Décision (UE) 2016/2327 de la Commission du 5 juillet 2016 concernant l'aide d'État SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) mise à exécution par la Belgique — Financement des hôpitaux publics IRIS en Région de Bruxelles-Capitale [notifiée sous le numéro C(2016) 4051] (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE )

(1)

Par lettres du 7 septembre 2005 et du 17 octobre 2005, enregistrées respectivement le 12 septembre 2005 et le 19 octobre 2005, la Commission a reçu une plainte à l'encontre de l'État belge concernant le prétendu octroi, depuis 1995, d'aides illégales et incompatibles avec le marché intérieur aux cinq hôpitaux publics (3) (ci-après les «hôpitaux IRIS») (4) du réseau IRIS (5) (ci-après «IRIS») de la Région de Bruxelles-Capitale. La plainte a été déposée par deux associations [à savoir la Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) et l'Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)] représentant des hôpitaux gérés par des personnes morales de droit privé (ci-après les «hôpitaux privés») et aussi, ut singuli, par plusieurs hôpitaux membres de ces associations (6).

(2)

La plainte se concentrait sur les groupes d'arguments suivants: i) l'absence ou le manque de clarté de la définition et du mandatement des missions de service public spécifiques imposées uniquement aux hôpitaux IRIS mais pas aux hôpitaux privés bruxellois; ii) la compensation des pertes des hôpitaux IRIS par les autorités publiques; iii) la surcompensation des coûts liés aux missions de service public des hôpitaux IRIS par l'intermédiaire du Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales; iv) le manque de transparence dans le mode de financement public des hôpitaux IRIS; et enfin v) l'existence de subventions croisées en faveur des activités non hospitalières des hôpitaux IRIS du fait des compensations reçues pour l'exercice de leurs missions hospitalières (7).

(3)

Faisant suite à des informations complémentaires transmises par les autorités belges, le 10 janvier 2008, les services de la Commission ont informé les plaignants de leur avis préliminaire sur la plainte par courrier (8) et ont invité les intéressés à soumettre de nouvelles informations pour leur permettre de réexaminer l'appréciation préliminaire faite de la plainte, à défaut de quoi cette dernière serait considérée comme retirée. Après avoir reçu la réponse des plaignants, les services de la Commission ont confirmé leur appréciation préliminaire dans leur lettre du 10 avril 2008.

(4)

Par la suite, les plaignants ont informé la Commission qu'ils avaient introduit un recours en annulation auprès du Tribunal de première instance des Communautés européennes (devenu, à compter du 1er décembre 2009, le Tribunal de l'Union européenne, ci-après le «Tribunal») contre la lettre du 10 janvier 2008, qu'ils considéraient comme une décision de la Commission (9). Par ailleurs, le 20 juin 2008, les plaignants ont introduit un recours en annulation contre la lettre des services de la Commission du 10 avril 2008 (10). Les deux procédures engagées devant le Tribunal ont été suspendues par ce dernier jusqu'au 31 octobre 2009, la Commission ayant informé le Tribunal qu'elle avait l'intention d'adopter une décision en vertu du règlement (CE) no 659/1999 du Conseil (11). En vue d'adopter cette décision, les services de la Commission ont demandé des renseignements complémentaires aux autorités belges ainsi qu'aux plaignants.

(5)

Dans sa décision du 28 octobre 2009 (12) (ci-après la «décision de la Commission de 2009», voir aussi la section 4.1), la Commission a décidé de ne pas soulever d'objections à l'égard de l'aide au financement des hôpitaux publics du réseau IRIS de la Région de Bruxelles-Capitale au motif que le financement en cause était jugé compatible avec le marché commun au regard des conditions énoncées dans la décision 2005/842/CE de la Commission (13) (ci-après la «décision SIEG de 2005») ainsi que directement au regard de l'article 86, paragraphe 2, du traité CE (devenu l'article 106, paragraphe 2, du TFUE) pour ce qui est des missions de service public confiées avant l'entrée en vigueur de la décision SIEG de 2005 le 19 décembre de la même année.

(6)

Par la suite, les plaignants ont formé un recours en annulation de cette décision de la Commission devant le Tribunal. Ce dernier a annulé la décision de la Commission par son arrêt du 7 novembre 2012 dans l'affaire T-137/10 (14) (voir aussi la section 4.2), jugeant que cette décision avait été adoptée en violation des droits procéduraux des plaignants. En particulier, le Tribunal a conclu que la Commission aurait dû exprimer des doutes quant à la compatibilité des mesures en cause avec le marché intérieur, compte tenu des arguments avancés par les plaignants à cet égard. Le Tribunal a, dès lors, conclu que la Commission était tenue d'ouvrir la procédure formelle d'examen, afin de recueillir tout élément pertinent pour la vérification de la compatibilité de l'ensemble des mesures d'aide en cause avec le marché intérieur, ainsi que de permettre aux plaignants et aux autres parties intéressées de présenter leurs observations dans le cadre de ladite procédure (15).

(7)

Par lettre du 1er octobre 2014, la Commission a informé la Belgique de sa décision d'ouvrir la procédure prévue à l'article 108, paragraphe 2, du TFUE à l'égard des mesures de financement public en faveur des hôpitaux IRIS de la Région de Bruxelles-Capitale.

(8)

La décision de la Commission d'ouvrir la procédure (ci-après la «décision d'ouverture») a été publiée au Journal officiel de l'Union européenne (16). La Commission a invité les parties intéressées à présenter leurs observations sur les mesures.

(9)

Par lettre du 22 octobre 2014, les autorités belges ont demandé une prolongation du délai de présentation de leurs observations en réponse à la décision d'ouverture. La Commission a accordé cette prolongation par lettre du 23 octobre 2014. Une nouvelle prolongation de délai a été demandée par courriel le 1er décembre 2014 et accordée par la Commission par lettre du 2 décembre 2014. Par lettre du 16 décembre 2014, le Royaume de Belgique a soumis ses observations sur la décision d'ouverture.

(10)

La Commission a reçu des observations émanant de parties intéressées (voir la section 5 ci-dessous) le 15 décembre 2014, le 5 janvier 2015 et le 9 janvier 2015. Par lettres des 13 et 20 février 2015, la Commission a transmis ces observations à la Belgique, qui a eu la possibilité d'y réagir. Les observations de la Belgique ont été reçues par lettre datée du 13 mars 2015 et enregistrée le 17 mars 2015.

(11)

Sur cette base, la Commission a réexaminé le dossier et interprété certains éléments différemment par rapport à l'appréciation donnée dans sa décision annulée de 2009.

(12)

Les hôpitaux IRIS opèrent dans un environnement législatif et réglementaire complexe déterminé par différentes autorités publiques. Une appréciation globale de la conformité du financement public dont bénéficient ces hôpitaux avec les règles en matière d'aides d'État nécessite tout d'abord de décrire brièvement le cadre législatif et réglementaire applicable aux hôpitaux IRIS. Cette description inclut une présentation de la loi CPAS (sur la base de laquelle les hôpitaux IRIS ont été créés), un bref historique de la création des hôpitaux IRIS, un relevé des documents législatifs et autres qui régissent les activités des hôpitaux IRIS, une brève description des principales activités des hôpitaux IRIS ainsi qu'une énumération des différents mécanismes de financement applicables.

(13)

En Belgique, le droit à l'aide sociale est un droit constitutionnel. L'article 23 de la Constitution belge, en particulier, dispose ce qui suit:

«Chacun a le droit de mener une vie conforme à la dignité humaine. À cette fin, la loi, le décret ou la règle visée à l'article 134 garantissent, en tenant compte des obligations correspondantes, les droits économiques, sociaux et culturels, et déterminent les conditions de leur exercice. Ces droits comprennent notamment:

[…]

(14)

L'accès effectif des citoyens à l'aide sociale est régi principalement par la loi organique du 8 juillet 1976 (17) (ci-après la «loi CPAS») instituant les centres publics d'action sociale (ci-après les «CPAS»). Ceux-ci sont des organismes publics possédant une personnalité juridique et présents dans chaque commune belge. Les CPAS sont dirigés par un conseil dont les membres sont élus par le conseil communal de la commune concernée. En vertu de l'article 1 de la loi CPAS:

«Toute personne a droit à l'aide sociale. Celle-ci a pour but de permettre à chacun de mener une vie conforme à la dignité humaine. Il est créé des centres publics d'aide sociale qui, dans les conditions déterminées par la présente loi, ont pour mission d'assurer cette aide.»

(15)

Dans la pratique, le CPAS fournit une aide sociale aux personnes qui ne disposent pas des ressources nécessaires pour leur permettre de mener une vie conforme à la dignité humaine et qui ne peuvent pas bénéficier d'autres formes de sécurité sociale (par ex. indemnités de chômage). Dans ce contexte, l'article 57, paragraphe 1, de la loi CPAS précise que le CPAS a pour mission d'assurer aux personnes et aux familles l'aide due par la collectivité. Il décrit cette mission comme suit:

«Il assure non seulement une aide palliative ou curative, mais encore une aide préventive. Il encourage la participation sociale des usagers. Cette aide peut être matérielle, sociale, médicale, médico-sociale ou psychologique.»

(16)

Chaque CPAS est tenu d'apporter une aide sociale aux personnes et aux familles, mais dispose d'un certain pouvoir discrétionnaire quant à la façon dont cette aide est fournie. Plus précisément, un CPAS peut apporter cette aide:

(17)

Dans ces deux derniers cas, le CPAS délègue (une partie de) ses obligations d'aide sociale uniquement dans la mesure où cette délégation est conforme à la finalité de l'établissement collaborant. D'un côté, si l'établissement est créé par le CPAS, ce dernier en contrôle la finalité. Dans le cas d'un établissement entièrement distinct (établissement tiers), par contre, la collaboration sera limitée par la finalité de cet établissement.

(18)

L'obligation légale faite au CPAS d'apporter une aide sociale, que cette aide soit matérielle, sociale, médicale, médico-sociale ou psychologique, est identique indépendamment du fait que le CPAS apporte cette aide directement ou par l'intermédiaire d'établissements qu'il crée ou avec lesquels il collabore. L'article 57 de la loi CPAS impose au CPAS (et à lui seul) l'obligation de fournir cette aide dans tous les cas. Tout type de délégation constitue une forme d'exécution de cette obligation et n'exonère pas le CPAS de sa responsabilité de remplir, et de continuer à remplir, son obligation.

(19)

Les exigences qui s'appliquent dans les cas où un CPAS souhaite créer un établissement ou un service (par exemple un hôpital) dans le but d'accomplir (une partie de) sa mission d'aide sociale sont définies à l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS:

«Le centre public d'aide sociale crée, là où cela se révèle nécessaire et, le cas échéant, dans le cadre d'une programmation existante, des établissements ou services à caractère social, curatif ou préventif, les étend et les gère.

La nécessité de la création ou de l'extension d'un établissement ou d'un service doit résulter d'un dossier qui comporte un examen sur les besoins de la commune et/ou de la région et sur les établissements ou services similaires déjà en fonction, une description du fonctionnement, une évaluation précise du prix de revient et des dépenses à effectuer ainsi que, si possible, des informations permettant une comparaison avec des établissements ou services similaires.

La création ou l'extension d'établissements ou services qui sont susceptibles de bénéficier de subventions au niveau soit des investissements, soit du fonctionnement, ne peut être décidée que sur base d'un dossier faisant apparaître que les conditions prévues par la législation ou la réglementation organique pour l'octroi de ces subventions seront respectées.

Sans préjudice des autorisations à obtenir d'autres autorités publiques, la décision de créer ou d'étendre un établissement ou un service, dès qu'elle est de nature à entraîner une intervention à charge du budget communal ou à majorer celle-ci, est soumise à l'approbation du conseil communal.»

(20)

L'obligation imposée par l'article 57 de la loi CPAS d'apporter une aide (sociale, médicale, médico-sociale ou psychologique) aux personnes et aux familles est:

(21)

Sur la base du principe de l'autonomie communale, chaque CPAS, dans sa commune respective, décide de façon autonome, dans le respect de la loi CPAS, de la façon la mieux adaptée de respecter son obligation d'aide sociale (y compris médicale). Le choix constitutionnel d'organiser l'aide sociale au niveau communal est aussi guidé par le souhait et la nécessité de mettre en place une politique d'aide sociale aussi proche que possible de la population. Lorsqu'un CPAS décide de créer un établissement de soins de santé à caractère curatif pour répondre aux besoins de soins de la population locale, l'établissement ainsi créé est régi à la fois par la loi CPAS et par le cadre réglementaire fédéral applicable aux hôpitaux (voir le considérant 32), qui s'applique à tous les hôpitaux quel que soit leur statut (public ou privé) et garantit un système organisationnel commun pour l'ensemble du pays. Toutefois, contrairement aux hôpitaux privés, les hôpitaux créés par un CPAS, comme les hôpitaux IRIS, ont pour principal objectif de contribuer en permanence à la fourniture d'une aide sociale. La nature exacte des obligations imposées aux hôpitaux IRIS en matière d'aide sociale (voir aussi la section 7.3.4.1 ci-dessous) est définie dans les statuts des hôpitaux IRIS et dans les plans stratégiques de l'IRIS conformément aux prescriptions de la loi CPAS (et notamment aux articles 120 et 135 quinquies de cette loi).

(22)

Enfin, sur la base de l'article 106 de la loi CPAS, les communes sont tenues de couvrir le déficit de leurs CPAS lorsque ceux-ci ne disposent pas de moyens suffisants pour couvrir les dépenses liées à leurs obligations d'aide sociale.

(23)

Comme expliqué ci-dessus (voir le considérant 15), l'aide sociale fournie par le CPAS englobe l'assistance médicale et médico-sociale et peut avoir un caractère préventif aussi bien que curatif. Cette assistance peut être apportée soit i) directement par le CPAS, soit ii) par l'intermédiaire d'un tiers (par exemple un hôpital privé) dans le respect de son autonomie juridique ou, iii) en particulier si le CPAS souhaite contrôler la façon dont ces objectifs sont atteints, par la création d'un établissement ou d'un service chargé d'accomplir une partie de sa mission (cette mission est alors définie dans les statuts de cet établissement ou de ce service et, dans le cas des hôpitaux IRIS, dans les plans stratégiques de l'IRIS (voir les considérants 16 et 21). Afin d'accomplir leur mission d'assistance médicale, les CPAS ont créé et continuent de (co)gérer des hôpitaux dans plusieurs villes et communes belges.

(24)

Dans le passé, les CPAS des six communes bruxelloises concernées (18) ont fourni eux-mêmes une assistance sociale à caractère médical et socio-médical par l'intermédiaire de huit hôpitaux publics (19) répartis sur huit sites différents. Ces hôpitaux étaient gérés directement par leurs CPAS respectifs et ne possédaient pas de personnalité juridique. Il était donc clair que ces hôpitaux contribuaient à remplir l'obligation d'aide sociale de leurs CPAS respectifs. Cependant, au cours de la première moitié des années 1990, les pouvoirs publics bruxellois ont estimé que les déficits structurels de ces hôpitaux mettaient en péril leur pérennité. Afin de garantir la pérennité et la viabilité à long terme des hôpitaux publics bruxellois, ces pouvoirs publics ont décidé de les restructurer.

(25)

La première étape de cette restructuration a été lancée le 19 mai 1994 avec la signature d'un accord de coopération entre le gouvernement fédéral belge, la Région de Bruxelles-Capitale et la Commission communautaire commune bruxelloise relative à la politique hospitalière. Cet accord prévoyait la mise en œuvre d'un pacte de restructuration afin de garantir la pérennité des services hospitaliers publics et locaux. Comme l'indique l'article 2 de cet accord de coopération:

«Ce pacte de restructuration doit satisfaire aux conditions suivantes:

(26)

À cette fin, le préambule de l'accord de coopération prévoit ce qui suit:

«Considérant que le déficit financier accusé par les institutions hospitalières publiques situées sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale a en effet atteint des proportions inquiétantes;

Que, malgré plusieurs plans d'assainissement, l'équilibre financier de ces institutions se révèle extrêmement précaire et obère de ce fait, de manière structurelle, les budgets communaux;

Considérant qu'il s'impose, dans ces conditions, d'encourager la mise en place de mécanismes de coordination et de coopération entre les communes et les centres publics d'aide sociale et associations créées en application du chapitre XII de la loi du 8 juillet 1976 organique des centres publics d'aide sociale, responsables des différentes institutions hospitalières publiques situées sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale;

Considérant que de tels mécanismes de coordination et de coopération sont de nature à assurer la pérennité des hôpitaux publics, en encourageant les synergies d'équipements et infrastructure, ainsi que de leurs moyens de gestion et de développement et à contribuer à remédier au déficit des budgets communaux;

Considérant que le présent accord ne modifie en rien les règles de financement des hôpitaux mais vise uniquement à remédier au déficit structurel affectant les centres publics d'aide sociale et les communes» (21).

