du schéma régional de santé, dont la portée est sensiblement plus large dès lors que ce schéma décline un ensemble de programmes, de priorités thématiques ainsi que des objectifs pour chaque activité de soins autorisée. Par ailleurs, la seule circonstance que les objectifs quantitatifs définis par le schéma régional de santé aient été atteints pour une partie de la région Ile-de-France, ne privait pas l'ARS d'Ile-de-France de la possibilité de recourir à la procédure prévue par les dispositions combinées des articles L. 6122-9 et R. 6111-31 du code de la santé publique, sous réserve de quantifier de tels besoins exceptionnels. De même, la circonstance qu'un nombre important d'équipements aient été recensés par l'ARS ne la privait pas davantage de recourir à une telle procédure, au regard du contexte sanitaire exceptionnel marqué par l'épidémie de la covid-19. Le moyen doit donc être écarté.

16. En deuxième lieu, la société requérante soutient que la CSOS n'a pas été valablement consultée préalablement à l'édiction de l'arrêté du 13 octobre 2020, en méconnaissance des articles L. 6122-9 et R. 6122-31 du code de la santé publique, au motif que le besoin exceptionnel identifié par l'ARS d'Ile-de-France est né de l'attribution de six nouvelles autorisations notifiées au mois d'octobre 2020, de sorte que lors de sa réunion du 24 septembre 2020, il n'avait pas été constaté une saturation des besoins de santé en imagerie. Toutefois, l'arrêté du 13 octobre 2020 relève que le bilan des objectifs quantifiés de l'offre de soins pour les équipements matériels lourds arrêté le 12 mai 2020 faisait apparaître une situation de " saturation en nombre d'équipements sur les départements suivants : - pour les IRM : Paris, la Seine-et-Marne (saturation en nombre d'implantations), les Yvelines, l'Essonne, les Hauts-de-Seine, la Seine-Saint-Denis, le Val-de-Marne () ". Par suite, dès lors que la situation de saturation de l'offre de soins avait été constatée dès l'arrêté du 12 mai 2020, la commission a valablement pu rendre son avis préalablement à l'édiction de l'arrêté du 13 octobre 2020, l'attribution de six nouvelles autorisations notifiées au mois d'octobre 2020 n'ayant fait que confirmer cette situation de saturation.

17. En dernier lieu, la société requérante soutient que la localisation des besoins exceptionnels recensés par l'arrêté du 13 octobre 2020 demeure très vague dès lors que ce dernier se borne à identifier quatre arrondissements prioritaires à Paris et qu'il n'est pas précisé le nombre d'IRM devant être affectés à ces mêmes arrondissements. Toutefois, après avoir constaté que les nombres d'appareils et d'implantations fixés par le schéma régional de santé - projet régional de santé (2018-2022) étaient atteints, l'arrêté du 13 octore 2020 a, sur la base d'une modélisation quantitative et d'éléments qualitatifs, identifié pour chaque département les besoins supplémentaires à satisfaire, sur la base d'un ratio cible d'équipement par million d'habitants ainsi qu'au regard des conséquences induites par la covid-19, notamment sur le temps de prise en charge par patient, de la saturation des services de réanimation et des urgences et enfin de nouvelles indications de prises en charge médicales (endométriose, cancers de la prostate et du sein, scanners thoraciques et thrombectomie). Cet arrêté a ensuite constaté que l'offre était concentrée dans le centre et l'ouest de Paris et que des besoins subsistaient pour répondre notamment aux urgences hospitalières avant d'identifier quatre zones géographiques infra-départementales pour lesquelles des besoins en équipements lourds existaient et d'évaluer à dix-neuf le nombre d'IRM nécessaires pour répondre au besoin exceptionnel exprimé pour le territoire de Paris. Au regard de ces éléments, la directrice de l'ARS, en mentionnant des zones géographiques correspondant au regroupement de plusieurs arrondissements parisiens et en fixant à dix-neuf le nombre d'IRM nécessaires pour satisfaire aux besoins recensés en matière d'équipements lourds a déterminé avec un degré de précision suffisant les lieux d'implantation pour ces équipements, au sens et pour l'application des dispositions de l'article R. 6122-31 du code de la santé publique, qui ne prévoient pas que la répartition des IRM doive être envisagée à l'échelle de chaque arrondissement. Le moyen tiré de l'erreur de droit doit ainsi être écarté.

