Conseil d'État — Décision N° 470415

Vu la procédure suivante :

L'Association pour la promotion de la santé en Autunois et Morvan (ASPAM) et Mme B A ont demandé au juge des référés du tribunal administratif de Dijon, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'ordonner la suspension de l'exécution de la décision du 16 décembre 2022 par laquelle le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-Franche-Comté a suspendu l'autorisation d'exercer l'activité de gynécologie-obstétrique délivrée au centre hospitalier d'Autun. Par une ordonnance n° 2300053 du 10 janvier 2023, le juge des référés du tribunal administratif de Dijon a rejeté cette demande.

Par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés les 12 et 23 janvier 2023 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, l'ASPAM et Mme A demandent au juge des référés du Conseil d'Etat, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) d'annuler l'ordonnance du 10 janvier 2023 du juge des référés du tribunal administratif de Dijon ;

2°) de suspendre l'exécution de la décision du 16 décembre 2022 du directeur général de l'ARS de Bourgogne Franche-Comté ;

3°) de mettre à la charge de l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elles soutiennent que :

- elles justifient toutes deux d'un intérêt à agir eu égard, d'une part, à l'objet social de l'ASPAM et, d'autre part, aux fonctions de Mme A de représentante des usagers au sein du centre hospitalier d'Autun ;

- la condition d'urgence est satisfaite dès lors que l'activité de gynécologie-obstétrique a cessé au centre hospitalier d'Autun le 16 décembre 2022 sans limitation de durée ;

- il est porté une atteinte grave et manifestement illégale au droit au respect de la vie et au droit des femmes concernées de recevoir des traitements et des soins appropriés à leur état de santé ;

- cette atteinte est grave en ce que l'activité de gynécologie-obstétrique exige une prise en charge rapide des parturientes et qu'il n'existe pas de solution alternative pour celles vivant en Autunois et Morvan compatible avec la protection de leur état de santé ;

- elle est manifestement illégale en ce que la décision en cause, motivée par un manquement de l'établissement de santé à son obligation d'organiser la continuité obstétricale et chirurgicale des soins au sens du 2° de l'article R. 6124-44 du code de la santé publique, se fonde sur des faits matériellement inexacts et procède d'une erreur manifeste d'appréciation, dès lors notamment que les plannings complets produits pour les mois de janvier à mars 2023 permettent d'établir l'absence de toute rupture de couverture médicale.

Par un mémoire en défense et un nouveau mémoire, enregistrés les 19 et 24 janvier 2023, l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté conclut au rejet de la requête. Elle soutient qu'il n'est pas porté d'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale.

Le ministre de la santé et de la prévention a produit des observations, enregistrées le 19 janvier 2023.

La requête a été communiquée au centre hospitalier d'Autun, qui n'a pas produit d'observations.

Après avoir convoqué à une audience publique l'ASPAM, Mme A, l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté, le ministre de la santé et de la prévention et le centre hospitalier d'Autun ;

Ont été entendus lors de l'audience publique du 24 janvier 2023, à 15 heures :

- Me Ridoux, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat de l'ASPAM et de Mme A ;

- la représentante de l'ASPAM et de Mme A ;

- le représentant de l'ARS Bourgogne-Franche-Comté ;

- les représentants du ministre de la santé et de la prévention ;

à l'issue de laquelle le juge des référés a différé la clôture de l'instruction au 26 janvier 2023 à 10 heures ;

Par un mémoire, enregistré le 26 janvier 2023, l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté maintient ses conclusions de rejet.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- la Constitution, notamment son Préambule ;

- la convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative ;

Considérant ce qui suit :

1. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. () ".

2. Il résulte de la combinaison des dispositions des articles L. 511-1 et L. 521-2 du code de justice administrative qu'il appartient au juge des référés, lorsqu'il est saisi sur le fondement de l'article L. 521-2 et qu'il constate une atteinte grave et manifestement illégale portée par une personne morale de droit public à une liberté fondamentale, résultant de l'action ou de la carence de cette personne publique, de prescrire les mesures qui sont de nature à faire disparaître les effets de cette atteinte, dès lors qu'existe une situation d'urgence caractérisée justifiant le prononcé de mesures de sauvegarde à très bref délai et qu'il est possible de prendre utilement de telles mesures. Celles-ci doivent, en principe, présenter un caractère provisoire, sauf lorsque aucune mesure de cette nature n'est susceptible de sauvegarder l'exercice effectif de la liberté fondamentale à laquelle il est porté atteinte. Le caractère manifestement illégal de l'atteinte doit s'apprécier notamment en tenant compte des moyens dont dispose l'autorité administrative compétente et des mesures qu'elle a déjà prises.

