Tribunal Administratif de la Martinique — Décision N° TA102-2200221

Vu la procédure suivante :

Par une requête et un mémoire, enregistrés le 8 avril 2022 et le 8 juin 2022, M. F A, agissant en son nom propre et en qualité de mandataire spécial de Mme C E, placée sous le régime de la sauvegarde de justice, ainsi que M. B E, représentés par Me Camps, demandent au tribunal :

1°) à titre principal, de condamner le centre hospitalier universitaire de Martinique à verser à Mme E une indemnité provisionnelle à valoir sur l'indemnisation de ses préjudices résultant de l'intervention chirurgicale qu'elle a subie le 22 février 2018, d'un montant total de 702 800 euros, et de le condamner à leur verser la somme de 50 000 euros chacun en réparation de leurs préjudices propres ;

2°) à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à verser à Mme E une indemnité provisionnelle à valoir sur l'indemnisation de ses préjudices, d'un montant total de 702 800 euros ;

3°) de mettre la somme de 3 000 euros à la charge du centre hospitalier universitaire de Martinique au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- la responsabilité pleine et entière du centre hospitalier universitaire de Martinique est engagée en raison du défaut de surveillance de Mme E, lors de l'intervention du 22 février 2018 ;

- à supposer que la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Martinique ne soit pas engagée, l'état de santé de Mme E répond aux conditions de gravité et d'anormalité, justifiant l'indemnisation de ses préjudices au titre de la solidarité nationale ;

- ils sont fondés à demander, s'agissant des préjudices extra-patrimoniaux temporaires de Mme E, le versement d'une provision d'un montant de 22 800 euros au titre de son déficit fonctionnel temporaire, de 50 000 euros au titre des souffrances endurées et de 30 000 euros au titre de son préjudice esthétique temporaire ;

- ils sont fondés à demander, s'agissant des préjudices extra-patrimoniaux permanents de Mme E, le versement d'une provision d'un montant de 450 000 euros au titre de son déficit fonctionnel permanent, de 50 000 euros au titre de son préjudice esthétique permanent, de 50 000 euros au titre de son préjudice sexuel et de 50 000 euros au titre de son préjudice d'agrément ;

- ils sont fondés à demander, s'agissant de leurs préjudices propres, le versement de la somme de 50 000 euros chacun au titre de leur préjudice d'affection et d'accompagnement.

Par un mémoire, enregistré le 20 avril 2022, la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique demande au tribunal de condamner le centre hospitalier universitaire de Martinique à lui verser la somme de 13 813 829,76 euros en remboursement de sa créance définitive et la somme de 1 098 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Elle soutient qu'elle est fondée à demander le remboursement de la somme de 13 813 829,76 euros, correspondant aux débours exposés pour la victime, ainsi que le paiement de la somme de 1 098 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Par deux mémoires en défense, enregistrés le 2 juin 2022 et le 17 octobre 2022, le centre hospitalier universitaire de Martinique, représenté par Me Zandotti, conclut :

- à titre principal, au rejet de la requête et des conclusions de la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique ;

- à titre subsidiaire, à ce que sa condamnation soit limitée, compte tenu de l'application d'un taux de perte de chance de 10 %, et à ce qu'elle soit ramenée à de plus justes proportions.

Il fait valoir que :

- la requête est tardive, dans la mesure où la décision implicite de rejet du 7 avril 2022 est purement confirmative de son précédent refus d'indemnisation ;

- dans la mesure où les conclusions indemnitaires des requérants sont irrecevables, il en va de même des demandes de la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique ;

- sa responsabilité ne saurait être engagée, dans la mesure où l'état de santé actuel de Mme E résulte de la survenance d'un accident médical non fautif, tandis qu'aucune faute ne peut lui être imputée ; le diagnostic d'embolie gazeuse n'est pas établi et, à supposer même qu'il le soit, il ne disposait pas d'un caisson hyperbare adéquat pour son traitement ;

- à supposer même que sa responsabilité puisse être engagée, celle-ci ne pourrait être limitée qu'à hauteur de 10 % du dommage subi par Mme E ;

- les débours allégués par la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique ne sont pas établis.