18. Il résulte de ce qui a été dit aux points 15 à 17 que le moyen tiré, par la voie de l'exception, de l'illégalité de l'arrêté du 13 octobre 2020 doit être écarté.

En ce qui concerne le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation :

19. Aux termes de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique : " Sont soumis à l'autorisation de l'agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, et l'installation des équipements matériels lourds. / La liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation est fixée par décret en Conseil d'Etat ". En vertu du 2° de l'article R. 6122-26 du même code, les appareils d'imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique sont soumis à cette autorisation.

20. Aux termes de l'article L. 6122-2 du code de la santé publique : " L'autorisation est accordée, en tenant compte des éléments des rapports de certification émis par la Haute Autorité de santé qui concernent le projet pour lequel elle est sollicitée et qui sont pertinents à la date de la décision, lorsque le projet : / 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma mentionné à l'article L. 1434-2 ou au 2° de l'article L. 1434-6 ; / 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; / 3° Satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement. / Des autorisations dérogeant aux 1° et 2° peuvent être accordées à titre exceptionnel et dans l'intérêt de la santé publique après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire () / ". Et aux termes de l'article R. 6122-31 du code de la santé publique : " Lorsque les objectifs quantitatifs définis par le schéma régional ou interrégional de santé sont atteints dans une des zones définies au 2° du I de l'article L. 1434-3, le directeur général de l'agence régionale de santé peut constater, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire, qu'il existe des besoins exceptionnels tenant à des situations d'urgente et d'impérieuse nécessité en matière de santé publique et rendant recevables, en vertu du cinquième alinéa de l'article L. 6122-9, les demandes d'autorisation ayant pour objet de répondre à ces besoins. Dans ce cas, le bilan mentionné à l'article R. 6122-30 fait apparaître la nature et l'étendue de ces besoins, les objectifs quantitatifs de l'offre de soins nécessaire pour y satisfaire, par activités de soins et par équipements matériels lourds, ainsi que les lieux où l'implantation est souhaitée ".

21. La société requérante soutient que la décision en litige octroyant à l'AP-HP une autorisation d'installation d'un appareil de type IRM est entachée d'une erreur manifeste d'appréciation au motif que l'ARS n'a pas procédé à un examen comparé des mérites respectifs des différents dossiers qui lui étaient soumis, notamment au regard des besoins exceptionnels mentionnés à l'article R. 6122-31 du code de la santé publique et, en tout état de cause, que son dossier était meilleur que celui présenté par l'AP-HP.

22. Il ressort du rapport d'instruction de la demande d'autorisation sollicitée par l'AP-HP pour son site de Necker que les points forts et les points faibles de son dossier ont été examinés au regard de critères favorisant l'implantation dans des zones prioritaires, l'urgence à satisfaire les besoins en dispositifs d'imagerie, la formalisation des partenariats ainsi que la correction des déséquilibres de l'offre de soins en imagerie, la capacité à constituer ou consolider des équipes territoriales de radiologie, l'aptitude à soutenir des projets médicaux de qualité et la prise en compte de l'innovation organisationelle ou technologique ainsi que de l'enseignement auprès des internes et les besoins de la recherche. L'application de l'ensemble de ces critères se déduit des dispositions du code de la santé publique, du schéma régional de santé et des arrêtés des 13 et 14 octobre 2020, et doit permettre l'examen des mérites respectifs de l'ensemble des dossiers transmis à l'ARS ainsi que de vérifier l'adéquation du projet aux besoins exceptionnels exprimés.