Sur le cadre juridique du litige :

3. D'une part, aux termes du II de l'article L. 6122-13 du code de la santé publique : " II.- En cas d'urgence tenant à la sécurité des patients ou du personnel ou lorsqu'il n'a pas été satisfait, dans le délai fixé, à l'injonction prévue au I, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l'autorisation de l'activité de soins concernée, d'une des pratiques thérapeutiques spécifiques mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 6122-7 ou l'interruption immédiate du fonctionnement des moyens techniques de toute nature nécessaires à la dispensation des soins. / La décision est notifiée au titulaire de l'autorisation, accompagnée des constatations faites et assortie d'une mise en demeure de remédier aux manquements dans un délai déterminé. / S'il est constaté au terme de ce délai qu'il a été satisfait à la mise en demeure, le directeur général de l'agence régionale met fin à la suspension. / Dans le cas contraire et après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire, le directeur général de l'agence régionale de santé se prononce alors à titre définitif, soit sur le maintien de la suspension jusqu'à l'achèvement des mesures prévues, soit sur le retrait de l'autorisation ou sur la modification de son contenu. Il peut également assortir l'autorisation des conditions particulières mentionnées à l'article L. 6122-7 ".

4. D'autre part, aux termes de l'article R. 6123-43 du code de la santé publique : " L'unité d'obstétrique assure, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les accouchements ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à l'accouchement et à la délivrance. Elle participe également au dépistage des facteurs de risques durant la grossesse, notamment dans le cadre des consultations prénatales. Elle assure les soins suivant l'accouchement pour la mère et les enfants nouveau-nés dont la naissance est intervenue dans l'établissement () ".

5. Enfin, aux termes de l'article D. 6124-44 du même code : " Le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants : / 1° En ce qui concerne les sages-femmes : / a) Pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme est présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance ; () / Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. Toutefois, si l'unité d'obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage-femme peut également, en l'absence de parturiente dans le secteur de naissance, assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés en secteur de soins et d'hébergement ; () / 2° En ce qui concerne les médecins : / Quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé, celui-ci organise la continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dans l'unité d'obstétrique. Cette continuité est assurée : / - soit par un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale ; / - soit, lorsque l'établissement ne peut disposer que d'un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l'établissement. / a) Pour les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, la présence des médecins spécialistes est assurée par : / - un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site. / Le gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité ; / - un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d'astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité ; / - un pédiatre présent dans l'établissement de santé ou disponible tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité () ".

Sur la demande en référé :

6. Par une décision du 16 décembre 2022, prise sur le fondement du II de l'article L. 6122-13 du code de la santé publique, le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-Franche-Comté a suspendu l'autorisation d'exercer l'activité de gynécologie-obstétrique délivrée au centre hospitalier d'Autun et a mis en demeure ce dernier de porter à sa connaissance, dans un délai d'un mois à compter de la notification de la décision, l'ensemble des mesures prises pour remédier aux manquements qu'elle a constatés aux prescriptions de l'article D. 6124-44 en matière de continuité des soins. L'association pour la promotion de la santé en Autunois et Morvan (ASPAM) et Mme A ont saisi le juge des référés du tribunal administratif de Dijon, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, afin qu'il soit ordonné à l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté de suspendre l'exécution de cette décision. Par une ordonnance du 10 janvier 2023 dont ils relèvent appel, le juge des référés du tribunal administratif de Dijon a rejeté leur demande.

7. A l'appui de leur requête, l'ASPAM et Mme A soutiennent qu'une carence caractérisée de l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté dans la mise en œuvre du droit des femmes concernées à recevoir les traitements et les soins appropriés à leur état de santé résulte de la suspension de l'activité de la maternité d'Autun. Ils font valoir, en particulier, que cette mesure contraint une partie des parturientes de l'Autunois et du Morvan à un temps de trajet supérieur à 45 minutes et dans certains cas une heure entre leur domicile et les établissements, situés à Nevers ou au Creusot, disposant d'une maternité susceptible de les prendre en charge, et accroît ainsi les risques liés à l'accouchement pour la santé de la mère et l'enfant à naître. L'ARS ne conteste pas ce constat, le maintien d'une maternité à Autun, malgré un faible nombre d'accouchements annuel, à hauteur de 266 en 2021, ayant d'ailleurs été retenu dans le scénario préférentiel d'un rapport de juin 2022 de l'Inspection générale des affaires sociales du fait précisément de son rôle dans la couverture géographique des besoins des patientes habitant dans le Morvan nivernais, ce scénario étant conditionné à la garantie de la qualité des pratiques et de la stabilité des personnels médicaux sur le site d'Autun. L'ARS rappelle cependant que les grossesses à risque de femmes habitant ce même territoire sont d'ores et déjà suivies dans des maternités plus éloignées dès lors que la maternité d'Autun, de niveau I, ne comporte pas d'unité de néonatologie ni d'unité de réanimation néonatale. Elle met en avant également le dispositif introduit récemment aux articles R. 6111-55 et suivants du code de la santé publique, visant à proposer un hébergement temporaire non médicalisé aux femmes enceintes qui résident à plus de quarante-cinq minutes de trajet de la maternité la plus proche, d'une durée de cinq nuitées consécutives au maximum précédant la date prévisionnelle d'accouchement.