Par un mémoire en défense, enregistré le 14 septembre 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par la SELARL Birot-Ravaut et associés, conclut à sa mise hors de cause.

Il fait valoir que, dans la mesure où les préjudices des requérants ne découlent pas d'un aléa thérapeutique mais résultent directement et entièrement des fautes commises par le centre hospitalier universitaire de Martinique, les conditions de mise en œuvre de la solidarité nationale ne sont pas remplies.

La procédure a été régulièrement communiquée à la Mutuelle générale, qui n'a pas produit de mémoire.

En application de l'article R. 611-1 du code de justice administrative, le mémoire de l'ONIAM, enregistré le 28 novembre 2022, n'a pas été communiqué.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Monnier-Besombes,

- les conclusions de M. Lancelot, rapporteur public,

- les observations de Me Gavarri, représentant Mme E et autres,

- et les observations de Me Zandotti, représentant le centre hospitalier universitaire de Martinique.

Considérant ce qui suit :

1. Mme E, alors âgée de 59 ans, a été admise au centre hospitalier universitaire de Martinique, le 21 février 2018, pour subir une intervention chirurgicale d'ablation de fibrillation auriculaire par voie transseptale, sous anesthésie générale. A l'issue de l'opération, réalisée le lendemain, Mme E a été transférée en salle de surveillance post-interventionnelle à 11h10, où l'équipe médicale a constaté une incapacité au réveil de la patiente, des signes respiratoires anormaux, une baisse de la fraction de CO2 expirée (EtCO2), des signes d'hypothermie et d'hypotension et un état de mal épileptique. Le médecin anesthésiste, suspectant un surdosage anesthésique, lui a administré un traitement symptomatique et d'antagonisation des drogues anesthésiques. Cependant, ne constatant pas d'amélioration, l'équipe médicale a alors suspecté un accident vasculaire cérébral, justifiant la réalisation d'une imagerie par résonance magnétique (IRM), à 12h15, qui a révélé des signes évocateurs de phénomènes ischémiques. La patiente a ensuite été placée sous ventilation contrôlée (VAC) et transférée en service de réanimation de chirurgie cardiaque, le 22 février 2018 à 18h00, où le diagnostic d'embolie gazeuse artérielle directe a été évoqué. La sédation a finalement été levée le 5 mars 2018, et Mme E est ainsi demeurée en service de réanimation jusqu'au 25 avril 2018, en raison d'un coma profond, son état étant considéré depuis lors comme végétatif chronique, nécessitant une hospitalisation continue. Mme D, agissant en qualité de représentante légale de Mme E, ainsi que les deux fils de l'intéressée, ont saisi la commission inter-régionale de Guadeloupe-Martinique de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales d'une demande de règlement amiable, le 11 mars 2019. Après avoir diligenté une expertise, dont le rapport a été déposé le 10 octobre 2019, la commission a considéré, dans son avis du 26 novembre 2020, que la réparation des préjudices des requérants incombait au centre hospitalier universitaire de Martinique, à hauteur de 60 % des préjudices subis. Le centre hospitalier universitaire de Martinique a toutefois indiqué aux requérants, par courrier du 4 mars 2021, qu'il refusait de suivre l'avis de la commission et n'entendait pas leur présenter de proposition d'indemnisation. Le 7 février 2022, les requérants ont formé une demande indemnitaire préalable auprès du centre hospitalier universitaire de Martinique, tendant à la réparation de leurs préjudices résultant de l'intervention chirurgicale du 22 février 2018, qui a fait l'objet d'une décision implicite de rejet. Par la présente requête, M. A, agissant en qualité de mandataire spécial de Mme E et en son nom propre, ainsi que M. E, demandent au tribunal de condamner le centre hospitalier universitaire de Martinique à verser à Mme E une indemnité provisionnelle d'un montant de 702 800 euros ainsi qu'une somme de 50 000 euros chacun en réparation de leurs préjudices propres, ou à défaut de condamner l'ONIAM à verser à Mme E une indemnité provisionnelle d'un montant de 702 800 euros au titre de la solidarité nationale. Par ailleurs, la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique demande au tribunal de condamner le centre hospitalier universitaire de Martinique à lui verser la somme de 13 813 829,76 euros en remboursement de sa créance définitive et la somme de 1 098 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Sur les fins de non-recevoir opposées par le centre hospitalier universitaire de Martinique :

2. En premier lieu, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a créé une procédure de règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales graves. En vertu des dispositions, issues de cette loi, de l'article L. 1142-7 du code de la santé publique, toute personne s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, de même que les ayants droit d'une personne décédée à la suite d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, peut saisir la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) qui émettra un avis sur le dommage et les responsabilités encourues. Le dernier alinéa du même article prévoit que la saisine de cette commission " suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu'au terme de la procédure ".

