Tribunal Administratif de Marseille — Décision N° TA13-2107313

Vu la procédure suivante :

I. Par une requête, enregistrée, le 12 août 2021, sous le n° 2107220, Mme C D et M. B D, représentés par Me Noël, doivent être regardés comme demandant au tribunal :

1°) de condamner l'Etat à leur verser 20 000 euros chacun au titre de dommages et intérêts ;

2°) de mettre à la charge de l'Etat une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- les conditions de détentions indignes, et notamment les mauvaises conditions d'hygiène, n'étaient pas compatibles avec l'état de santé de M. D ;

- le suivi médical effectué aurait dû alerter les soignants sur l'état de santé de M. D ;

- l'infirmière de l'unité sanitaire de la maison d'arrêt ayant refusé de prendre en charge M. D le 7 janvier 2017 alors que son état se dégradait, la direction de la maison d'arrêt est donc responsable d'un retard dans la prise en charge de celui-ci, en contradiction avec l'article D. 394 du code de procédure pénale ;

- un retard de prise en charge a contribué au décès, le transfert médicalisé de M. D par le SMUR (structure mobile d'urgences et de réanimation) étant intervenu tardivement et la direction interrégionale des services pénitentiaires de Marseille n'ayant pas fait le nécessaire pour autoriser l'hospitalisation de M. D, en contradiction avec l'article D. 393 du code de procédure pénale ;

- le préjudice de Mme C D, veuve de la victime principale, doit être réparé à hauteur de 20 000 euros au titre de son préjudice moral ;

- le préjudice de M. B D, fils de la victime principale, doit être réparé à hauteur de 20 000 euros au même titre.

Par un mémoire en défense, enregistré le 24 avril 2023, le Garde des sceaux, ministre de la justice, conclut à ce que le Centre hospitalier intercommunal Aix-Pertuis (CHIAP) le garantisse de toute condamnation prononcée à son encontre et au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- aucun des moyens soulevés n'est fondé ;

- à titre subsidiaire, l'unité sanitaire en milieu pénitentiaire de Marseille relevant du CHIAP, celui-ci doit le garantir de toute condamnation prononcée à son encontre.

II. Par une requête, enregistrée le 16 août 2021, sous le n° 2107313, Mme C D et M. B D, représentés par Me Noël, doivent être regardés comme demandant au tribunal :

1°) de condamner l'Etat à leur verser 20 000 euros chacun au titre de dommages et intérêts ;

2°) de mettre à la charge de l'Etat une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- le suivi médical effectué aurait dû alerter les soignants sur l'état de santé de M. D ;

- l'infirmière de l'unité sanitaire de la maison d'arrêt a refusé de prendre en charge M. D le 7 janvier 2017 alors que son état se dégradait ;

- un retard de prise en charge a contribué au décès, le transfert médicalisé de M. D par le SMUR étant intervenu tardivement, de même que l'électrocardiogramme réalisé ;

- une fois M. D pris en charge à l'hôpital d'Aix-en-Provence, plusieurs erreurs de diagnostic ont grandement contribué à la dégradation de son état de santé ;

- le préjudice de Mme C D, veuve, doit être réparé à hauteur de 20 000 euros au titre de son préjudice moral ;

- le préjudice de M. B D, fils de la victime principale, doit être réparé à hauteur de 20 000 euros au titre de son préjudice moral.

Par un mémoire en défense, enregistré le 5 novembre 2021, la ministre de la santé, du travail et des solidarités conclut, à titre principal, au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à ce que le CHIAP le garantisse de toute condamnation prononcée à son encontre.

Il fait valoir que :

- aucun des moyens soulevés n'est fondé ;

- à titre subsidiaire, l'unité sanitaire en milieu pénitentiaire de Marseille relevant du CHIAP, celui-ci doit le garantir de toute condamnation prononcée à son encontre.

Par un mémoire en défense, enregistrée le 7 février 2022, le CHIAP, représenté par Me Deguitre conclut au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à ce qu'il soit ordonné, avant dire droit, une expertise médicale.

Il fait valoir que :

- la requête est irrecevable car elle n'a pas été précédée d'une réclamation préalable formulée par les requérants auprès de lui ;

- aucun des moyens soulevés n'est fondé.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

- le code de la santé publique ;

- le code de procédure pénale ;

- le code pénitentiaire ;

- la loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Derollepot, rapporteur,

- les conclusions de Mme Lourtet, rapporteure publique,

- et les observations de Me Amand, substituant Me Noël, pour Mme C D et M. B D, et de Me Deguitre, pour le CHIAP.