(27)

C'est sur cette base que, le 22 décembre 1995, la Commission communautaire commune bruxelloise a adopté une ordonnance insérant un chapitre XII bis dans la version de la loi CPAS qui s'applique à la Région de Bruxelles-Capitale. Les travaux préparatoires de cette ordonnance (22) renvoient à l'accord de coopération du 19 mai 1994 (voir le considérant 25), dont le principal objectif était de garantir, au moyen de la restructuration proposée, la pérennité des hôpitaux publics bruxellois (23).

(28)

La restructuration a principalement reposé sur les éléments suivants:

(29)

Conformément au chapitre XII de la loi CPAS, chacune des associations hospitalières locales est établie sur la base de statuts qui, entre autres, définissent son objet, les droits et les obligations de ses membres ainsi que ses organes décisionnels (27). Chacune des associations dispose d'une assemblée générale et d'un conseil d'administration au sein desquels les différentes parties ayant créé l'association (voir le considérant 28) sont représentées, mais les représentants des pouvoirs publics (c'est-à-dire la commune et le CPAS) détiennent une majorité des sièges dans ces organes de décision (28). Il ne fait donc aucun doute que chacun des hôpitaux IRIS est contrôlé par les pouvoirs publics. De même, les communes et le CPAS disposent d'une large majorité au sein de l'assemblée générale et du conseil d'administration de la structure faîtière IRIS.

(30)

Le chapitre XII bis de la loi CPAS fixe, entre autres, les règles de contrôle et de tutelle administrative qui s'appliquent aux associations hospitalières locales. Plus précisément, l'organisation faîtière IRIS est tenue d'établir un plan stratégique qui engage les associations locales relevant du chapitre XII. Sur la base de ce plan, chaque association hospitalière locale est tenue d'établir des plans de gestion et des plans financiers et de les soumettre à l'IRIS pour approbation (voir l'article 135 quinquies de la loi CPAS) Les associations hospitalières locales doivent également demander l'autorisation de l'IRIS avant de prendre certaines décisions majeures (voir l'article 135 sexies) et sont soumises à un contrôle trimestriel exercé par l'IRIS (voir l'article 135 octies). L'IRIS désigne aussi un commissaire auprès de chaque association hospitalière locale; celui-ci assiste aux réunions des organes décisionnels de ces associations et dispose d'un droit de veto sur les décisions non conformes aux décisions prises par l'IRIS (voir l'article 135 novies).

(31)

Enfin, comme expliqué aux considérants 31 et 32 de la décision d'ouverture, la restructuration des hôpitaux publics bruxellois supervisés et gérés par les CPAS comprenait également un volet financier. Plus précisément, par l'intermédiaire du Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (ci-après «FRBRTC»), la Région de Bruxelles-Capitale a accordé un prêt de 4 milliards de francs belges (environ 100 millions d'euros) sur une période de 20 ans aux communes gérant un hôpital public (via leurs CPAS respectifs) (29). Ces communes ont ensuite reversé ces fonds à leurs hôpitaux publics afin de couvrir une partie de leur passif financier (30). Le 6 juin 1996, la Région de Bruxelles-Capitale a décidé de ne pas exiger le remboursement du prêt et des intérêts à condition que les accords sur la restructuration soient pleinement mis en œuvre et que les plans financiers soient respectés.

(32)

Il ressort clairement de la section précédente que les hôpitaux IRIS ont été créés sur la base de la loi CPAS pour permettre aux CPAS de respecter leurs obligations en matière d'aide sociale. Ces hôpitaux sont donc régis en premier lieu par la loi CPAS. Toutefois, en tant qu'hôpitaux, ils sont également soumis à la loi coordonnée sur les hôpitaux (LCH) (31) du 7 août 1987, dont l'article 147 (désormais article 163 de la LCH dans sa version du 10 juillet 2008) (32) dispose ce qui suit:

«En ce qui concerne les hôpitaux gérés par un Centre Public d'Aide Sociale et les médecins qui travaillent dans ces hôpitaux, les dispositions de la présente loi coordonnée complètent la loi organique du 8 juillet 1976 des Centres Publics d'Aide Sociale et plus particulièrement les articles 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 et 94 de cette loi.»

(33)

La LCH définit, entre autres, les types d'hôpitaux qui peuvent être agréés officiellement (33); les conditions de gestion d'un hôpital et la structuration de l'activité médicale (34); la programmation hospitalière (35); les normes et conditions d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers (36); les rapports juridiques entre un hôpital et les médecins hospitaliers, le statut pécuniaire des médecins hospitaliers, comprenant, notamment, la perception et la fixation des honoraires, le contenu des honoraires et l'affectation des honoraires perçus de façon centrale (37).

(34)

De plus les hôpitaux IRIS sont également soumis aux règles fixées par les statuts des associations hospitalières locales qui précisent, entre autres, la finalité des hôpitaux IRIS ainsi que les droits et devoirs des membres de l'association (voir aussi le considérant 29).

(35)

Enfin, les associations hospitalières locales sont placées sous la tutelle de l'organisation faîtière IRIS, ce qui limite leur capacité à prendre de façon autonome certaines décisions financières et de gestion (voir le considérant 30). Il importe de noter que l'organisation faîtière IRIS adopte des plans stratégiques pluriannuels qui engagent les associations hospitalières locales, comme le prévoit l'article 135 quinquies de la loi CPAS.

(36)

En conclusion, le cadre réglementaire au sein duquel opèrent les hôpitaux IRIS est composé de la loi CPAS, de la LCH, des statuts des associations hospitalières locales et des plans stratégiques contraignants adoptés par l'organisation faîtière IRIS.

(37)

L'activité principale des hôpitaux IRIS consiste à fournir des services hospitaliers aux patients de la Région de Bruxelles-Capitale. Les hôpitaux IRIS emploient au total près de 10 000 personnes, assurent plus d'un million de consultations par an et constituent le plus grand service d'urgences de Belgique. Ils proposent des services médicaux complets dans tous les grands domaines médicaux. Deux d'entre eux se spécialisent dans des disciplines particulières (l'Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola est spécialisé en pédiatrie, tandis que l'Institut Bordet est spécialisé en oncologie).

(38)

Outre les services médicaux, les hôpitaux IRIS assurent également une série d'activités sociales connexes. En particulier, les assistants sociaux des hôpitaux IRIS fournissent une aide aux patients défavorisés et à leurs familles pour résoudre et gérer des difficultés administratives, financières, relationnelles et sociales.

(39)

Les cinq hôpitaux IRIS fournissent actuellement leurs services médicaux et services sociaux connexes par l'intermédiaire d'un réseau de onze sites à Bruxelles. Ces sites sont répartis sur six communes (à savoir Anderlecht, la Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles et Schaerbeek).

(40)

Les hôpitaux IRIS décrivent leur mission comme suit: «[d]e la naissance à la fin de vie, nos hôpitaux sont au service de chacun, à tous les moments de son existence, et quels que soient ses problèmes médicaux» (38). Dix des 11 sites des hôpitaux IRIS sont situés dans des communes où le revenu moyen ne dépasse pas le revenu médian (39) de la Région de Bruxelles-Capitale. Sur la base d'un classement établi par le service public fédéral de la santé publique (voir le tableau reprenant ce classement au considérant 185), les trois grands hôpitaux IRIS offrant des services complets [CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann et hôpitaux Iris Sud (HIS)] sont les trois hôpitaux dont les patients présentent le profil socio-économique le plus vulnérable de Belgique. Cette situation est confirmée encore par le fait qu'en 2012, près de 11 % de tous les patients admis au CHU Saint-Pierre et au CHU Brugmann n'étaient pas couverts par l'assurance-maladie obligatoire en Belgique et n'étaient pas en mesure de payer leur traitement, et que 15 % des patients de ces hôpitaux étaient (aussi) dépendants du soutien du CPAS.

(41)

Enfin, les hôpitaux IRIS assurent également un certain nombre d'activités connexes (par exemple le transport en ambulance des patients entre hôpitaux, une crèche-garderie pour les enfants des membres du personnel, des maisons de soins et de repos pour personnes âgées, des écoles d'infirmières, de la recherche, des infrastructures d'habitation avec services, des établissements de soins psychiatriques, une boutique pour les patients et les visiteurs, la location de téléviseurs aux patients, la location de chambres à des tiers, une cantine et des infrastructures de stationnement). Ces activités connexes ne représentent qu'un très modeste pourcentage de toutes les activités des hôpitaux IRIS, comme en témoigne leur faible contribution (moins de 2 % en moyenne) aux recettes totales des hôpitaux IRIS.

(42)

La totalité de ces activités représentent les coûts et recettes des hôpitaux IRIS. Les coûts supportés par ces derniers sont aussi déterminés, en plus de leurs activités particulières, par leur statut d'hôpitaux publics, qui leur impose un certain nombre de contraintes auxquelles ne sont pas soumis les hôpitaux privés. Les coûts opérationnels supportés par les hôpitaux IRIS dans le cadre de leurs services d'intérêt économique général (ci-après «SIEG») et de leurs activités connexes sont augmentés, en particulier, par des facteurs tels que:

(43)

Ces coûts résiduels doivent être supportés par les hôpitaux IRIS et ne sont pas couverts par d'autres sources de financement public [comme par exemple le BMF, voir le considérant 46, point a)].

(44)

Le principe fondamental de financement des hôpitaux IRIS est inscrit à l'article 46 (47) des statuts de chacune des cinq associations hospitalières locales (voir les considérants 28-29), qui stipulent ce qui suit:

«Sans préjudice de l'article cent neuf de la loi du sept août mil neuf cent quatre-vingt-sept sur les hôpitaux, le résultat de l'exercice est attribué entre les associés disposant d'au moins un cinquième de la totalité des voix au sein de l'Assemblée générale, par délibération de l'Assemblée générale» (48).

Sur cette base, les communes et le CPAS sont tenus d'absorber entièrement tout déficit subi par les hôpitaux IRIS et déclaré dans leurs comptes financiers. De plus, en vertu de l'article 106 de la loi CPAS, les communes sont tenues de couvrir tout déficit généré par leurs CPAS (voir le considérant 22). En conséquence, les communes (directement et du fait de leur obligation de financement vis-à-vis de leurs CPAS respectifs) garantissent au final la pérennité des hôpitaux IRIS en couvrant entièrement tout déficit que ces hôpitaux sont susceptibles de générer.

(45)

Il va de soi que la mesure dans laquelle les communes et les CPAS doivent intervenir pour couvrir les déficits éventuels générés par les hôpitaux IRIS en vertu de l'article 46 de leurs statuts respectifs dépend de la mesure dans laquelle les hôpitaux IRIS sont capables de couvrir leurs coûts par d'autres sources de financement.

(46)

La LCH décrit cinq sources de financement accessibles de manière égale aux hôpitaux publics et privés. Les frais d'exploitation des hôpitaux belges sont principalement couverts par les trois premières (49), tandis que les quatrième et cinquième concernent les frais d'investissement des hôpitaux.

(47)

L'article 109 de la LCH (devenu l'article 125 de la LCH dans sa version du 10 juillet 2008 (58)) prévoit un mécanisme de financement complémentaire dont seuls peuvent bénéficier les hôpitaux publics (tels que les hôpitaux IRIS). En vertu de cette disposition, les déficits des hôpitaux publics découlant de leurs activités hospitalières doivent être couverts par les communes qui les contrôlent (par l'intermédiaire de leur CPAS ou d'une structure centrale telle que l'IRIS). Le principe de la couverture (partielle) des déficits par les communes était déjà inclus dans la loi qui a précédé la LCH, à savoir la loi du 23 décembre 1963 (59), et a été confirmé par l'article 34 de la loi du 28 décembre 1973 (60). Les critères à prendre en compte pour la fixation des déficits que les communes sont tenues de couvrir sont définis par arrêté royal (61). Sur cette base, le ministre fédéral en charge de la santé publique détermine chaque année le montant des déficits pour chaque hôpital public. Dans la pratique, le déficit qui doit être couvert tel que déterminé par le ministre n'est pas exactement équivalent au déficit constaté dans les comptes de gestion de l'hôpital, étant donné que certains éléments de coûts (par exemple le résultat des activités non hospitalières qui, comme expliqué au considérant 155 (62), sont purement connexes par rapport aux activités hospitalières dans le cas des hôpitaux IRIS) contenus dans ces derniers sont exclus du déficit couvert par l'article 109 de la LCH.

(48)

En conclusion, les hôpitaux IRIS bénéficient donc d'un mécanisme de financement complet garantissant la couverture de tout déficit qu'ils sont susceptibles de générer. Les cinq mesures générales de financement prévues par la LCH (voir le considérant 46) couvrent la majorité des coûts d'exploitation et d'investissement des hôpitaux. Dans la mesure où ces sources ne suffisent pas à couvrir les coûts liés aux activités de ces hôpitaux, l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS oblige les communes à couvrir intégralement tout déficit généré par les hôpitaux IRIS (voir les considérants 44-45). Le déficit comptable couvert par l'article 46 des statuts inclut obligatoirement le «déficit couvert par l'article 109 de la LCH» (63) (voir le considérant 47). En couvrant entièrement le déficit comptable, les communes satisfont aussi à leur obligation au titre de l'article 109 de la LCH. Les modalités de paiement de ce mécanisme de compensation des déficits seront décrites ci-dessous (voir la section 7.3.5).

(49)

Tous les hôpitaux (tant publics que privés) sont soumis à des obligations en matière de comptabilité et de transparence. En particulier, chaque hôpital doit tenir une comptabilité distincte qui fait apparaître le prix de revient de chaque service et qui respecte certains éléments de la loi du 17 juillet 1975 (64) relative à la comptabilité et aux comptes annuels des entreprises (65). Les activités non hospitalières doivent être enregistrées dans des comptes séparés. Les hôpitaux sont également tenus de désigner un réviseur d'entreprise ayant pour tâche de certifier leur comptabilité et leurs comptes annuels (66). Enfin, les hôpitaux sont tenus de communiquer certaines informations (financières) au ministre fédéral en charge de la santé publique (67) et son service public fédéral de la santé publique est également chargé de contrôler le respect des dispositions de la LCH (68).

(50)

Selon les plaignants, la Région de Bruxelles-Capitale a choisi de facto d'assumer le rôle des communes bruxelloises concernées pour ce qui concerne la compensation des déficits des hôpitaux IRIS. En particulier, les plaignants mentionnent spécifiquement les interventions du Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (ci-après le «FRBRTC») créé par la Région de Bruxelles-Capitale (69). Ils avancent, en outre, que la Région de Bruxelles-Capitale elle-même aurait aussi octroyé aux communes des subventions spéciales (70) (jusqu'à 10 millions d'euros par an depuis 2003) qui, selon eux, auraient été versées aux hôpitaux IRIS en tant qu'aide.

(51)

Si les plaignants ne remettent pas en cause la compétence de la Région de Bruxelles-Capitale à l'égard de ces communes, les plaignants considèrent toutefois que ce qu'ils qualifient de financement régional des hôpitaux IRIS va au-delà de ce que prévoit la couverture des déficits telle qu'établie par l'article 109 de la LCH (voir également le considérant 47). Les plaignants affirment que les hôpitaux IRIS ont largement bénéficié des financements régionaux accordés aux communes dans lesquelles ils sont situés, et que ces financements ne peuvent être justifiés sur la base des dispositions de la LCH. Les plaignants n'évoquent pas l'obligation de couverture des déficits prévue à l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS.

