Tribunal Administratif de Marseille — Décision N° TA13-2101377

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 17 février 2021, M. A E, représenté par Me Donsimoni, demande au tribunal :

1°) à titre principal, de condamner l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille

(AP-HM) à lui verser la somme de 167 452,5 euros, en réparation des préjudices résultant de sa prise en charge à l'hôpital de la Conception à compter du 28 février 2017 ;

2°) à titre subsidiaire, de condamner l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille à lui verser la somme de 128 880 euros en réparation de ses préjudices et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser la somme de 28 590,5 euros à raison de l'aléa thérapeutique dont il a été victime ;

3°) à titre infiniment subsidiaire, de condamner l'ONIAM à lui verser la somme de 142 452,5 euros en réparation des préjudices résultant de l'aléa thérapeutique dont il a été victime ;

4°) de mettre à la charge de tout succombant une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- à titre principal, la responsabilité de l'AP-HM est engagée du fait des fautes commises résultant du non-respect des règles du monitoring utilisé au cours de l'intervention et d'un manquement au devoir de prudence dans le choix de poursuivre l'intervention malgré l'absence de réponse du nerf récurrent gauche aux stimulations réalisées ;

- par suite, il a droit à être indemnisé par l'AP-HM de ses préjudices à hauteur de : 900 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire total durant 30 jours, 12 952,5 euros au titre de son déficit fonctionnel temporaire partiel de 25 % durant 29 et 138 jours et de 50 % durant 780 jours, de 20 000 euros au titre des souffrances endurées, de 12 000 euros au titre de son préjudice esthétique, de 10 000 euros au titre de son préjudice d'agrément, de

66 600 euros au titre de son déficit fonctionnel permanent évalué à 37 %, 25 000 au titre du préjudice d'impréparation et de 20 000 euros au titre des troubles dans ces conditions d'existence.

- à titre subsidiaire, la responsabilité de l'AP-HM est engagée à hauteur de 80 % de ses préjudices en raison d'un défaut d'information et la solidarité nationale doit indemniser ses préjudices à hauteur de 20 % en raison d'un aléa thérapeutique ;

- par suite, il a droit à être indemnisé, sous réserve d'effectuer un partage entre l'AP-HM pour 80 % et l'ONIAM pour 20 % de ses préjudices, à hauteur de : 900 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire total durant 30 jours, 12 952,5 euros au titre de son déficit fonctionnel temporaire partiel de 25 % durant 29 et 138 jours et de 50% durant

780 jours, de 20 000 euros au titre des souffrances endurées, de 12 000 euros au titre de son préjudice esthétique, de 10 000 euros au titre de son préjudice d'agrément, de 66 600 euros au titre de son déficit fonctionnel permanent évalué à 37 % et de 20 000 euros au titre des troubles dans ses conditions d'existence. Il a également droit à être intégralement indemnisé par l'AP-HM de son préjudice d'impréparation à hauteur de 25 000 euros.

- à titre infiniment subsidiaire, l'ONIAM doit être condamné à l'indemniser intégralement de ses préjudices en raison de l'aléa thérapeutique qu'il a subi ;

- par suite, il a droit à être indemnisé par l'ONIAM à hauteur de : 900 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire total durant 30 jours, 12 952,5 euros au titre de son déficit fonctionnel temporaire partiel de 25 % durant 29 et 138 jours et de 50% durant

780 jours, de 20 000 euros au titre des souffrances endurées, de 12 000 euros au titre de son préjudice esthétique, de 10 000 euros au titre de son préjudice d'agrément, de 66 600 euros au titre de son déficit fonctionnel permanent évalué à 37 %, de 20 000 euros au titre des troubles dans ces conditions d'existence et de 25 000 euros au titre de son préjudice d'impréparation.

Par un mémoire, enregistré le 3 mai 2021, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var, représentée par Me Ceccaldi, demande au tribunal de mettre à la charge de l'AP-HM la somme de 61 499,13 euros au titre de ses débours avec intérêts au taux légal, la somme de 1 098 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de mettre à la charge de l'AP-HM la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 12 janvier et 23 mai 2022, l'ONIAM, représenté par Me de la Grange, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mis à la charge de tout succombant la somme de 2 500 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il fait valoir que l'ONIAM doit être mis hors de cause dès lors, à titre principal, que les conditions de la mise en œuvre de la solidarité nationale ne sont pas remplies et, à titre subsidiaire, qu'une faute engage l'entière responsabilité de l'AP-HM.