Considérant ce qui suit :

1. Les requêtes n°s 2107220 et 2107313 concernent les mêmes faits générateurs de responsabilité et ont fait l'objet d'une instruction commune. Il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul jugement.

2. M. A D a été incarcéré le 25 novembre 2016 à la maison d'arrêt d'Aix-Luynes, au sein du quartier d'observation spécifique. Le 9 janvier 2017, il a été reçu à l'unité de consultation et de soins ambulatoires de l'établissement en raison de douleurs thoraciques, puis transféré aux urgences du CHIAP ce même jour avant de l'être en raison d'une dégradation de son état de santé, au sein du service de réanimation de l'hôpital d'instruction des armées Laveran le 11 janvier 2017 où il est décédé le 14 janvier suivant. Par la présente requête, Mme C D, sa veuve, et M. B D, son fils, demandent au tribunal de condamner l'Etat à leur verser des dommages et intérêts en réparations des préjudices qu'ils ont subis du fait du décès de M. A D.

Sur la responsabilité de l'Etat :

En ce qui concerne les conditions de détention :

3. L'article 3 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales stipule que : " Nul ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou dégradants ". Aux termes de l'article 22 de la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009, applicable au litige : " L'administration pénitentiaire garantit à toute personne détenue le respect de sa dignité et de ses droits. L'exercice de ceux-ci ne peut faire l'objet d'autres restrictions que celles résultant des contraintes inhérentes à la détention, du maintien de la sécurité et du bon ordre des établissements, de la prévention de la récidive et de la protection de l'intérêt des victimes. Ces restrictions tiennent compte de l'âge, de l'état de santé, du handicap, de l'identité de genre et de la personnalité de la personne détenue ". Aux termes de l'article D. 349 du code de procédure pénale, alors en vigueur : " L'incarcération doit être subie dans des conditions satisfaisantes d'hygiène et de salubrité, tant en ce qui concerne l'aménagement et l'entretien des bâtiments, le fonctionnement des services économiques et l'organisation du travail, que l'application des règles de propreté individuelle et la pratique des exercices physiques ". Aux termes des articles D. 350 et D. 351 du même code, alors en vigueur, d'une part, " les locaux de détention et, en particulier, ceux qui sont destinés au logement, doivent répondre aux exigences de l'hygiène, compte tenu du climat, notamment en ce qui concerne le cubage d'air, l'éclairage, le chauffage et l'aération " et, d'autre part, " dans tout local où les détenus séjournent, les fenêtres doivent être suffisamment grandes pour que ceux-ci puissent lire et travailler à la lumière naturelle. L'agencement de ces fenêtres doit permettre l'entrée d'air frais. La lumière artificielle doit être suffisante pour permettre aux détenus de lire ou de travailler sans altérer leur vue. / Les installations sanitaires doivent être propres et décentes. Elles doivent être réparties d'une façon convenable et leur nombre proportionné à l'effectif des détenus ".

4. En raison de la situation d'entière dépendance des personnes détenues vis-à-vis de l'administration pénitentiaire, l'appréciation du caractère attentatoire à la dignité des conditions de détention dépend notamment de leur vulnérabilité, appréciée compte tenu de leur âge, de leur état de santé, de leur personnalité et, le cas échéant, de leur handicap, ainsi que de la nature et de la durée des manquements constatés et eu égard aux contraintes qu'implique le maintien de la sécurité et du bon ordre dans les établissements pénitentiaires. Les conditions de détention s'apprécient au regard de l'espace de vie individuel réservé aux personnes détenues, de la promiscuité engendrée, le cas échéant, par la sur-occupation des cellules, du respect de l'intimité à laquelle peut prétendre tout détenu, dans les limites inhérentes à la détention, de la configuration des locaux, de l'accès à la lumière, de l'hygiène et de la qualité des installations sanitaires et de chauffage. Seules des conditions de détention qui porteraient atteinte à la dignité humaine, appréciées à l'aune de ces critères et des dispositions du code de procédure pénale, révèlent l'existence d'une faute de nature à engager la responsabilité de la puissance publique. Une telle atteinte, si elle est caractérisée, est de nature à engendrer, par elle-même, un préjudice moral pour la personne qui en est la victime qu'il incombe à l'Etat de réparer.