(52)

Enfin, les plaignants font état de l'octroi d'environ 100 millions d'euros par l'intermédiaire du FRBRTC dans le contexte de la restructuration des hôpitaux publics bruxellois qui a abouti à la création des hôpitaux IRIS (voir aussi la section 2.2). Les plaignants affirment que cette opération a entraîné une surcompensation des hôpitaux IRIS.

(53)

Comme rappelé ci-avant (voir le considérant 5), le 28 octobre 2009, la Commission a adopté une décision de ne pas soulever d'objection (71) concluant que le financement public des hôpitaux IRIS dans la Région de Bruxelles-Capitale représentait une aide d'État compatible avec le marché intérieur en tant que compensation pour la fourniture de services d'intérêt économique général. La Commission a fondé cette décision sur la décision SIEG de 2005 ainsi que, de façon directe, sur l'article 86, paragraphe 2, du traité CE (actuel article 106, paragraphe 2, du TFUE).

(54)

Dans sa décision, la Commission a estimé que les hôpitaux IRIS étaient chargés de trois missions de service public hospitalières: tout d'abord, la mission hospitalière générale de tout hôpital (public ou privé) en vertu de la LCH (72); deuxièmement, l'obligation de traiter tous les patients en toutes circonstances, y compris en dehors des situations d'urgence (73); et troisièmement, l'obligation de fournir des soins hospitaliers complets sur plusieurs sites (74). De plus, la Commission a conclu que les hôpitaux IRIS étaient chargés de la mission de service public non hospitalière consistant à fournir une assistance sociale en plus des soins médicaux (75). Enfin, la décision fait également référence à l'obligation de bilinguisme (76). Il a été estimé que ces missions avaient été confiées aux hôpitaux IRIS par la LCH, la loi CPAS, les plans stratégiques d'IRIS et enfin une convention signée par les hôpitaux IRIS et les CPAS. La Commission a également estimé que les paramètres de compensation avaient été fixés ex ante (77) et que des procédures suffisantes étaient en place pour empêcher et corriger les surcompensations (78). Enfin, la Commission a également noté avec satisfaction que les hôpitaux IRIS tenaient des comptes séparés pour leurs activités hospitalières et non hospitalières (79), garantissant ainsi l'absence de subvention croisée d'activités commerciales (autres que des SIEG) des hôpitaux IRIS (80).

(55)

La Commission a également examiné si les hôpitaux IRIS avaient été surcompensés dans le passé (c'est-à-dire entre 1996 et 2007) (81) et conclu que tel n'avait pas été le cas (82). Outre l'appréciation des mesures de financement dans leur ensemble, la Commission a également examiné un mécanisme d'avances allégué. Étant donné qu'il arrivait régulièrement que la compensation en vertu de l'article 109 de LCH ne soit versée qu'avec un retard important allant jusqu'à 10 ans, les hôpitaux IRIS auraient reçu une avance sur ces paiements en souffrance par l'intermédiaire du FRBRTC. La Commission a conclu que, dans la mesure où ces avances alléguées devaient de toute façon être remboursées après le paiement de la compensation du déficit conformément à l'article 109 de la LCH, elles ne pouvaient pas entraîner une surcompensation des hôpitaux IRIS (83).

(56)

En réponse à la décision de 2009 de la Commission, les plaignants ont intenté une action en annulation de cette décision devant le Tribunal (84). Les plaignants ont affirmé que la Commission avait enfreint leurs droits procéduraux en n'ouvrant pas de procédure formelle d'examen, dans la mesure où la Commission aurait dû constater l'existence de difficultés sérieuses dans le cadre de l'examen en cause (85).

(57)

Dans son arrêt du 7 novembre 2012 dans l'affaire T-137/10, le Tribunal a annulé la décision de 2009 de la Commission et conclu que la Commission était tenue d'ouvrir la procédure formelle d'examen (86).

(58)

Le Tribunal s'est d'abord penché sur la question de savoir si les hôpitaux IRIS avaient été chargés de missions de service public clairement définies (87). D'emblée, il a relevé que toutes les parties s'accordaient à considérer que la LCH chargeait tous les hôpitaux, publics et privés, d'une mission de service public hospitalière générale (88). Le seul doute portait donc sur le fait de savoir si la Commission avait fait erreur en concluant, dans son examen préliminaire, que les hôpitaux IRIS étaient chargés de missions de service public hospitalières et non hospitalières supplémentaires (89). Le Tribunal a conclu qu'il existait des doutes quant à la question de savoir si les dispositions sur lesquelles la Commission avait fondé sa décision étaient suffisantes pour charger les hôpitaux IRIS des missions supplémentaires consistant à traiter tout patient en toute circonstance (90), à dispenser des soins hospitaliers multisites (91) et à assurer des services sociaux supplémentaires (92). De plus, en ce qui concerne la mission alléguée consistant à fournir des soins hospitaliers multisites, le Tribunal a fait observer qu'il était difficile de discerner en quoi cette mission différait des exigences générales de programmation et de fonctionnement applicables à tous les hôpitaux soumis à la LCH (93).

(59)

Ensuite, le Tribunal s'est penché sur la question de savoir si la Commission avait démontré l'existence de paramètres de compensation clairs (94). En ce qui concerne les missions hospitalières, le Tribunal s'est penché sur le mécanisme de compensation des déficits fondé sur l'article 109 de la LCH (95), tout en relevant que les plaignants n'avaient pas contesté ce mécanisme (96), ainsi que sur le mécanisme présumé de financement régional par l'intermédiaire du FRBRTC, établi afin d'avancer temporairement les montants nécessaires pour combler les déficits des hôpitaux IRIS avant la prise d'effet de la couverture des déficits prévue à l'article 109 de la LCH (97). En ce qui concerne l'article 109, le Tribunal a jugé que les plaignants n'avaient pas avancé d'arguments ayant une incidence sur l'évaluation positive de cet article par la Commission (98). En revanche, en ce qui concerne les avances alléguées versées par l'intermédiaire du mécanisme du FRBRTC, le Tribunal a conclu que la Commission n'avait pas recensé de paramètres de calcul de ces avances (99) et n'avait donc pas procédé à un examen complet de ces avances (100). Le Tribunal a ajouté que la Commission avait contredit sa propre décision en affirmant, lors des audiences, que le FRBRTC était uniquement un mécanisme par lequel la Région de Bruxelles-Capitale finançait les communes bruxelloises, et non les hôpitaux IRIS (101).

(60)

En ce qui concerne le financement public en faveur de la mission sociale complémentaire alléguée des hôpitaux IRIS (102), le Tribunal a relevé qu'ici aussi, ce financement provenait apparemment du FRBRTC, lequel avait conclu un accord avec les communes bruxelloises concernées pour leur accorder une subvention spéciale afin de leur permettre de financer les missions sociales assurées par les hôpitaux IRIS (103). Le tribunal a conclu que cet accord ne précisait pas les paramètres de compensation préalables liés aux missions sociales complémentaires alléguées des hôpitaux IRIS (104).

(61)

Ensuite, le Tribunal s'est penché sur la question de savoir si la Commission avait démontré l'existence d'une procédure pour éviter les surcompensations et l'absence de surcompensation (105). Le Tribunal a d'abord conclu que la LCH offrait des garanties suffisantes pour garantir que la procédure visée à son article 109 n'entraînait pas de surcompensation (106). Il a conclu également que la Commission n'avait pas démontré l'existence d'un mécanisme similaire concernant le paiement allégué d'avances par les communes (107) et relevé en particulier l'absence apparente d'obligation légale imposée aux hôpitaux IRIS de rembourser ces avances une fois qu'ils ont reçu le financement de leurs déficits au titre de l'article 109 de la LCH (108). En ce qui concerne les subventions spéciales dont la Commission affirme qu'elles financent la mission sociale complémentaire, le Tribunal a conclu que les appréciations portées par la Commission sur les modalités permettant d'éviter la surcompensation dans le cadre du financement des missions sociales étaient insuffisantes (109).

(62)

En ce qui concerne la question de savoir si les hôpitaux IRIS avaient bénéficié d'une surcompensation dans la pratique (110), le Tribunal a simplement remarqué que l'ampleur de l'analyse était très importante et couvrait l'ensemble des résultats financiers des hôpitaux IRIS sur une période de plus de dix ans (111). Sans statuer spécifiquement sur la conclusion de la Commission selon laquelle il n'y avait pas eu de surcompensation, le Tribunal a jugé que l'ampleur et la complexité de l'appréciation effectuée par la Commission constituaient, en elles-mêmes, un indice venant à l'appui de la thèse des plaignants tiré de l'existence des difficultés sérieuses (112).

(63)

Enfin, les plaignants ont avancé l'argument selon lequel la Commission aurait dû tenir compte, dans ses appréciations, du critère d'efficacité économique du fournisseur de SIEG (113). Le Tribunal a toutefois rejeté cet argument et conclu:

«le critère lié à l'efficacité économique d'une entreprise dans la fourniture du SIEG ne relève pas de l'appréciation de la compatibilité d'une aide d'État au regard de l'article 86, paragraphe 2, CE [actuel article 106, paragraphe 2, du TFUE], le choix portant sur l'efficacité économique de l'exploitant public effectué par les autorités nationales ne pouvant donc pas être critiqué sur ce point» (114).

(64)

Résumant ses conclusions, le Tribunal a affirmé ce qui suit:

«[Le plaignant] a fait valoir un ensemble d'indices concordants qui témoignent de l'existence de doutes sérieux quant à la compatibilité des mesures examinées au regard des critères relatifs à l'application de l'article 86, paragraphe 2, CE [actuel article 106, paragraphe 2, du TFUE], concernant, premièrement, l'existence d'un mandat clairement défini relatif aux missions de service public hospitalières et sociales, spécifiques aux hôpitaux IRIS, deuxièmement, l'existence des paramètres de compensation préalablement établis et, troisièmement, l'existence de modalités permettant d'éviter la surcompensation dans le cadre du financement de ces missions de service public […]» (115).

(65)

À la lumière des conclusions du Tribunal (117), selon lesquelles la Commission aurait dû éprouver des doutes quant à la compatibilité avec le marché intérieur du financement public litigieux des hôpitaux IRIS sur la base de l'article 106, paragraphe 2, du TFUE, la Commission se devait d'ouvrir la procédure formelle d'examen, ce qu'elle a fait par décision du 1er octobre 2014. Dans sa décision d'ouverture, la Commission a fait observer que selon les autorités belges, les communes et les CPAS concernés de Bruxelles avaient choisi d'imposer aux hôpitaux IRIS, mais pas aux hôpitaux privés, les obligations complémentaires suivantes (118) justifiant les mesures de compensation des déficits mises en place en faveur des hôpitaux IRIS:

(66)

Compte tenu des doutes exprimés par le Tribunal (119), la Commission a invité les autorités belges, les plaignants et toute autre partie intéressée à communiquer toutes les informations pertinentes pour vérifier la compatibilité avec le marché intérieur du financement public litigieux, notamment en ce qui concerne les points suivants:

(67)

La Commission a également saisi l'occasion de l'adoption de la décision d'ouverture pour tenter d'obtenir des éclaircissements sur les points factuels supplémentaires suivants:

(68)

La Commission a reçu des observations de quatre parties intéressées (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen et UNCPSY), résumées ci-dessous:

(69)

En réponse à la décision d'ouverture, la CBI, plaignante, note que, selon elle, cette décision ne contient aucun élément ou argument nouveau ni aucune explication nouvelle permettant d'établir l'existence d'une mission spécifique confiée aux hôpitaux IRIS ou concernant les mécanismes de compensation pour cette mission alléguée ou les contrôles qui seraient mis en place à cet égard. La plaignante se réfère donc principalement aux arguments avancés dans ses observations antérieures.

(70)

La CBI confirme sa position, selon laquelle: 1) les hôpitaux IRIS ne sont pas chargés de SIEG spécifiques venant s'ajouter aux missions imposées à tous les hôpitaux belges (publics ou privés) et 2) même si la Commission concluait à l'existence de missions complémentaires de ce type, ces missions ne sont pas définies suffisamment clairement pour répondre aux exigences de la législation de l'Union en la matière. La CBI fait également observer que la proposition de programme politique du nouveau gouvernement bruxellois (publiée en juillet 2014) envisage de «réformer l'ordonnance du 13 février 2003 pour spécifier les missions d'intérêt communal qui justifient les subsides spécifiques aux communes». Les plaignantes estiment que ce libellé indique qu'il n'existe actuellement aucune mission de ce type, mais qu'elles seraient définies à l'avenir.

(71)

En ce qui concerne les exigences de l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS, la CBI estime que celles-ci n'ajoutent rien à la LCH en termes de définitions de SIEG complémentaires ou spécifiques qui s'appliqueraient uniquement à des hôpitaux publics tels que les hôpitaux IRIS. La plaignante affirme également que la mission sociale complémentaire semble consister uniquement en un volume plus important de services sociaux que celui assuré par d'autres hôpitaux, qu'elle désigne comme «la mission sociale de base (commune aux hôpitaux publics et privés)». La CBI estime que cela ne suffit pas pour considérer que les hôpitaux IRIS ont une mission sociale complémentaire. De plus, en ce qui concerne la question de savoir si ces services ont un caractère économique, la CBI affirme que le seul fait que ces services sont assurés gratuitement ne les prive pas de leur caractère économique. Enfin, la CBI estime que les services sociaux complémentaires sont indissociables d'un vaste service de soins de santé, qui possède indubitablement un caractère économique intrinsèque, puisque cela n'a jamais été mis en doute.

(72)

Selon la CBI, la mission de soins universelle s'applique aussi bien aux hôpitaux privés qu'aux hôpitaux publics. Selon elle, il ne devrait y avoir aucune différence entre les hôpitaux publics et privés en ce qui concerne le traitement des «patients sociaux», que ce soit en situation d'urgence ou de «post-urgence». Dans ce contexte, la CBI se réfère à un jugement du Tribunal de première instance de Bruxelles (120) concernant l'aide médicale urgente (121) aux étrangers en situation de séjour irrégulier en Belgique (ci-après les «migrants sans papiers») qui démontrerait que, dans ce contexte, cette aide peut être apportée aussi bien par des hôpitaux publics que privés. Le CBI ajoute que, selon une publication (122) de 2004 des Mutualités Chrétiennes (123), les hôpitaux privés prennent en charge plus de 60 % des «patients sociaux» dans la Région de Bruxelles-Capitale. La plaignante estime aussi qu'aucune mission supplémentaire n'est imposée par la loi CPAS, les plans stratégiques d'IRIS ni les conventions relatives au «domicile de secours» (124).

(73)

En ce qui concerne la «mission multisites», la CBI estime que la teneur exacte de l'obligation d'offrir des soins hospitaliers «multisites» complets n'a toujours pas été expliquée, ni la mesure dans laquelle cette obligation impose des charges supplémentaires aux hôpitaux IRIS. En ce qui concerne la mission sociale complémentaire, la CBI est d'avis que l'article 57 de la loi CPAS n'impose pas d'obligations complémentaires aux hôpitaux IRIS et qu'elle ne les définit en tout cas pas de façon intelligible (pas plus que les plans stratégiques d'IRIS ni les conventions relatives au «domicile de secours»).

(74)

En ce qui concerne la question d'une définition claire des paramètres de compensation, la CBI fait observer que, selon les autorités belges, les hôpitaux IRIS accomplissent une mission spécifique distincte de celle des hôpitaux privés, et que cette mission spécifique n'est pas définie dans la LCH mais repose sur une autre base juridique. Selon la CBI, il est clairement exclu que la LCH puisse définir les paramètres de compensation relatifs à une ou plusieurs missions de service public qu'elle ne prévoit pas. En outre, la CBI fait observer qu'il n'existe aucune correspondance entre les bases juridiques alléguées pour les missions spécifiques en question et les mécanismes de compensation. La plaignante observe qu'apparemment, aucune distinction n'est opérée entre les déficits découlant des coûts des missions spécifiques alléguées et ceux découlant des coûts de la mission de base. Enfin, la CBI se réfère à une série d'avis rendus par l'Inspection belge des finances, qui concluent qu'il est impossible de contrôler l'utilisation des subventions spéciales accordées sur la base de l'ordonnance du 13 février 2003 parce que cette ordonnance ne précise pas les tâches d'intérêt communal pour lesquelles ces subventions sont accordées.