3. Dans le cas où le dommage est imputé à un établissement public de santé, ces dispositions législatives doivent être combinées avec les dispositions du code de justice administrative relatives à l'exercice des recours contentieux. Il résulte des dispositions des articles R. 421-1 et R. 421-2 du code de justice administrative, d'une part, et des articles L. 1142-7, R. 1142-13 et R. 1142-19 et suivants du code de la santé publique, d'autre part, que la saisine de la commission de conciliation et d'indemnisation, dans le cadre de la procédure d'indemnisation amiable ou de la procédure de conciliation, par une personne s'estimant victime d'un dommage imputable à un établissement de santé identifié dans cette demande, laquelle doit donner lieu dès sa réception à une information de l'établissement mis en cause, doit être regardée, au sens et pour l'application du second alinéa de l'article R. 421-1 du code de justice administrative, comme une demande préalable formée devant l'établissement de santé. En outre, en vertu de l'article R. 421-1 et du 1° de l'article R. 421-3 de ce code, la personne qui a saisi une collectivité publique d'une demande d'indemnité et à laquelle a été notifiée une décision expresse de rejet dispose d'un délai de deux mois à compter de cette notification pour rechercher la responsabilité de la collectivité devant le tribunal administratif. Conformément aux dispositions de l'article R. 421-5, ce délai n'est toutefois opposable qu'à la condition d'avoir été mentionné, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision.

4. Dans les cas où le délai de recours contentieux est susceptible d'être suspendu par application des dispositions du dernier alinéa de l'article L. 1142-7 du code de la santé publique, l'information donnée à l'intéressé doit préciser les conditions de cette suspension. Compte tenu de ce qui a été dit au point précédent, cette précision s'impose, à peine d'inopposabilité du délai de recours, lorsqu'à la date à laquelle l'établissement lui notifie sa décision l'intéressé soit n'a pas encore saisi la CRCI, soit l'a saisie mais n'a pas encore reçu notification d'un avis. En revanche, dans le cas où, à la date de la notification de la décision de l'établissement, l'intéressé a déjà reçu notification d'un avis de la CRCI, aucune mention relative à la suspension du délai de recours contentieux n'est requise. L'absence d'une telle mention n'a donc, dans ce cas, aucune incidence sur l'opposabilité du délai.