5. Il résulte de l'instruction que l'état de santé de M. D a conduit le magistrat instructeur, dans le cadre de l'ordonnance du 25 novembre 2016 ordonnant le placement en détention provisoire de l'intéressé, à prendre les dispositions nécessaires afin qu'il bénéficie du lieu le plus hygiénique possible. Il est constant que l'intéressé a été incarcéré à la maison d'arrêt Aix-Luynes au sein du quartier d'observation spécifique, dans une cellule individuelle, en considération de son état de santé. Bien que la proposition d'une douche quotidienne au sein de la maison d'arrêt nécessite le placement simultané de douze personnes dans une salle de douche qui ne contient que quatre cabines, ainsi que cela ressort du rapport de visite du contrôleur général des lieux de privation de liberté, ce même rapport souligne que cette proposition est une bonne pratique, au-delà des normes en vigueur et que, visitée en fin de matinée, les douches apparaissent bien nettoyées. De plus, le même rapport ne relève aucun manquement en dotation de kits d'hygiènes, et il ne résulte pas de l'instruction que M. D se serait plaint d'une insuffisance de dotation ou du refus de l'administration de lui en délivrer alors qu'il en aurait fait la demande. Enfin, la circonstance que M. D ait nettoyé sa cellule, à la supposer établie, n'est pas de nature à constituer une atteinte à sa dignité. La circonstance que des codétenus de M. D attestent que ce dernier se plaignait de ses conditions de détention et de l'impact sur son état de santé, cette circonstance n'est pas de nature à démontrer l'indignité de ses conditions de détention alors même que l'intéressé a par la suite connu une dégradation de son état de santé. Enfin, il ne ressort ni du rapport d'expertise médicale du 16 janvier 2017, ni de celui du 2 novembre 2018, que ces conditions ont pu être à l'origine du décès de M. D. Dès lors, contrairement à ce que soutiennent les requérants, la responsabilité de l'Etat n'est pas engagée du fait de tels manquements qui ne sont pas établis.

En ce qui concerne le suivi médical à l'intérieur de l'établissement pénitentiaire :

6. Aux termes de l'article L. 6111-1-2 du code de la santé publique : " Les établissements de santé peuvent, dans des conditions définies par voie réglementaire, dispenser des soins : () / 2° Aux personnes détenues en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier ; () ". Aux termes des dispositions de l'article D 368 du code de procédure pénale, désormais reprises à l'article D. 115-3 du code pénitentiaire : " Les missions de diagnostic et de soins en milieu pénitentiaire et la coordination des actions de prévention et d'éducation pour la santé sont assurées par une équipe hospitalière placée sous l'autorité médicale d'un praticien hospitalier, dans le cadre d'une unité de consultations et de soins ambulatoires, conformément aux dispositions des articles R. 6111-27 à R. 6111-38 du code de la santé publique. () "

7. Le juge administratif, saisi par un détenu, d'un recours indemnitaire dirigé contre l'Etat et tendant à la réparation d'un dommage imputé à une carence fautive dans le suivi médical de l'intéressé à l'intérieur de l'établissement pénitentiaire ne peut rejeter ces conclusions comme étant mal dirigées. Il appartient à l'Etat, s'il s'y croit fondé, d'appeler en garantie l'établissement public hospitalier dont relève l'unité de consultations et de soins ambulatoires dont la faute a pu causer le dommage ou y concourir.

8. Il résulte de l'instruction qu'après une première consultation médicale le 28 novembre 2016, M. D a fait l'objet d'un suivi régulier, notamment des consultations médicales les 14 et 19 décembre 2016, 3 et 4 janvier 2017, ainsi que des consultations infirmières les 2, 6, 12, 15, 20, 26 et 31 décembre 2016 au décours desquels ce détenu a pu bénéficier d'examens cliniques, contrôle du bilan sanguin et suivi ophtalmologique. Ni l'attestation d'un codétenu d'un refus d'accorder de l'oxygène en cellule à M. D, ni la préoccupation quant à son état de santé manifestée par son avocate lors de son déplacement le 4 janvier 2017, ne sont des circonstances de nature à constituer une erreur ou un retard de diagnostic dans sa prise en charge médicale alors qu'il résulte du rapport d'expertise du Dr E que l'intéressé a été vu ce même jour par l'interne en médecine présent, lequel a entendu solliciter l'avis d'un pneumologue en vue d'une éventuelle mise en place d'une oxygénothérapie. Enfin, il résulte du rapport d'expertise du Dr E que les soins prodigués à M. D ont été conformes aux données actuelles et acquises de la science. Dès lors, bien que ce même expert considère que ces soins ont été insuffisants du fait de la fragilité du patient, du contexte polypathologique susceptible d'aggravation et du suivi thérapeutique particulier à effectuer, aucune erreur ou retard de diagnostic dans le suivi médical effectué au sein de l'unité de consultation et de soins ambulatoires n'est établi et ne peut, par suite, engager la responsabilité de l'Etat.