(75)

La CBI répète également ses affirmations formulées précédemment selon lesquelles aucune mesure n'est prise pour éviter la surcompensation. Elle ajoute qu'en l'absence d'une définition précise des missions spécifiques accomplies par les hôpitaux IRIS, il est impossible de déterminer quelles activités devraient faire l'objet ou non d'une compensation. De l'avis de la CBI, il est donc impossible de vérifier l'existence d'un mécanisme de contrôle permettant d'éviter les surcompensations.

(76)

Enfin, la CBI fait observer que, même si la pérennité des hôpitaux publics est évoquée dans l'accord de coopération du 19 mai 1994, ce document ne définit pas de mission de ce type et ne constitue pas un mandatement. En particulier, la CBI estime que cet accord n'indique en rien qu'une commune ou une ville est tenue de posséder un hôpital public sur son territoire, et qu'il ne fixe aucune règle relative à la programmation des services hospitaliers en Belgique nécessitant l'exploitation d'un service dans un hôpital public.

(77)

L'Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), l'un des plaignants initiaux (voir le considérant 1), note dans ses observations relatives à la décision d'ouverture que tous les hôpitaux belges, quels que soient leurs statuts ou leurs propriétaires, sont tenus par la loi d'accomplir une mission d'intérêt général. Dans ce contexte, l'ABISP se réfère à l'article 2 de la LCH (125). Enfin, l'ABISP rappelle qu'elle a retiré sa plainte.

(78)

Zorgnet Vlaanderen représente plus de 500 prestataires de soins flamands (tels que des hôpitaux généraux, des établissements de soins psychiatriques et des maisons de retraite). Dans ses observations sur la décision d'ouverture, Zorgnet Vlaanderen souligne que tous les hôpitaux belges, qu'ils soient publics ou privés, sont soumis aux mêmes obligations de service public dans le cadre de la LCH. Elle observe en outre que la LCH ne définit pas de conditions concernant la forme juridique (organisme public ou privé) nécessaire pour qu'un établissement soit reconnu en tant qu'hôpital. Par ailleurs, Zorgnet Vlaanderen observe que la définition des obligations de service public des hôpitaux ne fait pas référence à une spécificité régionale. Enfin, elle affirme que les hôpitaux de Flandre et de la Région de Bruxelles-Capitale n'accomplissent pas une mission sociale différente.

(79)

L'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) est la fédération des cliniques psychiatriques privées de France. Dans ses observations relatives à la décision d'ouverture, l'UNCPSY affirme que, pour déterminer si le financement public ne dépasse pas le coût net du service public, ce coût net ne peut pas être illimité. En outre, cette appréciation doit selon elle tenir compte de la qualité de la gestion du prestataire de services. Dans ce contexte, l'UNCPSY est d'avis que la Commission devrait comparer les hôpitaux publics et privés afin de déterminer si l'aide est proportionnée au sens de l'article 106, paragraphe 2, du TFUE.

(80)

Dans ce contexte, la Commission remarque que les observations de l'UNCPSY sont contraires à la conclusion formulée par le Tribunal au point 300 de son arrêt du 7 novembre 2012 (T-137/10), selon laquelle l'efficacité économique d'une entreprise dans la fourniture du SIEG ne relève pas de l'appréciation, au titre de l'article 106, paragraphe 2, du TFUE, de la compatibilité du financement public reçu par l'entreprise au regard des règles en matière d'aides d'État (voir à cet égard le considérant 63).

(81)

Dans leur réponse à la décision de la Commission du 1er octobre 2014, et en particulier au considérant 17 de cette décision, les autorités belges observent que les interventions financières de la Région de Bruxelles-Capitale (c'est-à-dire les subventions spéciales d'un montant maximal de 10 millions d'euros par an) et du FRBRTC constituaient des transferts financiers accordés aux communes uniquement et non aux hôpitaux IRIS. De ce fait, les autorités belges estiment qu'il s'agit de transferts financiers entre autorités publiques ne relevant pas de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE. Selon les autorités belges, ni la Région de Bruxelles-Capitale ni le FRBRTC n'ont accordé une aide aux hôpitaux IRIS. Elles considèrent que ces transferts ont eu lieu dans le cadre des compétences de la Région en matière de financement général des communes, qui permettent à ces dernières d'accomplir leurs missions d'intérêt général, et notamment les missions du CPAS. Dans ce contexte, les références des plaignants aux avis de l'Inspection des finances concernent uniquement la Région de Bruxelles-Capitale et les communes, mais pas les hôpitaux IRIS. Enfin, les autorités belges affirment que, sur la base de la loi spéciale du 8 août 1980 relative aux réformes institutionnelles et de l'avis du Conseil d'État belge (126), la Région de Bruxelles-Capitale peut financer uniquement les communes et non les hôpitaux IRIS, puisque le financement de missions hospitalières spécifiques ne relève pas des compétences de la Région.

(82)

En ce qui concerne les doutes exprimés au considérant 26 de la décision d'ouverture, les autorités belges clarifient la différence entre l'exigence de l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS, d'une part, et les possibilités de fermeture d'un hôpital public avec le mécanisme de programmation hospitalière, d'autre part. Selon elles, l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS (127) fixe les conditions à respecter pour permettre à un CPAS de fonder un hôpital. Un CPAS doit notamment analyser si un tel hôpital est réellement nécessaire compte tenu des besoins de la région, et notamment des besoins médico-sociaux, et de la présence d'infrastructures similaires. Les autorités belges soulignent également que le mécanisme de programmation hospitalière consiste en la détermination, par le gouvernement fédéral, du nombre maximal de lits d'hôpitaux par Région. Le gouvernement fédéral fonde sa décision exclusivement sur les besoins hospitaliers recensés sans tenir compte du niveau des besoins sociaux dans chaque région (128). Les autorités belges expliquent que pour la Région de Bruxelles-Capitale, le nombre maximal de lits d'hôpitaux est déterminé pour l'ensemble de la Région et non de manière individuelle pour chacune des 19 communes. À l'opposé, chacun des 19 CPAS de la Région de Bruxelles-Capitale décide de manière autonome d'établir ou non un hôpital sur sa commune en fonction des besoins locaux.

(83)

Les autorités belges ont également expliqué que la fermeture d'un hôpital public ou son transfert vers un partenaire du secteur privé ne sont pas régis de manière formelle ou spécifique par la LCH ou la loi CPAS (129). Toutefois, selon les autorités belges, la jurisprudence du Conseil d'État belge a clarifié les modalités et conditions de fermeture et/ou de transfert d'établissements créés par un CPAS. Dans son arrêt no 113.428 du 9 décembre 2002, le Conseil d'État a ordonné l'annulation du transfert d'une maison de convalescence appartenant à un CPAS vers un opérateur privé. Il a jugé en particulier qu'il fallait également évaluer la nécessité de fournir des services médico-sociaux avant de prendre la décision de fermer ou de transférer un établissement. Cette évaluation doit prendre dûment en considération l'évaluation effectuée lors de la création de l'établissement ainsi que tous les changements survenus depuis la décision de créer l'établissement. En outre, les autorités belges notent que cette évaluation ne peut pas être basée exclusivement sur la situation financière de l'établissement ni sur les coûts supportés pour sa maintenance. Sur cette base, les autorités belges concluent qu'un CPAS ne peut pas fermer son hôpital sans avoir au préalable déterminé que les besoins médicaux et sociaux pour lesquels l'hôpital avait été créé n'existent plus.

(84)

Selon les autorités belges, la création d'un hôpital public nécessite de respecter à la fois les obligations de l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS et la programmation hospitalière des pouvoirs publics, tandis que dans les cas des hôpitaux privés, seule la programmation est pertinente. En vertu de l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS, l'ouverture d'un nouvel hôpital public doit être justifiée par l'existence d'un réel besoin. De plus, les autorités belges expliquent que si un hôpital public est ouvert avec une capacité égale au nombre de lits prévu par la programmation hospitalière, il ne reste plus de place pour un autre hôpital (public ou privé) dans cette zone dans le cadre de ce programme, auquel cas il n'existe aucun autre moyen de répondre aux besoins de la population. Les autorités belges observent que si, à un moment donné, un CPAS souhaite fermer son hôpital public, il doit tout d'abord s'assurer que cet hôpital n'est plus nécessaire à la lumière de la jurisprudence du Conseil d'État. Contrairement à un CPAS, un opérateur privé qui décide de fermer son hôpital n'est pas tenu par la loi de s'assurer que la population continue de bénéficier de soins de santé. Selon les autorités belges, un hôpital privé reste ouvert uniquement de par sa propre décision, une décision qui peut changer à tout moment. À titre d'exemple, les autorités belges citent la fermeture soudaine de l'Hôpital français, un hôpital privé de Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelles), en 2008 (130). Pour conclure, les autorités belges expliquent que le mécanisme de programmation hospitalière limite tout autant la liberté des opérateurs publics et privés de créer un hôpital (la création d'un hôpital n'étant possible que si le nombre maximal de lits dans une zone n'est pas encore atteint). Selon elles cependant, les obligations qui découlent de la loi CPAS imposent des contraintes supplémentaires aux CPAS en matière d'ouverture et de fermeture d'un hôpital public, tandis que les hôpitaux privés peuvent fermer à tout moment.

(85)

En ce qui concerne les obligations qui ne s'appliqueraient prétendument qu'aux hôpitaux IRIS (voir les considérants 87 à 89 de la décision d'ouverture), les autorités belges font valoir que ces obligations sont la conséquence directe du fait que les hôpitaux IRIS ont été créés afin de contribuer à la fourniture d'une aide sociale par le CPAS (voir la section 2.2). Les autorités belges estiment que ces obligations découlent de la loi CPAS, en vertu de laquelle les hôpitaux IRIS ont été créés, et qu'elles sont imposées aux hôpitaux IRIS par les statuts de ceux-ci et par les plans stratégiques de l'IRIS. Les autorités belges se réfèrent également à ces documents pour la définition exacte de ces obligations. Par souci de concision et afin d'éviter les répétitions, la Commission citera uniquement les passages pertinents dans son appréciation (voir la section 7.3.4.1).

(86)

Dans sa décision d'ouverture (voir le considérant 48), la Commission a exprimé des doutes quant au caractère économique ou non économique des services sociaux complémentaires fournis par les hôpitaux IRIS. Dans leur réponse à la décision d'ouverture, les autorités belges estiment que ces services sociaux n'ont pas de caractère économique. Elles affirment essentiellement que l'assistance sociale apportée par les CPAS bruxellois sous la forme d'une aide matérielle, sociale, médicale, médico-sociale et psychologique ne s'inscrit pas dans un marché concurrentiel, et que cela reste le cas même si une partie de l'assistance sociale (à savoir les services sociaux complémentaires) est assurée par les hôpitaux IRIS sur la base d'un mandatement.

(87)

En ce qui concerne la base juridique pour la compensation des déficits (voir le point 91 de la décision d'ouverture), les autorités belges estiment que l'obligation faite aux communes de couvrir le déficit de leurs hôpitaux publics est prévue à l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS ainsi qu'à l'article 109 de la LCH. Elles expliquent que l'article 109 de la LCH énonce un principe général applicable à tous les hôpitaux publics belges et qui détermine l'obligation minimale imposée aux communes (puisque celles-ci sont tenues de couvrir uniquement une partie du déficit, voir aussi le considérant 47). Les autorités belges notent également que l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS définit une obligation spécifique qui s'applique uniquement aux six communes ayant établi des hôpitaux IRIS et qui ont décidé d'aller au-delà du minimum imposé par l'article 109 de la LCH en couvrant la totalité du déficit comptable des hôpitaux IRIS.

(88)

Au considérant 92 de sa décision d'ouverture, la Commission a posé la question de savoir si le transfert des subventions spéciales (que la Région de Bruxelles-Capitale octroie aux communes) des communes vers les hôpitaux IRIS peut ou non être considéré comme une opération distincte du mécanisme de couverture des déficits. Dans leur réponse, les autorités belges affirment que les communes bruxelloises utilisent uniquement les subventions spéciales pour répondre (en partie) à leur obligation de couvrir les déficits des hôpitaux IRIS. Ainsi qu'il est expliqué plus en détail ci-dessous (voir la section 7.3.5), la compensation des déficits est versée en plusieurs étapes, parmi lesquelles le transfert des subventions spéciales de la commune à l'hôpital IRIS, mais tous ces paiements sont effectués sur la même base, à savoir l'obligation faite aux communes de couvrir le déficit.

(89)

La Commission a également demandé des éclaircissements concernant un mécanisme allégué de paiements d'avances (le cas échéant), la base juridique de ce mécanisme et son mode de fonctionnement, la différence par rapport au mécanisme de couverture des déficits et le rôle joué par le FRBRTC dans son financement (voir le considérant 93 de la décision d'ouverture). Les autorités belges estiment qu'il n'existe aucun mécanisme de paiement d'avances. Plus précisément, elles expliquent que l'obligation de couvrir le déficit des hôpitaux IRIS prend effet dès l'apparition du déficit. En effet, selon les autorités belges, l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS fait référence au déficit comptable, lequel est indiqué dans les états financiers des hôpitaux au plus tard six mois après la fin de l'exercice financier. En revanche, le calcul du déficit relevant de l'article 109 de la LCH par le service public fédéral de la santé publique prend nettement plus longtemps (jusqu'à 10 ans). Toutefois, les autorités belges affirment que, puisque le déficit relevant de l'article 109 de la LCH est simplement une partie du déficit comptable couvert immédiatement en vertu de l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS, ces derniers ne reçoivent pas d'avances susceptibles d'être considérées comme des aides distinctes du mécanisme de couverture des déficits. Enfin, les autorités belges répètent que le FRBRTC a fourni aux communes un financement qui a aidé celles-ci à respecter leur obligation de couverture des déficits qui, ainsi qu'il a été expliqué ci-dessus, ne constitue pas un mécanisme de paiement d'avances.

(90)

En ce qui concerne les mesures visant à éviter la surcompensation et l'absence effective de surcompensation (voir les points 95-97 de la décision d'ouverture), les autorités belges avancent les arguments suivants. Elles expliquent tout d'abord que les décisions de compenser le déficit sont prises annuellement une fois que le déficit estimé pour l'exercice concerné est connu, de sorte qu'il n'existe aucun risque de surcompensation. Elles ajoutent que le cadre juridique belge (notamment la loi du 14 novembre 1983 et la loi CPAS) permet aux communes de s'assurer que les hôpitaux IRIS utilisent l'aide d'État correctement, et de récupérer cette aide en cas de non-respect des conditions ou de surcompensation. De plus, afin de démontrer l'absence de surcompensation, les autorités belges se réfèrent à différents tableaux soumis à la Commission et qui indiquent le déficit et les interventions des communes pour chacun des cinq hôpitaux IRIS pour la période 1996-2014 (voir aussi la section 7.3.5 pour ces chiffres).