Par un mémoire en défense, enregistré le 5 mai 2022, l'AP-HM, représenté par

Me Carlini, conclut au rejet de la requête et des conclusions de la CPAM du Var et de l'ONIAM.

Elle fait valoir que la prise en charge médicale du requérant a été exempte de toute faute de nature à engager sa responsabilité, que ce dernier a été victime d'un accident médical non fautif et que les demandes de la CPAM du Var sont infondées.

Vu :

- l'ordonnance n°1803100 du 19 mars 2019 par laquelle le juge des référés du tribunal a désigné le docteur G en qualité d'expert ;

- la décision désignant le professeur F en qualité de sapiteur ;

- le rapport d'expertise remis le 27 janvier 2020 ;

- les ordonnances de la présidente du tribunal administratif de Marseille du

27 avril 2020 taxant les frais et honoraires du docteur G à la somme de

5 437,32 euros et du professeur F à la somme de 1 600 euros ;

- les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme B,

- les conclusions de M. Ricard, rapporteur public,

- et les observations de Me Ceccaldi substituant Me Donsimoni, pour le requérant et de Me Dochler-Gaté, pour l'APHM.

Considérant ce qui suit :

1. M. E, alors âgé de 62 ans et qui souffrait d'un goitre multi-nodulaire, a été admis le 28 février 2017 au centre hospitalier universitaire de la Conception en vue d'une intervention chirurgicale de thyroïdectomie totale. Les suites opératoires immédiates ont été marquées par l'apparition d'un hématome cervical, qui a nécessité une reprise chirurgicale le jour même et d'une diplégie laryngée. Le 3 mars 2017, l'intéressé, transféré en service de réanimation, a fait l'objet d'une trachéotomie avec mise en place d'une canule de trachéotomie parlante. A la suite de la remise du rapport de l'expertise médicale diligentée par le tribunal, M. E, qui estime que ses séquelles persistantes de paralysie bilatérale des cordes vocales sont consécutives d'une faute de l'AP-HM ou d'un accident médical non fautif, a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux Provence-Alpes-Côte d'Azur (CCI) qui s'est déclarée incompétente pour connaître de sa demande d'indemnisation le 17 décembre 2020. M. E demande au tribunal de condamner, à titre principal, l'AP-HM à l'indemniser de l'ensemble des préjudices ayant résulté de cette intervention, à titre subsidiaire de condamner l'AP-HM à l'indemniser à hauteur de 80 % et l'ONIAM à hauteur de 20 % de ses préjudices, et, à titre infiniment subsidiaire, de condamner l'ONIAM à l'indemniser entièrement au titre de la solidarité nationale.

Sur la responsabilité de l'AP-HM :

En ce qui concerne la faute médicale :

2. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. () ".

3. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise du docteur G, que l'opération de thyroïdectomie totale, qui était justifiée par le caractère bilatéral des lésions constituées par le goitre multi-nodulaire compressif dont souffrait M. E, a été réalisée dans les règles de l'art. Si certaines parties des nerfs récurrents n'ont pas réagi aux stimuli du monitoring durant l'opération, envoyant un signal négatif de ce fait, l'expert indique que la cause médicale de l'atteinte de ces nerfs, qui peut résulter d'un étirement, d'une coagulation ou d'une contusion survenue au cours de la libération de la thyroïde, n'est pas certaine. Il conclut que la paralysie laryngée bilatérale avec diplégie laryngée ainsi que l'hématome compressif dont souffre l'intéressé constituent un aléa thérapeutique directement lié à l'intervention de thyroïdectomie. Pour contester les conclusions de l'expertise, le requérant soutient, d'une part, que le bon fonctionnement du monitoring aurait dû être testé en stimulant le nerf vague avant la dissection des nerfs récurrents et, d'autre part, que le chirurgien a manqué à son devoir de prudence en choisissant de ne pas interrompre son geste et de procéder à la lobectomie droite alors qu'il a constaté la perte du signal du monitoring du nerf récurrent gauche. Toutefois, si le monitoring a pour objet de délivrer une information permettant de modifier le geste chirurgical en cas de signal négatif, l'identification visuelle du nerf récurrent reste primordiale pour vérifier la préservation du nerf laryngé. En l'espèce, il résulte de l'instruction et il n'est pas contesté que l'intégrité anatomique des nerfs récurrents a été visuellement vérifiée et constatée au cours des deux interventions de thyroïdectomie et de reprise chirurgicale réalisées le 28 février 2017. Aucune plaie des nerfs récurrents n'est donc la cause des séquelles dont souffre l'intéressé. En outre, si M. E fait état de diverses études françaises et internationales et de pratiques de certains médecins indiquant la nécessité, lorsqu'un monitoring est utilisé, de stimuler le nerf vague pour vérifier l'intégrité du nerf laryngé et d'interrompre le geste chirurgical en cas d'altération du signal du premier côté opéré, d'une part, l'une de ses études, datée d'avril 2017, est postérieure à l'intervention et, d'autre part, aucune recommandation des sociétés savantes ne préconise l'utilisation systématique du monitoring, celui-ci n'ayant pas fait la démonstration de son efficacité dans la prévention des paralysies récurrentielles. Ainsi, les sociétés savantes françaises ou européennes n'ont pas défini la conduite à tenir devant la perte de signal d'un côté comme c'était le cas en l'espèce et certaines études, notamment citées par le professeur F, préconisent la poursuite du geste chirurgical en privilégiant un problème technique du matériel parfois défaillant, dès lors que dans 40 % des cas de perte de signal, aucune paralysie récurrentielle n'est constatée, ou qu'une perte de signal indique seulement une paralysie transitoire du nerf dans 90 % des cas. Enfin, la pratique observée des chirurgiens expérimentés, comme l'était le professeur C qui a procédé à l'intervention, est de poursuivre l'intervention malgré la perte du signal en considérant que les paralysies bilatérales, qui ne représentent que 1 ou 2 pour mille des cas de complications, sont exceptionnelles. Dans ces conditions, le requérant n'est pas fondé à soutenir que le chirurgien a commis une faute dans l'utilisation du monitoring et a manqué à une règle de prudence en poursuivant l'intervention en dépit de la perte du signal de l'appareil. Par suite, la responsabilité pour faute de l'AP-HM dans la réalisation des actes de soins n'est pas engagée.

En ce qui concerne le défaut d'information ;

4. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable aux faits de l'espèce : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.() Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. () En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

5. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

6. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que le risque de dyspnée laryngée par immobilité laryngée bilatérale est une grave complication normalement prévisible bien qu'exceptionnelle, survenant dans moins de deux pour mille des cas, de l'intervention de thyroïdectomie. L'expert indique que M. E a été informé, à l'oral, au cours de sa consultation avec le professeur C du 11 février 2017, des risques communs de l'intervention. Il ressort également des termes du rapport d'incident du Professeur D du 22 mai 2018 qu'il a bénéficié d'une information orale sur les risques notamment d'atteinte des nerfs laryngés. En outre, bien qu'aucun document écrit n'atteste qu'il ait été informé de ce risque spécifique, la pratique des chirurgiens du service est d'informer oralement des risques ou complications exceptionnelles ou graves telles que la dyspnée laryngée, notamment à l'occasion de la réalisation de l'examen ORL pré-opératoire qui a été réalisé, en l'espèce par le Pr C et qui a donné lieu à un avis spécialisé le 15 février 2017. Il en résulte que

M. E n'est pas fondé à rechercher la responsabilité de l'AP-HM en raison d'un défaut d'information des risques résultant de l'intervention du 28 février 2017.

Sur le droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale :

7. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. () ". Et aux termes de l'article D. 1142-1 du même code :

" Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. / A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; / 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence. ".

8. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.

9. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise, d'une part, qu'ainsi qu'il a été dit au point 3, la paralysie laryngée bilatérale avec diplégie laryngée ainsi que l'hématome compressif dont souffre l'intéressé, directement liés à l'intervention de thyroïdectomie, constituent un aléa thérapeutique dont la probabilité, respectivement évaluée à deux pour mille et à un pour cent, peut être regardée comme faible. D'autre part, il résulte de l'instruction que M. E, retraité au moment de son intervention, n'a pas subi d'interruption d'arrêt temporaire de ses activités professionnelles. Enfin, la circonstance que l'intéressé souffre des conséquences de la trachéotomie avec port d'une canule, telles que les difficultés d'hygiène, d'entretien, de suivi médical, de changement dans la respiration et d'anxiété, pour invalidantes qu'elles soient, ne peuvent être regardées comme constituant des troubles particulièrement graves dans ses conditions d'existence au sens des dispositions précitées du dernier alinéa de l'article D. 1142-1 du code de la santé publique. En revanche, il résulte de l'instruction que le déficit fonctionnel permanent dont souffre M. E, évalué par l'expert à 20 %, résulte seulement de sa dysphonie chronique sévère, alors, ainsi que le soutient le requérant, ce dernier souffre également de dyspnée de type II et de troubles de la déglutition consécutifs à l'intervention, lesquels doivent, d'après le barème médical, être évalués séparément, ce que ne semble pas avoir fait l'expert. Ainsi, l'évaluation du déficit fonctionnel permanent de M. E ne peut être regardé comme étant d'une précision suffisante pour évaluer le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1.