5. Il résulte de l'instruction que le 11 mars 2019, Mme D, agissant en qualité de représentante légale de Mme E, ainsi que M. E et M. A, ont saisi la commission inter-régionale de Guadeloupe-Martinique de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, d'une demande de règlement amiable du litige les opposant au centre hospitalier universitaire de Martinique et résultant des préjudices nés de la prise en charge fautive de Mme E à compter du 21 février 2018, pour l'ablation de la fibrillation auriculaire. Cette saisine, qui doit être regardée comme une demande préalable formée devant le centre hospitalier universitaire de Martinique, a fait l'objet d'un avis de la commission, rendu le 26 novembre 2020, selon lequel la réparation des préjudices des requérants incombe au centre hospitalier universitaire de Martinique, à hauteur de 60 % du dommage. Toutefois, par un courrier du 4 mars 2021, le centre hospitalier universitaire de Martinique a informé les requérants qu'il n'entendait pas suivre l'avis de la commission, au motif qu'aucune faute ne pouvait lui être imputée dans la prise en charge de la patiente. Si les requérants soutiennent que la notification de cette décision expresse du 4 mars 2021 n'a pas pu faire courir les délais de recours contentieux, au motif qu'elle ne comportait pas la mention selon laquelle la saisine de la commission était de nature à suspendre le délai de recours, il résulte toutefois de ce qui a été dit aux points 2 à 4 que cette mention ne s'imposait pas en l'espèce, dans la mesure où la commission avait déjà rendu son avis à la date du refus d'indemnisation, tandis que la saisine de l'ONIAM, dans le cadre du mécanisme de substitution prévu par l'article L. 1142-15 du code de la santé publique n'a, contrairement aux allégations des requérants, aucun effet suspensif sur le délai de recours contentieux. Dans ces conditions, la décision de rejet de la demande préalable, notifiée personnellement à chacun des requérants et à leur conseil, entre les 15 et 26 mars 2021, et qui comportait la mention des voies et délais de recours contentieux, a fait courir le délai de recours, qui a expiré au plus tard le 27 mai 2021 à minuit. En outre, s'il résulte de l'instruction que le conseil des requérants a adressé une nouvelle demande indemnitaire préalable au centre hospitalier universitaire de Martinique, le 7 février 2022, tendant à la réparation de leurs préjudices résultant des fautes commises lors de l'intervention chirurgicale subie par Mme E le 22 février 2018, qui a fait l'objet d'une décision implicite de rejet née le 7 avril 2022, cette nouvelle décision de rejet doit être regardée comme purement confirmative du premier refus d'indemnisation opposé par le centre hospitalier universitaire de Martinique, dans la mesure où la nouvelle demande indemnitaire est fondée sur la même cause juridique que celle sur laquelle reposait la première demande et qu'aucun changement dans les circonstances de droit ou de fait, de nature à emporter des conséquences sur l'appréciation des droits des requérants, n'est intervenu depuis la première décision. Il s'ensuit que l'intervention de ce nouveau refus implicite, le 7 avril 2022, n'a pu rouvrir le délai de recours contentieux à l'encontre de la décision de refus initiale, qui est devenue définitive. La fin de non-recevoir tirée de la tardiveté des conclusions indemnitaires des requérants dirigées contre le centre hospitalier universitaire de Martinique doit, par suite, être accueillie.

6. En second lieu, aux termes de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " Lorsque, sans entrer dans les cas régis par les dispositions législatives applicables aux accidents du travail, la lésion dont l'assuré social ou son ayant droit est atteint est imputable à un tiers, l'assuré ou ses ayants droit conserve contre l'auteur de l'accident le droit de demander la réparation du préjudice causé, conformément aux règles du droit commun, dans la mesure où ce préjudice n'est pas réparé par application du présent livre ou du livre Ier. / Les caisses de sécurité sociale sont tenues de servir à l'assuré ou à ses ayants droit les prestations prévues par le présent livre et le livre Ier, sauf recours de leur part contre l'auteur responsable de l'accident dans les conditions ci-après. / Les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s'exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'elles ont pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel () ".

7. En vertu des dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, un organisme de sécurité sociale exerce un droit propre lorsqu'il saisit le juge d'une demande tendant à ce que l'auteur du dommage dont son assuré a été victime soit condamné à lui rembourser les prestations qu'il a versées en raison de l'accident. Il suit de là que la recevabilité des conclusions présentées par l'assuré est sans incidence sur le sort de l'action exercée par la caisse. Par suite, et contrairement à ce que soutient le centre hospitalier universitaire de Martinique, la circonstance que les conclusions indemnitaires de Mme E et autres sont irrecevables en raison de leur tardiveté, est sans incidence sur la recevabilité des conclusions de la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique tendant à la condamnation du centre hospitalier universitaire de Martinique à lui rembourser les dépenses qu'elle a exposées pour le compte de Mme E. Il s'ensuit que la fin de non-recevoir opposée sur ce point par le centre hospitalier universitaire de Martinique doit être écartée.

Sur la recevabilité des conclusions dirigées contre l'ONIAM :

8. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ". Le rejet d'un recours indemnitaire dirigé contre un établissement de santé n'a pas pour effet de priver les requérants de la possibilité d'engager l'action prévue par les dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique devant l'ONIAM.