(91)

Comme demandé, les autorités belges fournissent également dans leur réponse des éclaircissements supplémentaires sur la notion de «pérennité» (voir les considérants 102-103 de la décision d'ouverture). Selon elles, l'obligation de garantir la pérennité des hôpitaux IRIS se fonde directement sur la loi CPAS. Ainsi qu'il a été expliqué ci-dessus (voir la section 2.1), chaque CPAS peut créer des établissements chargés de fournir l'aide sociale, y compris une assistance médicale et médico-sociale, s'il peut démontrer que cette démarche est nécessaire pour répondre à un besoin réel conformément à l'article 60, paragraphe 6, de la loi CPAS. Elles expliquent que, par le passé, six des 19 CPAS de la Région de Bruxelles-Capitale ont créé des hôpitaux (ne jouissant pas d'une personnalité juridique distincte) afin de fournir une aide sociale, et qu'ils ont géré ces hôpitaux eux-mêmes jusque fin 1995. Selon elles, la restructuration de ces hôpitaux publics ayant abouti à la création des hôpitaux publics IRIS, qui sont devenus juridiquement indépendants des CPAS le 1er janvier 1996 (voir aussi la section 2.2), n'a modifié en rien l'obligation faite aux CPAS de fournir une aide sociale, soit directement, soit par l'intermédiaire des hôpitaux IRIS. Dans ce contexte, les autorités belges font observer que l'objectif premier de la restructuration et de la création du réseau IRIS et des hôpitaux IRIS était de garantir la continuité des services hospitaliers publics en Région de Bruxelles-Capitale (voir aussi le considérant 27). Elles observent donc que, pour assurer la pérennité des hôpitaux IRIS et garantir ainsi la satisfaction des besoins sociaux de la population, les communes et les CPAS sont tenus d'absorber tout déficit de ces hôpitaux sur la base de l'article 46 des statuts des hôpitaux IRIS. Les autorités belges concluent en outre qu'aussi longtemps que ce besoin réel existe, conformément à la jurisprudence du Conseil d'État (voir le considérant 83), les pouvoirs publics ne peuvent pas fermer les hôpitaux IRIS ni les céder à un propriétaire du secteur privé.

(92)

Enfin, au considérant 103 de la décision d'ouverture, la Commission demande s'il existe d'autres raisons qui pourraient justifier le financement complémentaire des hôpitaux IRIS. À cet égard, les autorités belges notent que les hôpitaux IRIS n'ont pas pour seul objectif de créer des services, missions et programmes hospitaliers «viables», comme pourraient le faire les hôpitaux privés belges. Au contraire, selon les autorités belges, les hôpitaux IRIS doivent garantir un éventail aussi large que possible de soins de santé, en particulier afin de garantir l'accès de chacun, et notamment des membres les plus démunis de la société, à tout traitement requis par leur pathologie, même si ce traitement dépasse de loin les normes de planification et d'approbation applicables à tous les hôpitaux en vertu de la LCH. Dans ce contexte, les autorités belges se réfèrent également au point 162 de l'arrêt du Tribunal du 7 novembre 2012, selon lequel «la compensation des déficits des hôpitaux publics peut s'avérer nécessaire pour des raisons d'ordres sanitaire et social en vue d'assurer la continuité et la viabilité du système hospitalier». Les autorités belges font également observer que le statut d'un hôpital public entraîne certains coûts qui ne sont pas entièrement compensés par les mesures fédérales de financement. Elles notent que ces coûts incluent, entre autres, le paiement de primes de compétences linguistiques aux membres bilingues du personnel, des frais de pension et de couverture-maladie plus élevés pour les employés statutaires (fonctionnaires) et des augmentations barémiques imposées (mais payées uniquement en partie) par la Région de Bruxelles-Capitale.

(93)

Les autorités belges commencent par relever que les observations formulées par la CBI, l'ABISP et Zorgnet Vlaanderen sur la décision d'ouverture de la Commission se fondent sur le même argument, à savoir que, selon ces organisations, les hôpitaux IRIS ne sont pas chargés de SIEG complémentaires en sus des SIEG imposés à tout hôpital (public ou privé) en Belgique. Selon elles, cette affirmation repose sur le même fondement, à savoir que la LCH impose aux hôpitaux privés et publics la même obligation de service public, indépendamment de toute considération régionale. Toutefois, selon les autorités belges, les parties intervenantes n'expliquent pas en quoi la loi CPAS ne s'appliquerait pas aux hôpitaux IRIS alors que, selon la Belgique, cette loi est la base juridique même de l'existence des hôpitaux IRIS. Les autorités belges font remarquer que l'article 147 de la LCH admet explicitement que, pour les hôpitaux gérés par un CPAS [comme les hôpitaux IRIS (131)], la LCH complète la loi CPAS, ce qui confirme que la LCH n'est pas la seule base juridique pertinente applicable aux hôpitaux gérés par un CPAS.

(94)

Les autorités belges jugent incorrecte l'affirmation de la CBI selon laquelle l'intention annoncée par le gouvernement bruxellois de reformuler l'ordonnance du 13 février 2003 de manière à préciser les missions d'intérêt général justifiant le versement de subventions spéciales aux communes (voir le considérant 70) indiquerait qu'il n'existe actuellement aucune mission spécifique (applicable uniquement aux hôpitaux IRIS). Les autorités belges relèvent en particulier que les subventions spéciales prévues par cette ordonnance sont accordées uniquement aux communes, et non aux hôpitaux IRIS. La Belgique confirme en outre que les interventions du FRBRTC et de la Région de Bruxelles-Capitale elle-même [pour un montant maximal de 10 millions d'euros par an (132)] pour soutenir les communes constituent des transferts financiers entre autorités publiques ne relevant pas du champ d'application de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE. Les autorités belges répètent qu'aucun de ces montants n'a été octroyé par la Région ni par le FRBRTC aux hôpitaux IRIS. À l'inverse, selon la Belgique, il s'agit simplement de transferts entre la Région et les communes relevant des compétences de financement général des communes par la Région. Ce financement global est conçu pour permettre aux communes d'accomplir leurs missions d'intérêt communal, qui incluent les missions des CPAS. Selon les autorités belges, la réforme annoncée de l'ordonnance du 13 février 2003 ne constitue en aucun cas une admission d'absence de SIEG supplémentaires confiés aux hôpitaux IRIS. Il incombe aux communes de préciser les SIEG confiés aux hôpitaux qu'elles fondent, et l'ordonnance en question n'est pas pertinente dans ce contexte puisqu'elle concerne uniquement le financement intra-étatique.

(95)

Les autorités belges réfutent également la description des missions sociales, inexacte selon elles, que la CBI présente dans ses observations. La CBI affirme notamment que la LCH définit une «mission sociale de base» commune aux hôpitaux publics et privés, mais que seuls les hôpitaux IRIS l'accompliraient de façon plus intensive. De ce point de vue, les missions sociales «complémentaires» des hôpitaux IRIS ne pourraient pas être séparées des services hospitaliers et feraient partie intégrante de ceux-ci. Les autorités belges ne partagent pas ce point de vue. Elles estiment qu'outre le fait que la CBI admet expressément l'existence d'une différence intrinsèque entre les hôpitaux publics et privés (à savoir le volume plus important de services sociaux fournis par les hôpitaux IRIS), la CBI ne définit pas ce qu'elle entend exactement par «mission sociale de base», qu'elle considère comme étant un SIEG hospitalier, et qu'elle ne définit pas la base juridique sur laquelle s'appuierait cette mission ni le mandat spécifique qui l'impose. Les autorités belges estiment que seule la loi CPAS peut servir à confier des «missions sociales de base» aux hôpitaux publics. En fait, selon elles, en ce qui concerne les seuls hôpitaux publics, la LCH ne fait que compléter la loi CPAS (voir l'article 147 de la LCH). La mission essentielle, ou «mission de base», des hôpitaux IRIS est définie par la loi CPAS ou en vertu de celle-ci, et n'est donc pas «commune» à tous les hôpitaux. Selon les autorités belges, cette mission n'a pas de caractère économique. Les hôpitaux IRIS sont donc établis en vertu de la loi CPAS et, une fois créés, sont tenus de se conformer aux règles supplémentaires fixées par la LCH (133).

(96)

En ce qui concerne les observations de la CBI concernant la mission de soins universelle, les autorités belges font remarquer que la CBI limite la mission de soins universelle, dont elle affirme qu'elle est commune à tous les hôpitaux, aux seules urgences et situations post-urgence. Ainsi, les autorités belges estiment que la CBI reconnaît implicitement que les hôpitaux privés bruxellois n'ont aucune obligation de traiter des patients en dehors des situations d'urgence et de post-urgence, qui représentent néanmoins la majeure partie des soins prodigués aux personnes défavorisées. Les autorités belges affirment en outre que la référence faite par la CBI à la mission d'intérêt public décrite à l'article 2 de la LCH ne constitue pas le fondement d'une telle obligation. Selon elles, le fait d'être chargé d'une mission hospitalière de base n'implique pas d'être chargé, de façon similaire, de la mission de prodiguer des soins à toute personne en toute circonstance, indépendamment de la capacité de la personne à payer. L'existence même de règles spécifiques régissant les urgences en apporte largement la preuve. Les autorités belges affirment que la mission d'intérêt général ne peut pas être implicite, mais qu'elle est imposée explicitement. Elles estiment qu'il a été nécessaire de fixer des exigences spécifiques pour les urgences parce que la définition de la mission hospitalière de base établie par la LCH ne mentionne pas les urgences. Les autorités belges avancent l'argument selon lequel la loi du 8 juillet 1964 (134) et ses arrêtés d'exécution traitent de l'aide médicale d'urgence (135) et des services d'urgences (y compris les ambulances). C'est sur cette base que certains hôpitaux, tant publics que privés, accomplissent certaines tâches en matière d'aide médicale d'urgence.

(97)

Les autorités belges affirment cependant que l'obligation de dispenser des soins d'urgence dans les hôpitaux publics et privés ne découle pas de la LCH. Elle relève au contraire de l'obligation générale de porter assistance à toute personne en danger. Selon les autorités belges, les hôpitaux sont tenus d'apporter une assistance dans les situations d'urgence médicale en fonction de leur structure et de l'expertise disponible (136). Cette obligation concerne aussi bien les hôpitaux publics que privés, et d'ailleurs toute autre personne, du fait de l'obligation d'assistance à personne en danger. Les autorités belges expliquent également qu'en vertu de l'article 422 ter du Code pénal belge, cette obligation s'applique uniquement dans les situations d'urgence, et en particulier dans les cas d'urgence médicale mettant la vie en péril. Les autorités belges font toutefois remarquer que dans toutes les autres situations (c'est-à-dire les situations autres que l'urgence), les hôpitaux ne sont pas chargés d'une mission de soins universelle et ne sont pas tenus de traiter les patients qui ne sont pas en mesure de payer leur traitement. Enfin, les autorités belges observent que, s'il est évident que les hôpitaux belges n'ont pas le droit de pratiquer une discrimination fondée sur la situation financière des patients (et donc sur le seul fait qu'une personne est pauvre), ils ne peuvent pas être tenus de dispenser des soins en dehors des situations d'urgence si un patient n'est pas en mesure de payer ou ne veut pas payer.

(98)

Dans leurs observations en réponse aux observations de la CBI, les autorités belges remettent aussi en contexte la référence faite par la CBI à un jugement rendu par le Tribunal de première instance de Bruxelles (voir le considérant 72). Selon les autorités belges, le jugement cité par la CBI concerne uniquement un cas très particulier d'aide médicale urgente (137) pour un migrant sans papier qui nécessitait des soins psychiatriques. Elles font remarquer que les hôpitaux IRIS ne dispensent pas de soins de ce type. Selon elles, ce jugement confirme que l'aide médicale urgente aux migrants sans papiers est normalement assurée soit par des hôpitaux établis par un CPAS, soit par des hôpitaux avec lesquels les CPAS ont conclu une convention (138). Enfin, les autorités belges font remarquer que la CBI ne justifie pas, et ne tente même pas de justifier, une prétendue obligation faite aux hôpitaux privés de traiter tous les patients dans les situations «post-urgence». Selon les autorités belges, il n'existe aucune obligation de ce type imposée aux hôpitaux privés pour les situations «post-urgence», tandis que les hôpitaux IRIS sont tenus de traiter tous les patients en toute circonstance, même en l'absence d'urgence médicale.

(99)

La plainte faisait référence à une mesure d'aide d'environ 100 millions d'euros accordée dans le contexte de la restructuration qui a mené à la création des hôpitaux IRIS (voir la section 2.2). Cependant, comme expliqué à la section 3.1 de la décision d'ouverture, ce n'est qu'après l'expiration du délai de prescription applicable à la récupération de l'aide à la restructuration que la Commission a pris une mesure à l'égard de cette aide. Par conséquent, cette mesure d'aide n'a pas été incluse dans la procédure formelle d'examen ouverte par la Commission et elle ne sera donc pas abordée dans la présente décision.

(100)

Outre la mesure concernée par le délai de prescription, la plainte ciblait formellement i) les fonds versés par le FRBRTC aux communes responsables des hôpitaux IRIS et ii) les subventions spéciales (à concurrence de 10 millions d'euros par an) octroyées à ces communes par la Région de Bruxelles-Capitale sur la base de l'ordonnance du 13 février 2003.

(101)

Ces deux types de fonds sont toutefois accordés uniquement aux communes responsables des hôpitaux IRIS et non aux hôpitaux IRIS eux-mêmes. Elles ne constituent en réalité que des flux de financement entre la Région de Bruxelles-Capitale et les six communes bruxelloises responsables des hôpitaux IRIS et ne constituent donc pas des aides d'État en faveur des hôpitaux IRIS.

(102)

Il est vrai que dans sa décision annulée de 2009, la Commission tendait à confondre les versements au titre du FRBRTC avec le mécanisme de compensation des déficits prévu à l'article 109 de la LCH, et qu'elle avait omis de porter une appréciation distincte des paramètres de compensation de ces deux mesures (139). En outre, les fonds du FRBRTC sont utilisés par les communes pour compenser le déficit des hôpitaux IRIS (140) et les communes avaient l'obligation de verser les fonds FRBRTC aux hôpitaux IRIS dans un délai maximal de sept jours ouvrables (141).

(103)

Néanmoins, comme le confirment les informations reçues en réaction à sa décision d'ouverture et comme expliqué ci-dessous (voir le considérant 230), les transferts financiers du FRBRTC et de la Région de Bruxelles-Capitale vers les communes responsables des hôpitaux IRIS sont nécessaires puisque les ressources propres dont disposent ces communes sont insuffisantes pour satisfaire l'obligation de compensation du déficit communal à l'égard des hôpitaux IRIS. C'est dans ce contexte que le FRBRTC et la Région de Bruxelles-Capitale ont exigé des communes bruxelloises qu'elles mettent les fonds FRBRTC et les subventions spéciales à disposition des hôpitaux IRIS, presque immédiatement après la réception de ces versements. Indépendamment de cette obligation de transfert, l'obligation de compenser les déficits des hôpitaux IRIS incombe aux seules communes concernées et ces hôpitaux n'ont droit à aucune compensation de la part de la Région de Bruxelles-Capitale ou du FRBRTC. De même, les hôpitaux IRIS se sont vus imposer certaines obligations par les communes seules, et non par la Région de Bruxelles-Capitale (voir la section 7.3.4.1). Par conséquent, seuls les versements effectués par les communes en faveur des hôpitaux IRIS pour compenser leurs déficits, qu'ils soient financés au moyen des ressources propres des communes ou des fonds fournis aux communes par la Région de Bruxelles-Capitale, peuvent être considérés comme une aide d'État au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE.

(104)

La Commission conclut que le financement intra-étatique (de la Région de Bruxelles-Capitale aux communes, qu'il ait lieu directement ou indirectement par l'intermédiaire du FRBRTC) ne constitue qu'une source de financement des versements effectués par les communes à titre de compensation des déficits et non une mesure dont les hôpitaux IRIS peuvent bénéficier en sus de cette compensation du déficit. Dès lors, les flux financiers intervenant entre la Région de Bruxelles-Capitale et les communes bruxelloises concernées, ainsi que leurs bases juridiques (entre autres l'ordonnance du 13 février 2003) ne seront pas évalués en tant que tels dans la présente décision. La présente décision de la Commission s'intéressera plutôt aux versements effectués par les communes en faveur des hôpitaux IRIS pour compenser leurs déficits, et pour lesquels les communes dépendent dans une large mesure du financement intra-étatique fourni par la Région de Bruxelles-Capitale (142). Cependant, bien qu'elle n'examine plus les mesures qui sont officiellement visées par les plaignants, l'appréciation au regard des règles en matière d'aides d'État portant sur la compensation des déficits des hôpitaux par les communes répondra pleinement, en substance, aux préoccupations des plaignants invoquant l'existence d'une aide d'État, puisqu'elle couvrira également, de facto, les fonds octroyés par la Région de Bruxelles-Capitale, directement ou par l'intermédiaire du FRBRTC, les communes les utilisant entièrement pour compenser les déficits des hôpitaux IRIS. C'est pourquoi l'analyse de l'existence d'une surcompensation décrite ci-dessous (voir les tableaux 9 à 13 dans la section 7.3.5) recense également les versements effectués à titre de compensation des déficits qui ont été financés au moyen de fonds FRBRTC et des subventions spéciales provenant de la Région de Bruxelles-Capitale. Enfin, il convient de souligner que la part des versements effectués par les communes à titre de compensation des déficits qui a été financée par la Région de Bruxelles-Capitale ou par l'intermédiaire du FRBRTC (143) était insuffisante pour couvrir intégralement les déficits supportés par les hôpitaux IRIS et qu'à aucun moment de la période 1996-2014, ces paiements n'ont entraîné une situation dans laquelle un hôpital IRIS aurait été en réalité surcompensé et aurait eu à rembourser (en partie) la compensation de son déficit (voir aussi les considérants 234 et 238).