10. Il résulte de tout ce qui précède que l'état du dossier ne permet pas au tribunal de statuer sur les conditions de l'indemnisation de M. E par la solidarité nationale. Par suite, il y a lieu d'ordonner, avant dire droit, une expertise médicale confiée à un expert spécialisé en chirurgie ORL portant sur la détermination du seul préjudice de déficit fonctionnel permanent et de réserver, jusqu'en fin d'instance, les droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent jugement.

Sur les conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie du Var :

11. Il résulte des dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale que les recours des tiers payeurs, subrogés dans les droits d'une victime d'un dommage qu'ils indemnisent, s'exercent à l'encontre des auteurs responsables de l'accident. En l'espèce, il résulte de ce qui a été dit précédemment que M. E a été victime d'un accident médical non fautif et que sa prise en charge médicale par l'AP-HM a été conforme aux données acquises de la science. Par ailleurs, aucune faute n'a été retenue à l'encontre de l'AP-HM au titre d'un défaut d'information. Dans ces conditions, la caisse n'est pas fondée à solliciter le remboursement de ses débours et le paiement de l'indemnité forfaitaire par

l'AP-HM ainsi que, par voie de conséquence, la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

D É C I D E :

Article 1er : Il sera, avant de statuer sur la requête de M. E, procédé à une expertise médicale confiée à un expert en chirurgie ORL en présence de M. E, de l'AP-HM, de l'ONIAM et de la caisse primaire d'assurance maladie du Var.

Article 2 : L'expert sera désigné par le président du tribunal. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il se fera communiquer tous documents relatifs à l'état de santé de M. E. Il pourra entendre toute personne des services hospitaliers ayant donné des soins à M. E.

Article 3 : L'expert aura pour mission de :

1°) se faire communiquer tous documents et pièces qu'il estimera utiles à l'accomplissement de sa mission ;

2°) procéder à la description de l'état de santé actuel et antérieur à l'opération en cause de M. E, en ne retenant que les seuls antécédents qui peuvent avoir une incidence sur son déficit fonctionnel permanent.

3°) d'indiquer précisément les séquelles en lien avec l'intervention litigieuse et qualifiant un déficit fonctionnel permanent, décrire en particulier la part, en pourcentage, qui résulte de la dysphonie, des troubles de la déglutition, de la dyspnée et de tout autre trouble directement causé par l'intervention de thyroïdectomie et entrant dans l'évaluation du déficit fonctionnel permanent en résultant.

Article 4 : L'expert pourra avec l'autorisation du président du tribunal se faire assister par tout sapiteur de son choix.

Article 5 : En application de l'article R. 621-9 du code de justice administrative, l'expert déposera son rapport au greffe du tribunal administratif de Marseille en deux exemplaires dans le délai de quatre mois à compter de la notification de la présente ordonnance. Il notifiera une copie de son rapport à chacune des parties intéressées et, avec l'accord de celles-ci, utilisera à cette fin, dans la mesure du possible, des moyens électroniques.

Article 6 : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie du Var sont rejetées.

Article 7 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent jugement, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 8 : Le présent jugement sera notifié à M. A E, à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie du Var.

Copie en sera adressée au Dr G, expert.

Délibéré après l'audience du 12 décembre 2022, à laquelle siégeaient :

M. Gonneau, président,

Mme Fabre, première conseillère,

Mme Journoud, conseillère,

Assistés de Mme Ibram, greffière.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 20 décembre2022.

La rapporteure,

signé

E. B Le président,

signé

P.Y GONNEAU

La greffière,

signé

S. IBRAM

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la prévention en ce qui le concerne et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Pour la greffière en chef,

La greffière,

N°2101377