9. En outre, aux termes de l'article R. 421-1 du code de justice administrative : " La juridiction ne peut être saisie que par voie de recours formé contre une décision, et ce, dans les deux mois à partir de la notification ou de la publication de la décision attaquée. / Lorsque la requête tend au paiement d'une somme d'argent, elle n'est recevable qu'après l'intervention de la décision prise par l'administration sur une demande préalablement formée devant elle () ". Il résulte des dispositions des articles R. 421-1 et R. 612-1 du code de justice administrative, qu'en l'absence d'une décision de l'administration rejetant une demande formée devant elle par le requérant ou pour son compte, une requête tendant au versement d'une somme d'argent est irrecevable et peut être rejetée pour ce motif même si, dans son mémoire en défense, l'administration n'a pas soutenu que cette requête était irrecevable, mais seulement que les conclusions du requérant n'étaient pas fondées. En revanche, les termes du second alinéa de l'article R. 421-1 du code de justice administrative n'impliquent pas que la condition de recevabilité de la requête tenant à l'existence d'une décision de l'administration s'apprécie à la date de son introduction. Cette condition doit être regardée comme remplie si, à la date à laquelle le juge statue, l'administration a pris une décision, expresse ou implicite, sur une demande formée devant elle. Par suite, l'intervention d'une telle décision en cours d'instance régularise la requête, sans qu'il soit nécessaire que le requérant confirme ses conclusions et alors même que l'administration aurait auparavant opposé une fin de non-recevoir fondée sur l'absence de décision.

10. En l'espèce, les requérants demandent, à titre subsidiaire, la condamnation de l'ONIAM à réparer les préjudices subis par Mme E du fait de l'intervention chirurgicale du 22 février 2018, sur le fondement de la solidarité nationale. Leur requête n'est toutefois accompagnée ni d'une décision de l'Office portant rejet d'une demande indemnitaire qui lui aurait été présentée sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, ni de l'accusé de réception d'une telle demande. En dépit de la demande de régularisation qui a été adressée par le tribunal à leur conseil, le 23 octobre 2023, les requérants n'ont pas produit la décision de l'ONIAM rejetant leur demande indemnitaire préalable, ni justifié de l'impossibilité de la produire. Ils se sont en effet bornés à produire un courrier du 11 mai 2021 de leur avocat, réceptionné par l'Office le 17 mai 2021, qui avait pour seul objet de demander la substitution de l'ONIAM sur le fondement de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, ainsi qu'un courrier de l'Office, du 25 mai 2021, accusant réception de cette demande. Toutefois, une telle demande de substitution repose sur une cause juridique distincte de l'engagement de la solidarité nationale, instituée au II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, et ne peut, par suite, avoir lié le contentieux à l'égard de l'ONIAM sur ce second fondement. Il s'ensuit que les conclusions des requérants, tendant à la condamnation de l'ONIAM à indemniser les préjudices de Mme E au titre de la solidarité nationale, sont irrecevables et ne peuvent, par suite, qu'être rejetées, sans qu'il soit besoin de statuer sur la demande de mise hors de cause de l'ONIAM.

Sur la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Martinique :

En ce qui concerne les fautes imputables au centre hospitalier universitaire de Martinique :

11. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute () ".

12. En l'espèce, la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique se prévaut de l'existence de fautes commises par le centre hospitalier universitaire de Martinique dans la prise en charge de Mme E, et renvoie aux conclusions des experts missionnés par la commission de conciliation et d'indemnisation.