(105)

La Commission appréciera dès lors les compensations versées par les communes depuis 1996 pour couvrir les déficits des hôpitaux IRIS (144). Sur cette base, le graphique 1 ci-dessous résume les financements publics faisant l'objet de la présente décision (dans le rectangle au contour continu) et indique également les mesures de financement intra-étatique visées par les plaignants (dans le rectangle au contour en pointillés). De plus amples informations seront fournies au sujet de ces mesures à la section 7.3.5 ci-après.

Graphique 1

Flux de financement et objet de la présente décision

couverture intégrale des déficits (art. 46 des statuts des hôpitaux IRIS)

Officiellement vises par la plainte

Subventions spéciales (10 mil-lions/an max.)

couverture partielle des déficits (art. 109 LCH) mois remboursement immédiat

Objet de la decision

Financement via le FRBRTC (1)

Cinq hôpitaux IRIS (4)

Six communes (2) et CPAS (3) bruxellois

Région de Bruxelles-Capitale

(1) Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales.

(2) La Ville de Bruxelles, Anderlecht, Etterbeek, Ixelles, Saint-Gilles, et Schaerbeek (jusque fin 2013).

(3) Centre Publics d'Action Sociale (liés aux communes).

(4) CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, Institut Bordet, Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) et hôpitaux IRIS Sud.

(106)

L'article 107, paragraphe 1, du TFUE dispose que «sont incompatibles avec le marché intérieur, dans la mesure où elles affectent les échanges entre États membres, les aides accordées par les États ou au moyen de ressources d'État sous quelque forme que ce soit qui faussent ou qui menacent de fausser la concurrence en favorisant certaines entreprises ou certaines productions». En conséquence, une mesure constitue une aide d'État si les quatre conditions cumulatives suivantes sont réunies (145):

(107)

L'octroi de fonds publics à une entité ne peut être qualifié d'aide d'État que si cette entité est une «entreprise» au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE. Selon une jurisprudence constante de la Cour de justice, constitue une entreprise toute entité exerçant une activité économique (146). La qualification d'une entité en tant qu'entreprise dépend donc de la nature de son activité, indépendamment du statut juridique de cette entité ou de son mode de financement (147). Une activité doit généralement être considérée comme ayant un caractère économique dès lors qu'elle consiste à offrir des biens et des services sur un marché (148). Une entité exerçant à la fois des activités économiques et des activités non économiques doit être considérée comme une entreprise uniquement pour ce qui est des premières activités (149). Le simple fait qu'une entité ne poursuive pas de but lucratif ne signifie pas nécessairement que ses activités n'ont pas un caractère économique (150).

(108)

Lorsque des soins de santé sont fournis par des hôpitaux et d'autres prestataires de soins de santé contre rémunération (151), que celle-ci soit versée directement par les patients ou qu'elle émane d'autres sources, ces soins doivent généralement être considérés comme constituant une activité économique (152). Le financement dont bénéficient les hôpitaux IRIS par l'intermédiaire de diverses subventions des autorités fédérales ou fédérées [voir, par exemple, le considérant 46, points a), d) et e), en ce qui concerne le financement public consenti à l'ensemble des hôpitaux et le considérant 44 pour ce qui est de la compensation du déficit octroyée aux hôpitaux IRIS], auquel s'ajoutent les paiements directs des patients [voir le considérant 46, point c)] et les paiements par l'INAMI [voir le considérant 46, point b)], rétribue les hôpitaux IRIS pour les services médicaux fournis et peut par conséquent, dans ce contexte, être considéré comme la contrepartie économique des services hospitaliers fournis. Un tel système implique un certain degré de concurrence entre les hôpitaux pour ce qui est de la prestation des services de soins de santé. Le fait qu'un hôpital fournissant de tels services contre rémunération soit un hôpital public ne supprime en rien le caractère économique de ces activités (153).

(109)

En l'espèce, les activités principales des hôpitaux IRIS sont des activités hospitalières consistant en la fourniture de services de soins de santé. Ces activités sont également exercées par d'autres types d'entités, et notamment par des cliniques, des hôpitaux privés et d'autres centres spécialisés, dont les hôpitaux privés des plaignants. Ces activités hospitalières exercées par les hôpitaux IRIS contre rémunération et dans un environnement concurrentiel, doivent donc être considérées comme ayant un caractère économique.

(110)

Les éléments de solidarité sous-tendant le système national de soins de santé belge ne remettent pas en cause le caractère économique de ces activités hospitalières. Il convient en effet de rappeler que le Tribunal a constaté, au sujet d'un système national de santé géré par des ministères et d'autres organismes et fonctionnant «conformément au principe de solidarité dans son mode de financement par des cotisations sociales et autres contributions étatiques et dans sa prestation gratuite de services à ses affiliés sur la base d'une couverture universelle», que les organismes de gestion en question n'agissaient pas en tant qu'entreprises dans leur activité de gestion du système national de santé (154). La Commission considère toutefois qu'il y a lieu d'établir une distinction entre la gestion du système de santé national, exercée par des organismes publics mettant en œuvre à cet effet des prérogatives d'autorité publique, et la prestation de soins hospitaliers contre rémunération dans un environnement concurrentiel (qui est en cause en l'espèce, comme indiqué aux considérants 108 et 109).

(111)

En conséquence, en ce qui concerne la fourniture de services de soins de santé, les hôpitaux IRIS doivent être considérés comme constituant des entreprises au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE.

(112)

Comme expliqué au considérant 38, les hôpitaux IRIS proposent un ensemble de services sociaux à leurs patients socialement défavorisés et à leur famille. Ces services comprennent, en fonction des besoins des patients, une assistance psycho-sociale, socio-administrative ou sociomatérielle. Le caractère spécifique de ces services sociaux implique que les acteurs autorisés à les offrir disposent de ressources spécifiques, telles qu'un personnel spécifiquement formé à cet effet.

(113)

Il est indéniable que les activités sociales complémentaires que les hôpitaux IRIS sont prétendument dans l'obligation d'assumer servent un objectif exclusivement social. Néanmoins, ainsi qu'il ressort de la jurisprudence de la Cour de justice, la vocation purement sociale d'un système en vertu duquel une entité se voit confier des tâches spécifiques ne suffit pas en soi à exclure d'une manière générale le caractère économique desdites tâches (155).

(114)

Dans sa décision d'ouverture, la Commission a cherché à savoir si les activités sociales complémentaires prétendument exercées par les hôpitaux IRIS constituaient ou non une activité économique. Dans leur réponse à la décision d'ouverture de la Commission, les autorités belges maintiennent que les activités sociales ne revêtent pas un caractère économique puisqu'elles ne font pas partie d'un marché concurrentiel. Les plaignants soutiennent cependant qu'il n'est pas possible de distinguer les activités sociales des activités hospitalières qui présentent un caractère économique. Bien que la Commission ait soigneusement examiné les arguments des autorités belges, elle ne peut pas exclure que l'exercice des activités sociales complémentaires constitue une activité économique. En outre, comme expliqué ci-dessous (voir le considérant 165), la Commission estime que les activités sociales complémentaires ne peuvent en réalité pas être distinguées des activités hospitalières qui revêtent un caractère économique.

(115)

Afin de poursuivre l'appréciation, la suite de la présente décision suppose donc par hypothèse que la fourniture de services sociaux complémentaires présente en effet un caractère économique.

(116)

Comme indiqué au considérant 41, les hôpitaux IRIS participent également à un ensemble d'activités connexes. La Commission note que certaines de ces activités, lorsqu'elles sont évaluées séparément des activités principales des hôpitaux IRIS, ne semblent pas présenter un caractère économique (par exemple les activités de recherche), tandis que d'autres semblent à première vue constituer des activités économiques (par exemple cantine ou magasin pour les patients et visiteurs). Il peut cependant être avancé qu'en raison de leur lien étroit avec les activités (économiques) principales des hôpitaux IRIS, l'ensemble des activités connexes mentionnées doivent être considérées comme constituant également des activités économiques.

(117)

Afin de poursuivre l'évaluation, la suite de la présente décision suppose donc par hypothèse que les activités connexes présentent en effet un caractère économique.

(118)

Un avantage, au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE, correspond à tout avantage économique qu'une entreprise n'aurait pas obtenu dans les conditions normales du marché, c'est-à-dire sans l'intervention de l'État (156). Seul l'effet de la mesure sur l'entreprise importe, et non la raison ni l'objectif de l'intervention de l'État (157). Un avantage existe dès lors que la situation financière d'une entreprise est améliorée du fait de l'intervention de l'État.

(119)

En l'espèce, il convient de noter que les divers systèmes de financement public (tels que décrits à la section 2.5.1) couvrant les activités hospitalières générales et complémentaires, dont la compensation des déficits, ont permis aux hôpitaux IRIS de bénéficier d'un ensemble de mesures visant à alléger les charges normalement supportées par les prestataires de ce type d'activités. En conséquence, sous réserve de l'examen au regard des principes de l'arrêt Altmark effectué dans les considérants suivants, le mécanisme de compensation des déficits faisant l'objet de la présente décision peut être considéré comme conférant aux hôpitaux IRIS un avantage économique que ceux-ci n'auraient pas obtenu dans les conditions normales du marché, c'est-à-dire sans l'intervention de l'État.

(120)

La Commission fait observer que le financement public des hôpitaux IRIS pourrait être considéré comme n'ayant conféré aucun avantage à ces derniers dans la mesure où il a simplement consisté en l'octroi d'une compensation pour les services fournis par ces hôpitaux conformément aux obligations de service public leur incombant, pour autant que les conditions fixées dans l'arrêt Altmark soient remplies.

(121)

Dans cet arrêt, la Cour de justice a précisé que la compensation, au moyen de ressources d'État, des coûts supportés pour fournir un service d'intérêt économique général ne constitue pas un avantage pour autant que quatre conditions cumulatives soient réunies (158):

(122)

Les principes et considérations énoncés dans l'arrêt Altmark s'appliquent ex tunc, c'est-à-dire qu'ils s'appliquent également aux rapports juridiques existant avant l'arrêt en question (159). En conséquence, les critères d'appréciation exposés dans l'arrêt Altmark sont pleinement applicables à la situation factuelle et juridique de l'espèce, même en ce qui concerne les aides accordées aux hôpitaux IRIS avant la date de l'arrêt Altmark (160).

(123)

Aux fins de la présente décision, la Commission a décidé d'examiner en premier lieu le quatrième critère Altmark (pour lequel il convient de déterminer si le choix de l'entreprise qui fournit un SIEG a été effectué dans le cadre d'une procédure de marché public ou, à défaut, si la compensation versée pour ce SIEG a été déterminée sur la base d'une analyse des coûts supportés par une entreprise moyenne et bien gérée). La Commission constate que les hôpitaux IRIS n'ont pas été sélectionnés dans le cadre d'une procédure de marché public pour les obligations de service public confiées par les autorités belges. On peut donc en conclure que la première partie du critère en question est satisfaite en l'espèce.

(124)

En ce qui concerne la deuxième partie du critère examiné, la Commission fait tout d'abord observer que les autorités belges n'ont pas fait valoir que les hôpitaux IRIS constituaient des entreprises efficaces en ce sens. La Commission constate ensuite que les renseignements fournis tant par les autorités belges que par les plaignants ne suffisent pas à établir que les mécanismes de compensation des obligations de service public confiées aux hôpitaux IRIS respectent le critère de l'opérateur efficace au sens de la quatrième condition énoncée dans l'arrêt Altmark. Rien n'indique que la compensation versée s'appuie sur une analyse des coûts d'une entreprise moyenne présentant les caractéristiques requises par la jurisprudence pertinente des juridictions de l'Union. Il n'existe en outre pas d'éléments suffisants pour démontrer que les hôpitaux IRIS peuvent eux-mêmes être considérés comme des entreprises moyennes, bien gérées et adéquatement équipées. Il ne semble pas avoir été tenu compte, aux fins de la détermination de la compensation octroyée, de considérations ayant trait à une gestion saine ou à l'adéquation des équipements. Enfin, il convient d'indiquer qu'un mécanisme de compensation couvrant le déficit des hôpitaux IRIS résultant de l'exécution de SIEG et d'activités connexes, sans tenir compte de l'efficacité avec laquelle ces hôpitaux sont gérés ne saurait satisfaire au quatrième critère Altmark.

(125)

La Commission considère par conséquent que le quatrième critère énoncé dans l'arrêt Altmark n'est pas satisfait en l'espèce. Les conditions énoncées dans l'arrêt Altmark étant cumulatives, le non-respect d'une des quatre conditions conduit nécessairement à conclure que le mécanisme de compensation des déficits examiné dans la présente décision confère un avantage économique au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE.

(126)

Pour entrer dans le champ d'application de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE, une mesure d'État doit favoriser «certaines entreprises ou certaines productions». En conséquence, seules les mesures favorisant des entreprises en leur conférant un avantage de façon sélective relèvent de la notion d'aide.

(127)

La Commission note que le mécanisme de compensation mis en place pour couvrir les déficits des hôpitaux publics à Bruxelles (voir le considérant 44), mais non ceux des hôpitaux privés, doit être considéré comme étant de nature sélective car il exclut les hôpitaux privés et tous autres prestataires de soins de santé, ainsi que les opérateurs appartenant à d'autres secteurs d'activité.

(128)

Pour qu'une mesure constitue une aide d'État au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE, elle doit être accordée par l'État ou au moyen de ressources d'État. Les ressources d'État comprennent toutes les ressources du secteur public (161), y compris les ressources des entités intra-étatiques (décentralisées, fédérées, régionales ou autres) (162).

(129)

En l'espèce, les compensations de déficits que les hôpitaux IRIS reçoivent de leurs communes respectives pour l'exécution de SIEG et d'activités connexes proviennent de ressources publiques et sont imputables à l'État.

(130)

Les aides publiques aux entreprises ne constituent des aides d'État au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE que si elles «faussent ou menacent de fausser la concurrence», et ce uniquement dans la mesure où elles «affectent les échanges entre États membres».

(131)

Une mesure d'aide accordée par un État est considérée comme faussant ou menaçant de fausser la concurrence lorsqu'elle est susceptible de renforcer la position concurrentielle de son bénéficiaire par rapport aux entreprises qui lui font concurrence (163). En pratique, une distorsion de la concurrence est donc présumée dès lors que l'État octroie un avantage financier à une entreprise dans un secteur libéralisé où la concurrence existe ou pourrait exister.

(132)

Compte tenu du fait qu'il existe un certain degré de concurrence entre les hôpitaux publics, les hôpitaux privés et d'autres établissements de soins de santé, le financement public accordé à certains établissements de soins de santé (dont les hôpitaux IRIS), aux fins du financement des activités hospitalières qu'ils exercent, est susceptible de fausser la concurrence. Il en va de même pour les activités sociales complémentaires des hôpitaux IRIS.

(133)

Les juridictions de l'Union ont estimé que «lorsqu'une aide financière accordée par l'État renforce la position d'une entreprise par rapport à d'autres entreprises concurrentes dans les échanges intra-[UE], ces derniers doivent être considérés comme influencés par l'aide» (164).