9. D'une part, il ne résulte pas de l'instruction que, contrairement à ce que soutiennent les requérants, l'une des infirmières en poste le samedi 7 janvier 2017 a refusé de prendre en charge M. D alors notamment que ni le planning des consultations ni le suivi des appels téléphoniques réalisées par ces infirmières ne montrent qu'elles aient été sollicité au sujet de l'état de santé de M. D. Par ailleurs, les déclarations du chef de détention le 24 mars 2017 ne permettent pas de regarder cette circonstance comme établie alors qu'il ne fait que rapporter des échanges dont il n'a pas été témoin en se bornant à indiquer qu'une consigne a été donné pour que ce détenu soit vu. De même, il ne résulte pas de l'instruction que M. D aurait présenté des urines noires ou qu'il en aurait fait état au personnel de l'unité de soins ainsi que cela est soutenu. D'autre part, il ne résulte pas davantage de l'instruction qu'un retard de prise en charge le 9 janvier 2017 aurait contribué au décès de M. D alors que, suite à son malaise, il a été pris en charge par les infirmières de l'unité de consultation et de soins ambulatoires à 8 heures 30, puis par l'interne de l'unité à 8 heures 50, puis par le médecin sénior de l'unité et a été transféré à 9 heures 30 en urgence par le SMUR au service des urgences du CHIAP. Il résulte notamment du compte rendu rédigé par l'interne concernant cette prise en charge que le service d'aide médicale urgente (SAMU) a été contacté par les infirmières avant 8 heures 50 en vue de l'extraction de M. D et qu'ont été réalisés sur place un électrocardiogramme, une surveillance clinique régulière à 8 heures 35, 8 heures 55 et 9 heures 30, ainsi que deux bouffées de trinitrine. A cet égard, la seule circonstance que l'heure figurant dans l'imprimé de l'électrocardiogramme réalisé ait été modifié à la main n'est de nature à faire regarder ce document comme falsifié ni à établir le retard de prise en charge, alors que les éléments médicaux tracés sur ce document sont ainsi retranscrits dans le dossier de l'unité de consultation et de soins ambulatoires et qu'il est constant que M. D a été pris en charge par le SMUR à 9h30. Dès lors, aucun retard de prise en charge ne peut être retenu comme une faute de nature à engager la responsabilité de l'Etat.

En ce qui concerne la prise en charge au CHIAP :

10. Si les requérants invoquent des erreurs de diagnostics lors de sa prise en charge au CHIAP, aucune de ces erreurs de diagnostics, à les supposer établies, n'est susceptible d'engager la responsabilité de l'Etat. Elles seraient seulement susceptibles d'engager la responsabilité du CHIAP auprès duquel au demeurant les requérants n'ont présenté aucune demande préalable d'indemnisation.

11. Il résulte de l'ensemble de ce qui précède que les conclusions à fin d'indemnisation présentées par Mme et M. D doivent, et sans qu'il soit besoin d'ordonner une expertise, être rejetées.

Sur les frais d'instance :

12. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'Etat, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que Mme et M. D demandent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

D É C I D E :

Article 1er : La requête de Mme et M. D est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à Mme C D, à M. B D, au Centre hospitalier intercommunal Aix-Pertuis, au Garde des sceaux, ministre de la justice et à la ministre de la santé, du travail et des solidarités.

Délibéré après l'audience du 7 mai 2024, à laquelle siégeaient :

Mme Simon, présidente,

M. Derollepot, premier conseiller,

Mme Journoud, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 10 juillet 2024.

Le rapporteur,

signé

A. Derollepot

La présidente,

signé

F. Simon

La greffière,

signé

A. Vidal

La République mande et ordonne à la ministre de la santé, du travail et des solidarités en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Pour la greffière en cheffe,

La greffière,

N°s 2107220, 2107313