8. D'une part, il résulte de l'instruction qu'étant dans l'incapacité d'assurer les astreintes médicales de nuit de gynécologie obstétrique, la maternité du centre hospitalier d'Autun a été contrainte d'interrompre l'accueil de nouvelles parturientes du 14 au 22 novembre 2022. Le 14 décembre 2022, le centre hospitalier a informé l'Agence régionale de santé de Bourgogne-Franche-Comté qu'en raison des absences de pédiatres, de gynécologues-obstétriciens ainsi que de sages-femmes sur la période du 17 décembre 2022 au 1er janvier 2023, la maternité ne serait plus en mesure d'assurer la continuité des soins à compter du 17 décembre 2022, faute de modalités de remplacement de ces personnels. Les tableaux de service transmis à l'ARS faisaient également apparaître des ruptures dans la permanence des soins au cours du mois de janvier 2023. En prononçant alors, par sa décision du 16 décembre 2022, la suspension de l'autorisation d'exercer l'activité de gynécologie-obstétrique délivrée au centre hospitalier d'Autun, le directeur général de l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté l'ARS, qui a entendu prendre en compte les risques que les difficultés répétées rencontrées par la maternité d'Autun pour garantir la continuité des soins faisaient courir pour la qualité et la sécurité de la prise en charge des patientes, n'a pas porté une atteinte grave et manifestement illégale aux libertés invoquées par les requérantes.

9. D'autre part, ainsi qu'il a été dit, par sa décision du 16 décembre 2022, l'ARS a mis en demeure le centre hospitalier d'Autun de porter à sa connaissance, dans un délai d'un mois, les mesures prises pour remédier aux manquements constatés aux prescriptions de l'article D. 6124-44 du code de la santé publique en matière de continuité des soins. Il résulte de l'instruction, notamment des échanges entre l'établissement et l'ARS, ainsi que des déclarations de cette dernière à l'audience publique, que les réponses attendues à ce titre de la part du centre hospitalier consistent en la production d'un tableau de service trimestriel des pédiatres, des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes démontrant la continuité des soins au sein de la maternité, tous les jours, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et assorti des précisions garantissant la disponibilité effective des personnels concernés dans des conditions conformes aux prescriptions du code de la santé publique, notamment de son article D. 6124-44.

10. Or, il ne résulte pas de l'instruction que l'établissement ait été en mesure de produire, à la date de la présente ordonnance, les éléments répondant à ces exigences. A cet égard, si les requérantes ont transmis, à l'appui de leur requête, des tableaux de service des personnels médicaux de la maternité pour les mois de janvier à mars 2023, il n'est pas sérieusement contesté que le pédiatre devant être recruté pour assurer un remplacement la semaine du 23 au 27 janvier 2023 en prenant notamment en charge les astreintes de nuit s'est finalement désisté, et que l'établissement lui-même a indiqué ne pas valider l'organisation envisagée pour certaines périodes en l'état des tableaux prévisionnels en ce qu'elle prévoit la couverture médicale sans discontinuité pour la journée et les astreintes médicales de nuit par un même praticien durant une semaine.

11. Alors que le délai assigné par l'ARS a désormais expiré, il appartient au centre hospitalier d'Autun de produire dans de brefs délais les éléments attestant qu'il a été satisfait à la mise en demeure et à défaut à l'ARS de se prononcer à titre définitif, dans les conditions prévues par les dispositions du II de l'article L. 6122-13 du code de la santé publique, soit sur le maintien de la suspension, soit sur le retrait de l'autorisation ou sur la modification de son contenu.

12. Cependant, compte tenu des circonstances exposées ci-dessus, il n'apparaît pas, en l'état de l'instruction et à la date de la présente ordonnance, que le maintien de la suspension prononcée en application de ces dispositions eu égard aux risques encourus dans la qualité et la sécurité de la prise en charge des patientes de la maternité d'Autun révèlerait de la part de l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté une carence portant, de manière caractérisée, une atteinte grave et illégale aux libertés invoquées.

13. Il résulte de ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'examiner si la condition relative à l'urgence est remplie, que l'ASPAM et Mme A ne sont pas fondées à soutenir que c'est à tort que, par l'ordonnance du 10 janvier 2023, le juge des référés du tribunal administratif de Dijon a rejeté leur demande. Leur requête doit donc être rejetée, y compris les conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

O R D O N N E :

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Article 1er : La requête de l'Association pour la promotion de la santé en Autunois et Morvan et de Mme A est rejetée.

Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à l'Association pour la promotion de la santé en Autunois et Morvan, première dénommée, et à l'Agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté.

Copie en sera adressée au ministre de la santé et de la prévention et au centre hospitalier d'Autun.

Fait à Paris, le 30 janvier 2023

Signé : Alban de Nervaux