(134)

Les aides publiques peuvent être considérées comme susceptibles d'affecter les échanges intra-UE même si les bénéficiaires ne participent pas directement aux échanges transfrontières. Par exemple, la subvention peut rendre plus difficile pour les opérateurs d'autres États membres l'entrée sur le marché en maintenant ou en augmentant l'offre locale (165), ou l'exercice de leur droit d'établissement.

(135)

Il est de jurisprudence constante que la Commission n'est pas tenue de procéder à une analyse économique de la situation réelle sur les marchés en cause, de la part de marché des entreprises bénéficiaires de l'aide, de la position des entreprises concurrentes ou des échanges commerciaux entre États membres (166). Dans le cas d'aides d'État accordées illégalement, la Commission n'est pas tenue de faire la démonstration de l'effet réel que ces aides ont eu sur la concurrence et sur les échanges.

(136)

Néanmoins, un effet sur les échanges intra-UE ne peut pas être purement hypothétique ou présumé. Il convient de démontrer pourquoi la mesure fausse ou menace de fausser la concurrence et est susceptible d'avoir un effet sur les échanges entre États membres, sur la base des effets prévisibles de la mesure (167).

(137)

À cet égard, la Commission a, dans plusieurs affaires (168), estimé que certaines activités revêtent une dimension purement locale et ne produisent pas un tel effet. Il semble opportun de vérifier, en particulier, si le bénéficiaire fournit des biens ou des services sur un territoire limité d'un État membre et n'est pas susceptible d'attirer des clients d'autres États membres, et si l'on peut prévoir que la mesure n'aura qu'un effet marginal sur les conditions d'investissement ou d'établissement transfrontières.

(138)

Suivant les principes rappelés ci-dessus, la Commission fait remarquer que l'effet sur les échanges peut être établi par référence à une variété de facteurs, principalement la partie «client» (liée au territoire sur lequel les biens et les services sont fournis et le territoire d'où proviennent les clients) et la partie «fournisseur» (la question étant de savoir si une mesure crée des obstacles à l'investissement et à l'établissement transfrontières pour des prestataires exerçant une concurrence réelle ou potentielle). Pour déterminer si une mesure affecte les échanges entre États membres, il suffit d'établir l'existence d'un effet sur les échanges découlant d'au moins l'un de ces facteurs.

(139)

En ce qui concerne l'effet des mesures sur la partie «client», la Commission observe en l'espèce que le secteur des soins de santé, en général, et des soins de santé dispensés en milieu hospitalier, en particulier, fait l'objet d'échanges au sein de l'Union. La Commission note également que la mobilité transfrontière des patients croît. Certes, les soins de santé continuent de relever de la compétence des États membres, et la mobilité des patients fait l'objet de dispositions strictes régissant les interventions des systèmes de sécurité sociale nationaux. En effet, dans la pratique, les soins hospitaliers sont généralement fournis à proximité du lieu de résidence du patient, dans un environnement culturel qui lui est familier et qui lui permet d'établir une relation de confiance avec les médecins qui le soignent. Les déplacements transfrontières se produisent surtout dans les régions frontalières ou lorsque des patients souhaitent bénéficier d'un traitement hautement spécialisé pour un problème de santé spécifique.

(140)

En l'espèce, la Commission estime que les mesures en cause sont susceptibles d'affecter les échanges entre États membres. En particulier, les spécificités de cette affaire la distinguent des affaires dans lesquelles il a été considéré que les aides publiques aux hôpitaux n'affectaient pas les échanges entre États membres (169). En tirant cette conclusion, la Commission s'appuie en particulier sur la combinaison des éléments suivants:

(141)

En ce qui concerne les activités sociales complémentaires des hôpitaux IRIS, la Commission observe que, dans la mesure où il ne peut être exclu que l'exercice de ces activités constitue une activité économique, et étant donné les liens étroits qui existent entre celles-ci et les activités hospitalières générales des hôpitaux IRIS, le raisonnement développé ci-dessus peut également s'appliquer à cet égard. Toutefois, compte tenu des considérations énoncées ci-après (voir la section 7.3), la Commission estime que même si le financement public des services sociaux complémentaires affectait les échanges entre États membres, le financement public profitant à cette activité constituerait une aide d'État compatible avec le marché intérieur. Pour des raisons d'économies de procédure, il n'est donc pas nécessaire de déterminer, en fin de compte, si le financement public des activités sociales complémentaires affecte ou non les échanges entre États membres.

(142)

Les mêmes considérations s'appliquent aux activités connexes des hôpitaux IRIS (voir les considérants 41, 116 et 117). Selon la Commission, si le financement public (le cas échéant) de la plupart des activités connexes des hôpitaux IRIS (par exemple une crèche pour les enfants des membres du personnel, la location de chambres, une petite boutique pour les patients et les visiteurs, la cantine et un parking, la location de téléviseurs aux patients) faisait l'objet d'une appréciation séparée, il serait possible d'avancer que celui-ci n'aurait aucun effet sur les échanges entre États membres. Cependant, en raison du lien étroit qui existe entre les activités connexes et les activités principales des hôpitaux IRIS, on peut supposer que le financement public (le cas échéant) de ces activités connexes affecte également les échanges entre États membres. En tout état de cause, puisque le financement public profitant aux activités connexes constituerait une aide d'État compatible avec le marché intérieur (voir la section 7.3), la Commission ne juge pas nécessaire de se prononcer de façon définitive sur ce point.

(143)

Afin de poursuivre l'appréciation, la suite de la présente décision se fonde sur l'hypothèse que le financement public des activités sociales complémentaires et des activités connexes est susceptible d'affecter les échanges entre États membres.

(144)

Ayant ainsi conclu que les mesures visées par l'enquête en l'espèce sont susceptibles d'affecter les échanges entre États membres à au moins un égard (la partie «client»), la Commission ne juge pas nécessaire de déterminer si elles sont également susceptibles d'affecter les échanges entre États membres en ce qui concerne les investissements transfrontières et le droit d'établissement (voir le considérant 138).

(145)

Eu égard aux considérations qui précèdent, la Commission estime qu'en ce qui concerne les mesures examinées en l'espèce, les conditions cumulatives de l'existence d'une aide d'État sont remplies et que ces mesures constituent par conséquent une aide d'État au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE.

(146)

Étant donné que la compensation des déficits qui s'applique aux hôpitaux IRIS constitue une aide d'État au sens de l'article 107, paragraphe 1, du TFUE, il convient d'apprécier sa compatibilité avec le marché intérieur. Les raisons pour lesquelles une mesure d'aide d'État peut ou doit être déclarée compatible avec le marché intérieur sont énumérées à l'article 106, paragraphe 2, et à l'article 107, paragraphes 2 et 3, du TFUE.

(147)

Les autorités belges ayant affirmé avec constance que le financement public des hôpitaux IRIS constitue une compensation pour l'exercice de SIEG, la compatibilité de la compensation du déficit avec le marché intérieur doit être appréciée principalement à la lumière de l'article 106, paragraphe 2, du TFUE. Celui-ci dispose que

«les entreprises chargées de la gestion de services d'intérêt économique général ou présentant le caractère d'un monopole fiscal sont soumises aux règles des traités, notamment aux règles de concurrence, dans les limites où l'application de ces règles ne fait pas échec à l'accomplissement en droit ou en fait de la mission particulière qui leur a été impartie. Le développement des échanges ne doit pas être affecté dans une mesure contraire à l'intérêt de l'Union».

(148)

La Commission a fixé les conditions précises dans lesquelles elle applique l'article 106, paragraphe 2, du TFUE dans une série d'instruments juridiques, le plus récemment, entre autres, dans l'encadrement SIEG de 2012 (171) et la décision SIEG de 2012 (172) (ci-après dénommés ensemble «paquet SIEG de 2012»); auparavant, la Commission avait publié et appliqué l'encadrement SIEG de 2005 (173) et la décision SIEG de 2005 (174). Toute mesure d'aide satisfaisant aux critères énoncés dans la décision SIEG de 2012 est considérée comme compatible avec le marché intérieur et ne doit pas être notifiée. Les mesures d'aide qui n'entrent pas dans le champ d'application de la décision SIEG de 2012 parce qu'elles ne remplissent pas tous les critères qui y sont fixés doivent être appréciées conformément à l'encadrement SIEG de 2012 après avoir été notifiées.

(149)

En l'espèce, la compensation des déficits des hôpitaux IRIS qui est examinée remonte à 1996 et est donc antérieure à la décision et à l'encadrement SIEG de 2012. Toutefois, le paquet SIEG de 2012 fixe — à l'article 10 de la décision SIEG de 2012 et au point 69 de l'encadrement SIEG de 2012 — des règles concernant son application également aux aides octroyées avant son entrée en vigueur, laquelle est intervenue le 31 janvier 2012. En particulier, l'article 10, point b), de la décision SIEG de 2012 dispose que

«toute aide octroyée avant l'entrée en vigueur de la présente décision [à savoir avant le 31 janvier 2012] qui n'était pas compatible avec le marché intérieur ni exemptée de l'obligation de notification conformément à la décision 2005/842/CE mais remplit les conditions énoncées dans la présente décision, est compatible avec le marché intérieur et exemptée de l'obligation de notification préalable».

En ce qui concerne l'encadrement SIEG de 2012, ses points 68 et 69 précisent que la Commission appliquera les principes énoncés dans cet encadrement à tous les projets d'aide qui lui seront notifiés, que la notification ait eu lieu avant ou après le début de l'application de cet encadrement, à savoir le 31 janvier 2012, ainsi qu'à toute aide illégale sur laquelle elle statuera après le 31 janvier 2012, même si cette aide a été octroyée avant le 31 janvier 2012.

(150)

En conséquence, les règles relatives à l'application de la décision SIEG de 2012 et de l'encadrement SIEG de 2012 telles que décrites ci-dessus impliquent que le financement public des hôpitaux IRIS à partir de 1996 peut être apprécié sur la base du paquet SIEG de 2012. Si le mécanisme de compensation des déficits remplit les conditions de la décision SIEG de 2012 ou de l'encadrement SIEG de 2012, il est compatible avec le marché intérieur pour toute la période depuis 1996.

(151)

Enfin, il convient d'attirer l'attention sur la disposition transitoire figurant à l'article 10, point a), de la décision SIEG de 2012, conformément à laquelle tout régime d'aide octroyé avant l'entrée en vigueur de ladite décision (à savoir avant le 31 janvier 2012), qui était compatible avec le marché intérieur et exempté de l'obligation de notification conformément à la décision 2005/842/CE, reste compatible avec le marché intérieur et est exempté de l'obligation de notification pendant une période supplémentaire de deux ans (à savoir jusqu'au 30 janvier 2014 inclus). Cela signifie que l'aide qui a été octroyée en vertu du régime en question au cours de la période comprise entre l'entrée en vigueur de la décision SIEG de 2005, le 19 décembre 2005, et l'entrée en vigueur de la décision SIEG de 2012, le 31 janvier 2012, sera considérée comme compatible avec le marché intérieur, mais seulement à partir de la date à laquelle elle a été octroyée jusqu'au 30 janvier 2014 inclus. En tout état de cause, pour les aides qui ont été octroyées à partir du 31 janvier 2012, la disposition transitoire de l'article 10, point a), de la décision SIEG de 2012 n'est pas applicable et l'appréciation de la compatibilité doit être effectuée sur la base de la décision SIEG de 2012.

(152)

En conséquence, la Commission apprécie tout d'abord si le financement public faisant l'objet de la présente décision accordé aux hôpitaux IRIS à partir de 1996 remplit les conditions énoncées dans la décision SIEG de 2012. Ce n'est que dans le cas contraire que la Commission appréciera ce même financement sur la base de la décision SIEG de 2005 (concernant l'aide qui a été octroyée entre le 19 décembre 2005 et le 31 janvier 2012) et de l'encadrement SIEG de 2012.

(153)

L'article 106, paragraphe 2, du TFUE et la décision SIEG de 2012 fondée sur celui-ci ne s'appliquent qu'aux compensations versées à une entreprise chargée de la gestion d'un «véritable service d'intérêt économique général» (175). La Cour de justice a établi que les SIEG sont des services qui présentent des caractères spécifiques par rapport à ceux des autres activités de la vie économique (176). Il est en outre bien établi qu'en l'absence de réglementation spécifique définissant à l'échelle de l'Union les critères pour déterminer l'existence d'un SIEG, les États membres disposent d'un large pouvoir d'appréciation quant à la définition de ce qu'ils considèrent comme un SIEG, et quant à l'octroi de la compensation au prestataire de ce service (177). La compétence de la Commission en la matière se limite à vérifier que l'État membre n'a pas commis d'erreur manifeste en qualifiant un service de SIEG.

(154)

La Commission estime que toutes les activités économiques des hôpitaux IRIS qui bénéficient de financements publics (c'est-à-dire l'éventail de tâches sociales et hospitalières effectuées par ces hôpitaux) constituent soit de véritables services d'intérêt économique général, comme le soutiennent les autorités belges, soit des activités purement connexes s'y rapportant. En particulier, tous les services médicaux et sociaux en cause en l'espèce présentent des caractéristiques spécifiques par rapport à ceux des autres activités économiques, c'est-à-dire essentiellement leur importance pour le bien-être médical et social de la société. En conséquence, les autorités belges n'ont pas commis d'erreur manifeste en qualifiant ces services de SIEG.

(155)

En ce qui concerne les activités connexes détaillées au considérant 41, la Commission fait remarquer qu'une activité peut être considérée comme connexe à un SIEG si elle est directement associée et nécessaire à la fourniture de ce SIEG, ou y est intrinsèquement liée. Dans ce dernier cas, les activités en question consomment les mêmes intrants que ce SIEG, par exemple, le matériel, les équipements, la main-d'œuvre, le capital fixe. Les activités connexes doivent également rester limitées dans leur portée. La Commission estime que toutes les activités décrites au considérant 41 peuvent être considérées comme connexes à l'activité SIEG principale des hôpitaux IRIS. En effet, les activités considérées comme connexes 1) sont directement associées et nécessaires à la fourniture de l'activité SIEG des hôpitaux IRIS, car elles constituent des activités qu'un hôpital moderne est censé exercer en plus de la fourniture de services médicaux et sociaux et/ou 2) y sont intrinsèquement liées puisqu'elles utilisent les infrastructures des hôpitaux (c'est-à-dire les bâtiments et terrains). Compte tenu de la part limitée que représentent les activités connexes dans les recettes globales des hôpitaux IRIS (en moyenne moins de 2 %), la Commission est également d'avis que toutes les activités connexes restent très limitées dans leur portée.

(156)

La Commission considère en outre que l'octroi de fonds publics aux hôpitaux IRIS pour l'exécution de SIEG relève du champ d'application matériel de la décision SIEG de 2012, comme le prévoit son article 2. Comme précisé à son article 2, paragraphe 1, points b) et c), la décision SIEG de 2012 s'applique aux aides d'État octroyées sous la forme de compensations de SIEG aux hôpitaux qui fournissent des soins médicaux (ce qui comprend l'exercice d'activités connexes directement liées aux activités principales, notamment, mais sans s'y limiter, dans le domaine de la recherche) et aux entreprises qui fournissent des SIEG répondant à des besoins sociaux concernant, entre autres, les soins de santé et l'inclusion sociale des groupes vulnérables. Étant donné que les SIEG et les activités connexes bénéficiant d'un financement public exécutés par les hôpitaux IRIS peuvent tous être inclus dans ces catégories d'activités, la Commission conclut que le mécanisme de compensation des déficits examiné en l'espèce relève du champ d'application matériel de la décision SIEG de 2012. En conséquence, les coûts résultant de l'ensemble des activités des hôpitaux IRIS (SIEG et activités connexes) peuvent être couverts par les compensations octroyées conformément à la décision SIEG de 2012.

(157)

La première condition de compatibilité essentielle inscrite dans la décision SIEG de 2012 est que la gestion du SIEG doit être confiée à l'entreprise concernée au moyen d'un ou de plusieurs actes, dont la forme peut être déterminée par chaque État membre (178). Ce ou ces actes doivent mentionner clairement:

(158)

De plus, la décision SIEG de 2012 exige que le mandat comporte une référence à cette décision (184).