13. Il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise déposé le 10 octobre 2019, que l'intervention chirurgicale d'ablation de la fibrillation auriculaire était indiquée pour soigner Mme E, compte tenu de l'échec du traitement médicamenteux, et que celle-ci pouvait difficilement se soustraire à cette opération, dans la mesure où le risque d'accident vasculaire cérébral est cinq fois plus fréquent chez un malade présentant une fibrillation auriculaire. Par ailleurs, il ressort du corps du rapport d'expertise que la procédure opératoire s'est déroulée conformément aux données acquises de la science, par cathétérisme transseptal de la veine fémorale et introduction de deux désilets, permettant le passage de la sonde de radio-fréquence de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche du cœur puis l'ablation de la fibrillation auriculaire par radio-fréquence. Les experts missionnés par la commission ont considéré que la survenance, lors d'une telle intervention, d'une embolie gazeuse, dont l'existence n'est pas sérieusement contredite par les pièces produites en défense, présente le caractère d'une complication et constitue ainsi un évènement aléatoire qui ne peut être qualifié de fautif, ainsi que cela ressort notamment de l'emploi, dans le rapport, du terme " d'accident iatrogène ". Si, en réponse à une question posée par les membres de la commission de conciliation et d'indemnisation, les experts ont finalement indiqué qu'il appartenait à l'équipe médicale de vérifier en permanence, pendant l'intervention, l'absence de prise d'air au niveau des raccordements du cathéter, et que l'apparition de l'embolie gazeuse révèle nécessairement un défaut de surveillance de l'équipe médicale, directement à l'origine de l'embolie gazeuse, qu'ils qualifient cette fois d'accident " totalement évitable ", les experts ne décrivent toutefois pas quelle négligence a pu être commise par l'équipe médicale, et se bornent à envisager plusieurs hypothèses, soit que le bouchon obturateur du cathéter a été accidentellement déverrouillé, soit que la tubulure de la perfusion a été désolidarisée, soit que le flacon de perfusion était vide. Il ressort cependant de la littérature médicale que, si la survenance d'une embolie gazeuse, lors d'une intervention chirurgicale, résulte d'un apport d'air extérieur au sein de l'organisme du patient, cet apport d'air ne résulte pas nécessairement d'une négligence de l'équipe médicale, ou d'une manipulation fautive, le geste médical étant intrinsèquement difficile. En l'espèce, en l'absence de précision sur la faute susceptible d'avoir été commise par le centre hospitalier universitaire de Martinique dans l'exécution de l'acte médical, il ne résulte pas de l'instruction qu'une telle faute aurait été à l'origine de l'embolie gazeuse dont a été victime Mme E.

14. Il résulte en revanche sans ambiguïté du rapport d'expertise que face au retard de réveil et aux crises comitiales de Mme E, le centre hospitalier universitaire de Martinique aurait dû d'emblée envisager trois diagnostics possibles. Tout d'abord, si l'équipe médicale a rapidement suspecté un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, tant l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) pré et post-opératoire que l'IRM cérébrale faite en urgence étaient en défaveur de ce diagnostic, qui a été définitivement écarté le 28 février 2018. Ensuite, le diagnostic d'encéphalopathie post-anoxique secondaire à un bas débit cardiaque prolongé ou à un arrêt cardiaque, qui pourrait être plausible compte tenu de l'administration de drogues vasopressives durant l'opération, doit toutefois être écarté au regard de la feuille d'anesthésie. Enfin, il appartenait à l'équipe médicale d'évoquer le diagnostic d'embolie gazeuse artérielle, dès lors, d'une part, que la procédure d'ablation de la fibrillation auriculaire par voie transseptale est un facteur de risque, eu égard à la possibilité d'introduction d'air par le cathéter et, d'autre part, que les signes évocateurs d'une telle pathologie étaient caractérisés. Il résulte ainsi de l'instruction que, dans la mesure où il n'existe aucun signe spécifique de l'embolie gazeuse et qu'aucun examen complémentaire n'est déterminant, en pratique tout signe neurologique ou cardio-respiratoire, en particulier des troubles de la conscience, un retard de réveil et des crises convulsives, associé à une situation à risque, doit être considéré comme une embolie gazeuse jusqu'à preuve du contraire. Ce retard de diagnostic de l'embolie gazeuse pourrait s'expliquer par la défaillance d'information entre les membres de l'équipe médicale, dès lors que, bien que Mme E ait bénéficié d'un soutien hémodynamique durant l'intervention, par injection de drogues vasoactives, le compte-rendu opératoire et la feuille d'anesthésie ne font pourtant mention d'aucune complication survenue en période peropératoire, tandis que le placement de la patiente sous masque à haute concentration d'oxygène à 11h10, en salle de surveillance post-interventionnelle, n'est pas davantage expliqué par le dossier médical de la patiente.