23. En l'espèce, l'arrêté du 13 octobre 2020 a quantifié les besoins de nature exceptionnelle à satisfaire dans le département de Paris en les fixant à dix-neuf implantations et autant d'appareils d'IRM, et en définissant des zones dites prioritaires, en l'espèce les 17ème, 18ème, 19ème et 20ème arrondissements. Cet arrêté n'en fait toutefois pas le critère unique de selection des demandes, lesquelles devaient également être examinées tant au regard des dispositions applicables du code de la santé publique que des objectifs fixés pour la région par le schéma régional de santé. La société requérante soutient que l'ARS d'Ile-de-France ne pouvait valablement lui reprocher le fait que son projet ne se situait pas dans une zone non prioritaire alors que ce même critère n'a pas été opposé à l'AP-HP à l'hôpital Necker, dont le projet était également situé dans le 15ème arrondissement. En l'espèce, le choix de retenir le projet de l'AP-HP a notamment été motivé par la qualité de son projet médical reconnu pour son haut niveau d'expertise dans le domaine de la pédiatrie, y compris le traitement de pathologies lourdes et complexes, ainsi que pour les urgences. Ce projet se démarquait également par l'existence d'un service de radiologie pédiatrique assurant un accès au scanner et à l'IRM de 7 heures à 21 heures, ainsi qu'une garde assurée en permanence. En outre, une équipe de vingt-deux radiologues était dédiée à cet équipement matériel lourd et les condtions d'accès financier selon les tarifs conventionnels étaient assurés. Si le projet de la société requérante présentait également des points forts, notamment une équipe qualifiée de onze radiologues avec des liens hospitaliers, une accessibilité financière, une permanence des soins avec un planning d'astreintes communiqué à l'hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) et un plateau technique complet dans l'hypothèse d'un octroi de l'autorisation, elle ne conteste pas sérieusement les motifs qui lui ont été opposés tenant à l'absence d'éléments formalisés permettant d'établir l'ouverture d'un plateau technique à des praticiens extérieurs ni l'existence d'une convention garantissant l'adhésion de l'AP-HP aux partenariats envisagés avec l'HEGP et l'hôpital Necker, alors que le projet de l'AP-HP répondait à la nécessité de répondre aux besoins particulièrement aigus en imagerie pédiatrique identifiés par le schéma régional de santé en Ile-de-France. Ces éléments comparatifs démontraient que le projet de l'AP-HP pour son site de l'hôpital Necker, quand bien même il ne se situait pas dans une zone prioritaire, était susceptible de remplir le critère tenant à l'ugence de satisfaire aux besoins exceptionnels recensés. Enfin, contrairement à ce que soutient la société, si le critère tendant à la satisfaction des besoins des zones prioritaires était en l'espèce important au regard du déséquilibre de l'offre de soins existant à Paris s'agissant des matériels d'imagerie, il ne constituait pas, en tant que tel, un critère justifiant à lui seul la délivrance ou le refus d'une autorisation. De la même manière, la circonstance que sur les dix-neuf autorisations prévues, sept ont été délivrées à des implantations dans des arrondissements situés en zone prioritaire, de sorte que les douze restantes avaient vocation à être délivrées dans les arrondissements non prioritaires, n'est pas de nature à établir que ce critère n'aurait pas été mis en œuvre, dès lors qu'au terme de l'examen des demandes, plus d'un tiers des autorisations ont été concentrées sur des arrondissements prioritaires. Il s'ensuit que le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation dans l'analyse comparée par l'ARS d'Ile-de-France des mérites respectifs des dossiers de la société requérante et de celui de l'AP-HP pour son site de l'hôpital Necker ne peut qu'être écarté.

24. Il résulte de tout ce qui précède que la SAS Convention Balard n'est pas fondée à demander l'annulation de la décision n°DOS-2022/626 du 19 janvier 2022 par laquelle la directrice de l'ARS d'Ile-de-France a délivré l'autorisation d'exploiter une IRM 1,5 Tesla à l'AP-HP sur le site de l'hôpital universitaire Necker-Enfants malades.

Sur les frais liés au litige :

25. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'ARS d'Ile-de-France, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, une somme au titre des frais exposés par la SAS IRM Convention-Balard et non compris dans les dépens.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de la SAS IRM Convention-Balard est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à la société par actions simplifiée IRM Convention-Balard, à l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France et à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris

Délibéré après l'audience du 4 avril 2024, à laquelle siégeaient :

- M. Delesalle, président,

- M. Pény, premier conseiller,

- M. Doan, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 25 avril 2024.

Le rapporteur,

A. Pény Le président,

H. Delesalle

La greffière,

A. Cardon

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

No 2206601/6-3