(159)

Dans son arrêt d'annulation du 7 novembre 2012, le Tribunal a formulé l'observation préliminaire selon laquelle «lorsque des exigences différentes incombent aux entités, publiques et privées, chargées du même service public, ce qui suppose un niveau différent des coûts et de la compensation, ces différences doivent ressortir clairement de leurs mandats respectifs, notamment, afin de permettre de vérifier la compatibilité de la subvention avec le principe d'égalité de traitement. En effet, une aide d'État qui, par certaines de ses modalités, viole les principes généraux du droit de l'Union, tel le principe d'égalité de traitement, ne saurait être déclarée compatible avec le marché intérieur par la Commission (arrêt de la Cour du 15 avril 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Rec. p. I-2577, point 51)» (185).

(160)

Le point 66 de l'arrêt dans l'affaire Nuova Agricast (186) précise que «le respect du principe d'égalité de traitement requiert que des situations comparables ne soient pas traitées de manière différente et que des situations différentes ne soient pas traitées de manière égale à moins qu'un tel traitement ne soit objectivement justifié (voir, notamment, arrêt du 26 octobre 2006, Koninklijke Coöperatie Cosun, C-248/04, Rec. p. I-10211, point 72 et jurisprudence citée)».

(161)

Cependant, la Commission fait observer que le principe de non-discrimination n'est pas mentionné comme un critère de compatibilité dans la décision SIEG de 2012. Néanmoins, la Commission entend examiner si les hôpitaux publics IRIS et les hôpitaux privés bruxellois se trouvent dans une situation juridique et factuelle comparable ou différente. Dans ce contexte, en décrivant la nature des obligations de service public qui sont confiées aux hôpitaux IRIS, la Commission indiquera si oui ou non une obligation comparable a été imposée aux hôpitaux privés bruxellois.

(162)

Comme expliqué ci-dessus (voir la section 2.3), les hôpitaux IRIS sont soumis à un cadre réglementaire qui se compose de la loi CPAS (sur la base de laquelle les hôpitaux IRIS ont été créés), la LCH, les statuts des associations hospitalières locales, et les plans stratégiques adoptés par l'organisation faîtière IRIS. Étant donné que les pouvoirs publics (à savoir les communes et les CPAS) ont le contrôle majoritaire sur les associations locales relevant du chapitre XII de la loi CPAS et sur l'organisation faîtière IRIS, les statuts et les plans stratégiques sont obligatoires pour les hôpitaux IRIS et peuvent donc être considérés comme des actes de mandatement valides, dont la nature sera précisée ci-dessous (voir les considérants 164, 170 et suivants). Dans ce contexte, il est également intéressant de souligner que les pouvoirs publics peuvent directement contrôler les opérations quotidiennes des hôpitaux IRIS et fournir des instructions supplémentaires si nécessaire.

(163)

Il a également été observé (voir le considérant 24) que les hôpitaux IRIS étaient à l'origine gérés et contrôlés directement par les CPAS qui les avaient créés afin que leur obligation d'aide sociale soit remplie en conformité avec la loi CPAS. Afin de garantir la pérennité et la viabilité des hôpitaux publics bruxellois (voir le considérant 24), une restructuration a été nécessaire et a débouché sur la création des hôpitaux IRIS (qui ont pris la forme d'associations locales relevant du chapitre XII de la loi CPAS dotées d'une indépendance financière et juridique). Cependant, cette restructuration n'a pas modifié la mission fondamentale des hôpitaux publics IRIS bruxellois (187), qui est de fournir des soins médicaux et sociomédicaux et, ainsi, de contribuer à l'obligation d'aide sociale du CPAS qui les a créés.

(164)

Les soins médicaux prodigués par les hôpitaux IRIS sont également définis par la LCH, qui fixe le cadre pertinent applicable à l'organisation du secteur hospitalier belge dans son ensemble. Sur cette base, la LCH confie une mission hospitalière de base à tous les hôpitaux belges, qu'ils soient publics ou privés, y compris les hôpitaux IRIS. En particulier, l'article 2 de la LCH définit les établissements qui peuvent être considérés comme des hôpitaux, tandis que ses articles 68 à 76 sexies définissent les conditions de l'agrément des hôpitaux et services hospitaliers (lesquelles sont détaillées dans des décrets d'application définissant les conditions en matière de qualité, les exigences en matière de personnel, etc.). Les articles 23 à 45 de la LCH déterminent les exigences concernant le mécanisme de programmation hospitalière, qui fixe des limites au nombre de lits d'hôpitaux, de services hospitaliers et de certains équipements médicaux (comme les scanners) pouvant être mis en service et utilisés. Seuls les services hospitaliers agréés qui remplissent les conditions de la programmation sont admissibles au bénéfice d'un financement public. Comme indiqué dans la décision d'ouverture (188) et confirmé par l'absence d'observations de tiers à cet égard, il n'existait et il n'existe aucun doute quant à la clarté de la mission hospitalière de base telle que définie par la LCH. Il est également clair que les hôpitaux IRIS répondent à ces exigences puisqu'ils possèdent tous les agréments nécessaires et que leur fonctionnement est approuvé dans le cadre du mécanisme de programmation.

(165)

Au-delà de la mission hospitalière de base qui est confiée à tous les hôpitaux publics et privés belges, la décision de la Commission du 28 octobre 2009 (voir la section 4.1 ci-dessus), l'arrêt d'annulation du Tribunal du 7 novembre 2012 (voir la section 4.2 ci-dessus), et la décision d'ouverture de la Commission du 1er octobre 2014 (voir la section 4.3 ci-dessus), faisaient référence à trois SIEG complémentaires (ou spécifiques), concernant essentiellement 1) l'accès universel aux soins de santé, 2) l'obligation de fourniture de soins multisite et 3) des services sociaux complémentaires, qui ont été uniquement et exclusivement confiés aux hôpitaux IRIS. Cela ne signifie cependant pas que la mission hospitalière de base et les SIEG complémentaires doivent nécessairement être appréciés indépendamment les uns des autres. À cet égard, il était mentionné au considérant 23 de la décision d'ouverture que les autorités belges faisaient valoir que la mission hospitalière de base s'inscrit dans un SIEG plus large, à savoir l'obligation de fournir l'aide sociale requise par la loi CPAS, ou est complémentaire de ce SIEG.

(166)

Dans ce contexte, la Commission considère que l'association de la mission hospitalière de base confiée à tous les hôpitaux en vertu de la LCH et des trois obligations SIEG complémentaires imposées (189) uniquement aux hôpitaux IRIS constitue de facto un «SIEG de soins de santé sociaux» qui est propre aux hôpitaux IRIS et exercé uniquement par ceux-ci. En examinant la réalité de toutes les obligations de SIEG imposées aux hôpitaux IRIS et en se fondant sur son analyse de la nature et des caractéristiques de toutes ces obligations, la Commission est d'avis qu'il ne serait pas approprié d'examiner les trois obligations de SIEG complémentaires imposées au niveau communal indépendamment de la mission hospitalière de base confiée en vertu de la LCH. En effet, les obligations de SIEG complémentaires, d'une part, sont fondées et s'appuient sur la mission hospitalière de base confiée aux hôpitaux IRIS en vertu de la LCH et, d'autre part, vont aussi bien au-delà de cette obligation de base en obligeant les hôpitaux IRIS 1) à offrir une large gamme de services de soins de santé à tous les patients, sans tenir compte de leur capacité de payer (accès universel aux soins de santé) (voir les considérants 170-190), 2) sur plusieurs sites hospitaliers (assurant des soins de proximité) (voir les considérants 191-204), tout en 3) accordant une attention particulière aux besoins sociaux des patients (au moyen de services sociaux complémentaires) (voir les considérants 205-214). En ce qui concerne la mission hospitalière de base confiée en vertu de la LCH (voir le considérant 164), les trois obligations complémentaires ne peuvent pas être considérées comme des activités autonomes, comme le démontre clairement le fait que ces obligations n'auraient jamais été imposées sans l'obligation fondamentale de mener la mission hospitalière de base au titre de la LCH. Enfin, cette approche est dans une certaine mesure également confirmée par les plaignants lorsqu'ils avancent (voir le considérant 71) que les services sociaux complémentaires ne peuvent pas être séparés d'un service général de soins de santé.

(167)

En ce qui concerne l'approche développée aux considérants précédents (voir les considérants 162 à 166), la Commission tient à souligner les trois points suivants. Premièrement, le SIEG de soins de santé sociaux qui est exécuté par les hôpitaux IRIS se compose ni plus ni moins de la mission hospitalière de base qui leur est imposée (voir le considérant 164) et des trois obligations SIEG complémentaires qui leur incombent (voir les considérants 170 et suivants). Deuxièmement, comme il sera démontré ci-après, les hôpitaux IRIS et les hôpitaux privés bruxellois ne se trouvent pas dans une situation comparable, en particulier dans la mesure où les hôpitaux IRIS sont les seuls auxquels incombent les trois obligations SIEG complémentaires (voir les considérants 170 et suivants) et sont donc les seuls à exercer le SIEG de soins de santé sociaux tel que défini ci-dessus (voir les considérants 166-167). Troisièmement, les hôpitaux IRIS sont également soumis à des contraintes qui ont une incidence sur l'exécution du SIEG de soins de santé sociaux, à savoir leur statut public (voir le considérant 42) et la nécessité d'assurer la pérennité de la prestation de ce SIEG (voir les considérants 91 et 168). Le graphique 2 ci-dessous illustre ces deux éléments.

Graphique 2

Obligations, contraintes et mécanismes de financement public applicables aux hôpitaux publics IRIS par rapport aux hôpitaux privés

SIEG de soins de santé sociaux

Pérennité (des services hospitaliers publics)

Statut public (bilinguisme fonctionnaires, …)

Financement des déficits par les communes (art. 46 des statuts IRIS-H)

Hôpitaux privés

Hôpitaux publics IRIS

Obligation de soins universelle

Financement fédéral (LCH)

Mission hospitalière de base (LCH)

Mission hospitalière de base (LCH)

Obligation multisite

Obligation sociale complémentaire

(168)

Étant donné que les trois obligations SIEG complémentaires vont plus loin que les exigences minimales applicables à tous les hôpitaux (publics ou privés en Belgique), elles entraînent des coûts qui ne sont pas ou ne sont que partiellement couverts par le BMF (voir la section 2.5.1) et le système de sécurité sociale. Si l'on y ajoute les coûts plus élevés qui découlent de leur statut public (fonctionnaires, bilinguisme, etc., voir également le considérant 42), ceci explique pourquoi les hôpitaux IRIS ont déclaré des déficits pour la plupart des années de la période de 1996 à 2014. Au total, les déficits comptables des hôpitaux IRIS sur la période 1996-2014 s'élèvent à environ 250 millions d'euros (voir le considérant 234). Les CPAS et les communes bruxelloises concernés veulent et doivent (190) assurer la pérennité de leurs hôpitaux IRIS afin de veiller à ce que le SIEG de soins de santé sociaux soit exercé et que l'obligation d'aide sociale du CPAS soit remplie (voir également la section 2.2). C'est la raison pour laquelle ils couvrent intégralement les déficits, ce qui permet de compenser les coûts résiduels du SIEG de soins de santé sociaux (composé de la mission hospitalière de base et des trois obligations SIEG complémentaires) (191) et d'assurer ainsi la pérennité des hôpitaux IRIS (voir le considérant 91). Ce faisant, la compensation du déficit ne fait pas de distinction entre les différentes obligations SIEG. Dans ce contexte, il convient de vérifier si l'on peut exclure toute surcompensation de manière globale (par exemple pour les différents SIEG combinés), comme expliqué ci-dessous (voir les tableaux 9 à 13 à la section 7.3.5).

(169)

Comme indiqué aux considérants 165 à 167, la Commission est parvenue à la conclusion que les obligations complémentaires des hôpitaux IRIS et la mission hospitalière de base doivent être considérées conjointement comme constituant de facto un SIEG de soins de santé sociaux. Alors que la mission hospitalière de base a été définie ci-dessus (voir le considérant 164), la nature exacte de chacune des obligations SIEG complémentaires est définie dans la suite de cette section. En outre, il y est également expliqué comment ces obligations SIEG complémentaires sont liées les unes aux autres et comment elles contribuent au SIEG de soins de santé sociaux.

(170)

Selon les autorités belges, les hôpitaux IRIS sont tenus de traiter tous les patients, même lorsque ces derniers ne sont pas en mesure de payer et/ou ne sont pas assurés, et ce en toute circonstance, y compris lorsque ces patients ne nécessitent pas de soins médicaux urgents. Les plaignants mettent en doute le fait que cette obligation s'applique aux hôpitaux IRIS et affirment que les hôpitaux privés bruxellois ne peuvent pas refuser de patients et traitent en fait un grand nombre de patients dits «sociaux». Pour appuyer leurs dires, les plaignants font valoir que la LCH confère la même mission hospitalière à tous les hôpitaux et, comme indiqué au point 150 de l'arrêt d'annulation du 7 novembre 2012, ils font également référence au principe général de non-discrimination qui empêcherait les hôpitaux de sélectionner les patients selon leurs convictions idéologiques, philosophiques, religieuses ou leur situation d'indigence. Selon eux, les hôpitaux publics et privés sont soumis à la même obligation de traiter les patients aussi bien dans les situations d'urgence que de «post-urgence».

(171)

Tout d'abord, la Commission relève que la LCH ne contient aucune formulation pouvant être interprétée comme obligeant les hôpitaux (publics ou privés) à traiter les patients en toute circonstance, indépendamment de leur capacité de payer. Cependant, le droit belge prévoit une obligation générale d'assistance à personne en danger. Comme l'ont souligné les autorités belges, conformément à l'article 422 ter du code pénal belge, cette obligation s'applique aux situations d'urgence, et en particulier aux urgences médicales constituant une menace pour la vie. Les hôpitaux sont donc tenus de fournir une assistance en cas d'urgence médicale, en fonction de leur organisation et de l'expertise disponible. Tant les hôpitaux publics que les hôpitaux privés sont soumis à cette obligation, comme d'ailleurs l'est tout citoyen en vertu de son devoir d'assister les personnes en danger. Il ne fait donc aucun doute que les hôpitaux publics et privés bruxellois sont obligés de traiter les patients en situation d'urgence, indépendamment de leur capacité de payer. De la même façon, le code de déontologie applicable aux médecins leur permet explicitement de refuser des patients, sauf dans les situations d'urgence (192).

(172)

Ensuite, les plaignants s'appuient sur un jugement du tribunal de première instance de Bruxelles (193) pour justifier qu'il n'existe aucune différence entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés en ce qui concerne le traitement des «patients sociaux», que ce soit dans une situation d'«urgence» ou de «post-urgence». Ce jugement concerne un cas très spécifique d'aide médicale urgente que le CPAS doit fournir sur la base de l'article 57, paragraphe 2, de la loi CPAS. Le tribunal de première instance de Bruxelles a noté que l'aide médicale urgente n'est en fait jamais fournie par le CPAS lui-même mais plutôt par des services médicaux spécialisés, et que rien ne permet de justifier une quelconque distinction entre service public et service privé à cet égard. Néanmoins, la Commission fait observer que l'obligation de fournir une aide médicale urgente s'applique aux CPAS et non aux hôpitaux qui prodiguent les soins. En l'espèce, un migrant sans-papiers a été admis d'urgence par un hôpital psychiatrique privé bruxellois, qui a demandé au CPAS de payer pour cette aide médicale urgente en raison de la situation d'indigence manifeste du migrant. Le tribunal de Bruxelles a conclu que si un CPAS ne fournit pas l'aide médicale urgente dans un hôpital qu'il gère, il doit payer les coûts des soins prodigués par un hôpital privé dans lequel les services d'urgence ont décidé d'emmener le patient en raison de l'urgence de la situation. Ce jugement concerne clairement une situation exceptionnelle qui déroge au cadre normal d'assistance sociale en vertu duquel le CPAS s'appuie sur ses propres hôpitaux (publics). En l'e