15. Par ailleurs, il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise du 10 octobre 2019, que l'oxygénothérapie du patient est le seul traitement spécifique de l'embolie gazeuse. Celui-ci doit d'abord bénéficier d'une oxygénothérapie normobare (ONB) après intubation et ventilation mécanique, puis le plus rapidement possible d'une oxygénothérapie hyperbare (OHB) par caisson, qui permet de réduire le volume des bulles et d'augmenter l'oxygénation tissulaire en aval de l'obstruction. Les experts considèrent ainsi que même en présence d'un diagnostic d'embolie gazeuse incertain, ce traitement doit être mis en œuvre systématiquement, dans la mesure où l'oxygénothérapie hyperbare n'est jamais délétère et ne peut être que bénéfique, même en cas d'AVC ischémique par bas débit ou embolie cruorique. Il ressort en effet de la littérature scientifique que le pronostic de l'embolie gazeuse est conditionné par le délai entre l'épisode causal et la mise en œuvre du traitement, et que le patient conserve des chances de guérison même s'il est réalisé au-delà de six heures. Or, il est constant que le traitement par oxygénothérapie hyperbare n'a pas été évoqué pour le cas de Mme E, qui n'a bénéficié que d'un traitement symptomatique par injections répétées de vasopresseurs et d'une ventilation artificielle hyperoxique FiO2 100% normobare. Si le centre hospitalier expose que l'oxygénothérapie en caisson hyperbare était impossible, s'agissant d'une patiente intubée, il ressort pourtant des recommandations de la Haute autorité de santé que la mise sous ventilation mécanique n'est pas un obstacle à la mise en œuvre d'une oxygénothérapie en caisson hyperbare, tandis que l'établissement hospitalier ne justifie pas, par les pièces qu'il produit, du caractère inadapté du caisson dont il disposait, pour la ventilation des patients intubés et ventilés. Par suite, le retard de diagnostic de l'embolie gazeuse, malgré la présence de signes d'alerte dès le stade peropératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle, n'a pas permis à l'équipe médicale d'envisager le traitement par oxygénothérapie hyperbare qui s'imposait. De telles fautes sont de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Martinique.

En ce qui concerne la perte de chance :

16. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

17. Il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise du 10 octobre 2019, que la gravité de l'embolie gazeuse dépend du volume de gaz mobilisé, de la vitesse d'embolisation et de la nature du gaz, et que le pronostic est conditionné par le délai séparant l'épisode causal et la mise en œuvre de l'oxygénothérapie hyperbare. En particulier, les chances de guérison sans séquelles du patient sont de 100 % en cas de délai inférieur à 3 heures, puis celles-ci se réduisent à 62 % en cas de délai compris entre 3 et 6 heures, et enfin, en cas de délai supérieur à 6 heures, les chances de guérison sont de 43 % et les risques de décès de 57 %. En l'espèce, compte tenu de l'incertitude relative à l'évolution de l'état de santé de Mme E résultant de l'embolie gazeuse dont elle a été victime, la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Martinique, en raison du retard de diagnostic et du défaut de traitement adapté, est engagée à raison de la perte de chance de Mme E d'éviter les séquelles dont elle est restée atteinte. Eu égard aux chances de guérison même partielle que conserve un patient souffrant d'une embolie gazeuse qui bénéficie d'un traitement par oxygénothérapie en caisson hyperbare, même lorsque celui-ci est réalisé plusieurs heures après la survenance de l'embolie gazeuse, il y a lieu d'évaluer l'ampleur de cette perte de chance à 60 %.

Sur les débours de la caisse :

18. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise, que la consolidation de l'état de santé de Mme E doit être fixée au 13 septembre 2019.

19. En premier lieu, la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique justifie avoir pris en charge, pour la période du 21 février 2018 au 13 septembre 2019, les frais hospitaliers de Mme E qui s'élèvent, selon l'attestation d'imputabilité du médecin conseil, à la somme de 1 082 388,92 euros. S'il y a lieu d'exclure la journée d'hospitalisation du 21 février 2018, qui était rendue nécessaire par l'intervention chirurgicale, les frais hospitaliers postérieurs, consécutifs au coma et à l'état végétatif de Mme E, sont en lien avec les fautes commises par l'hôpital. Il en va de même pour les frais médicaux exposés pour la période du 18 décembre 2018 au 17 juin 2019, pour un montant de 119,66 euros, ainsi que les frais d'appareillage du 23 juillet 2018, pour un montant de 2 329,48 euros. Par suite, il y a lieu d'allouer à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique, au titre des dépenses de santé actuelles, après application du taux de perte de chance de 60 %, une somme de 649 954,04 euros.

20. En deuxième lieu, la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique démontre également avoir exposé des frais de transport pour Mme E, sur la période du 14 septembre 2018 au 8 juillet 2019, pour un montant de 548,68 euros. Dans la mesure où ces frais sont en lien avec les fautes commises par le centre hospitalier universitaire de Martinique, il y a lieu de faire une exacte appréciation de ce poste de préjudice, après application du taux de perte de chance, à la somme de 329,21 euros.

21. En troisième lieu, s'agissant des dépenses de santé futures, pour les mêmes motifs que ceux exposés au point 19, la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique est d'une part fondée à demander le remboursement des frais d'hospitalisation futurs de Mme E échus pour la période du 14 septembre 2019 au 30 novembre 2023, dont il y a lieu de faire une exacte appréciation, après application du taux de perte de chance, à la somme de 1 444 182 euros. D'autre part, le remboursement à la caisse par le tiers responsable des prestations qu'elle sera amenée à verser à l'avenir, de manière certaine, prend normalement la forme du versement d'une rente. Il ne peut être mis à la charge du responsable sous la forme du versement immédiat d'un capital représentatif qu'avec son accord. Dans la mesure où le centre hospitalier universitaire de Martinique s'oppose expressément au versement d'un capital pour indemniser les frais d'hospitalisation futurs à échoir de Mme E, à compter du 1er décembre 2023 et jusqu'à la fin de sa vie, il y a lieu de condamner le centre hospitalier universitaire de Martinique à verser à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique une rente annuelle qui, eu égard au tarif d'hospitalisation journalier de 1 565 euros avancé par la caisse et non sérieusement contesté, et après application du taux de perte de chance, doit être fixée à la somme de 342 735 euros. Cette rente sera versée, après justificatif, à terme annuel échu. Elle sera revalorisée chaque année en application des coefficients prévus à l'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale.

22. Il résulte de ce qui précède que le centre hospitalier universitaire de Martinique doit être condamné à verser une somme de 2 094 465,25 euros à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique, ainsi qu'une rente annuelle de 342 735 euros, définie au point précédent, en remboursement des débours exposés pour le compte de Mme E.

Sur l'indemnité forfaitaire de gestion :

23. Aux termes du 9ème alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. À compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget () " Pour leur application, l'article 1er de l'arrêté du 15 décembre 2022 fixe respectivement à 115 euros et 1 162 euros les montants minimum et maximum de l'indemnité pouvant être recouvrée par l'organisme d'assurance maladie.

24. Il y a lieu de condamner le centre hospitalier universitaire de Martinique à verser à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique la somme de 1 162 euros, au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion instituée par ces dispositions.

Sur les frais d'instance :

25. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le centre hospitalier universitaire de Martinique, qui n'a pas la qualité de partie perdante à leur égard, verse à Mme E et autres la somme qu'ils réclament au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Il y a lieu, dès lors, de rejeter les conclusions présentées à ce titre par les requérants.

D E C I D E :

Article 1er : Le centre hospitalier universitaire de Martinique est condamné à verser à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique une somme de 2 094 465,25 euros en remboursement de ses débours et une rente annuelle de 342 735 euros, définie au point 21 du présent jugement, jusqu'au décès de Mme E, ainsi qu'une somme de 1 162 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Article 2 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

Article 3 : Le présent jugement sera notifié à Mme C E, en application du troisième alinéa de l'article R. 751-3 du code de justice administrative, au centre hospitalier universitaire de Martinique, à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la Mutuelle générale.

M. F A et M. B E seront informés du présent jugement par Me Camps, qui les représente à l'instance.

Délibéré après l'audience du 9 novembre 2023, à laquelle siégeaient :

M. Laso, président,

M. de Palmaert, premier conseiller,

Mme Monnier-Besombes, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 30 novembre 2023.

La rapporteure,

A. Monnier-BesombesLe président,

J.-M. Laso

Le greffier,

J.-H. Minin

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.