Tribunal Administratif de Rennes — Décision N° TA35-2003930

Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires, enregistrés le 14 septembre 2020, les 6 et 15 novembre 2022 et le 26 avril 2023, Mme G C agissant en son nom propre et en qualité de représentante légale de sa fille mineure Mme B A, M. H A, représentés par Me Bourges-Bonnat, demandent au tribunal :

1°) de condamner le centre hospitalier (CH) de Saint-Malo à leur verser les sommes qu'ils détaillent dans leurs écritures en réparation de leurs préjudices ;

2°) de mettre à la charge du CH de Saint-Malo la somme de 2 500 € sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- la responsabilité du CH de Saint-Malo est engagée du fait d'une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service, Mme B A n'ayant pas bénéficié dès la constatation de la survenance d'un ictère précoce et intense d'une mise sous photothérapie intensive, cette faute étant à l'origine d'une perte de chance d'éviter la survenance d'un ictère nucléaire ;

- les préjudices de Mme B A doivent être évalués comme suit :

*préjudices patrimoniaux :

- assistance par tierce personne jusqu'au 31 décembre 2022 : 1 044 420 € ;

*préjudices extra patrimoniaux :

- souffrances endurées : 30 000 € ;

- préjudice moral : 20 000 € ;

- préjudice esthétique temporaire : 15 000 € ;

- les préjudices de Mme C, mère de la victime, doivent être indemnisés comme suit :

* préjudices patrimoniaux :

- frais de déplacement : 86 096,87 € ;

- frais de santé : 41 065 € ;

- frais de véhicule adapté : 38 490 € ;

- frais de loisirs adaptés : 224 € ;

- frais d'expertise : 4 560 € ;

- frais d'assistance et de conseil : 5 712,64 € ;

* préjudices extra patrimoniaux :

- préjudice moral et troubles dans les conditions d'existence : 30 000 € ;

- les préjudices de M. A, frère de la victime, doivent être indemnisés comme suit : préjudice moral et trouble dans les conditions d'existence : 20 000 €.

Par des mémoires en intervention, enregistrés le 12 novembre 2020 et le 11 janvier 2022, la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine (CPAM 35) demande au tribunal :

1°) de condamner le CH de Saint-Malo à lui verser la somme de 57 281,65 euros au titre de ses débours, avec intérêts au taux légal à compter de la date de saisine de la juridiction ;

2°) de mettre à la charge du CH de Saint-Malo la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative outre l'indemnité forfaitaire de gestion.

Elle fait valoir que :

- la responsabilité pour faute du CH de Saint-Malo est engagée ;

- le montant de ses débours provisoires s'élève après application du taux de perte de chance à la somme de 57 281,65 €.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 27 décembre 2021 et 15 février 2023, le CH de Saint-Malo, représenté par Me Maillard, conclut :

1°) à titre principal, au rejet de la requête à l'irrecevabilité de la demande de la CPAM 35 ;

2°) à titre subsidiaire, à l'application d'un taux de perte de chance inférieur à 20 %, à la réduction des préjudices allégués par les requérants et au rejet de la demande de la CPAM 35.

Il soutient que :

- aucune faute n'a été commise dans l'organisation et le fonctionnement du service lors de la prise en charge de Mme A ;

- le CH de Saint-Malo ayant réalisé une photothérapie conventionnelle, le taux de perte de chance devra être très largement réduit ;

- le taux de perte de chance retenu devra être appliqué aux demandes des requérants ;

- les demandes au titre des souffrances endurées et du préjudice esthétique temporaire de Mme B A doivent être réduites ;

- les aides susceptibles d'avoir été perçues au titre de l'assistance par tierce personne doivent être déduites ;

- les demandes des requérants au titre du préjudice moral de Mme B A, des frais de véhicule adapté, de loisirs adaptés, de frais de santé, de frais de transport ne sont pas fondées.

Vu :

- les autres pièces du dossier ;

- l'ordonnance du 9 avril 2019 par laquelle le président du tribunal a liquidé et taxés les frais d'expertise à la somme totale de 4 560 €.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Allex,

- les conclusions de M. Met rapporteur public,

- et les observations de Me Bourges-Bonnat, représentant les requérants et de Me Gasmi, représentant le CH de Saint-Malo.

Considérant ce qui suit :

1. Le 9 janvier 2006 à 8H55, Mme C a accouché au CH de Saint-Malo au terme d'une grossesse de 37 semaines et 5 jours d'une petite fille nommée I. Dans les heures qui ont suivi la naissance, l'état de l'enfant s'est très rapidement dégradé avec apparition d'un ictère traité notamment par des séances de photothérapie, conventionnelle puis intensive. L'enfant est toutefois restée atteinte d'une encéphalopathie dyskinétique à l'origine d'un handicap neuro-moteur grave. S'interrogeant sur les conditions de prise en charge de sa fille, Mme C a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) qui après avoir ordonné une expertise médicale a émis le 28 juin 2016 un avis concluant à l'absence de faute du CH de Saint-Malo. Saisi par Mme C, le juge des référés a ordonné une expertise médicale. L'expert a déposé son rapport le 1er mars 2019. Par une réclamation préalable du 2 juin 2020, Mme C, agissant en qualité de représentante de sa fille ainsi qu'en son nom propre, et son fils M. A ont sollicité l'indemnisation par le CH de Saint-Malo de leurs préjudices. Cette demande a été rejetée le 16 juillet 2020.

Sur la fin de non-recevoir opposée à l'intervention de la CPAM 35 :

2. Aux termes de l'article L. 122-1 du code de la sécurité sociale : " Tout organisme de sécurité sociale est tenu d'avoir un directeur général ou un directeur et un directeur comptable et financier. / () Le directeur général ou le directeur décide des actions en justice à intenter au nom de l'organisme dans les matières concernant les rapports dudit organisme avec les bénéficiaires des prestations, les cotisants, les producteurs de biens et services médicaux et les établissements de santé, ainsi qu'avec son personnel, à l'exception du directeur général ou du directeur lui-même. Dans les autres matières, il peut recevoir délégation permanente du conseil ou du conseil d'administration pour agir en justice. Il informe périodiquement le conseil ou le conseil d'administration des actions qu'il a engagées, de leur déroulement et de leurs suites. / Le directeur général ou le directeur représente l'organisme en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet à certains agents de son organisme ou à un agent d'un autre organisme de sécurité sociale ".

3. Il résulte de l'instruction que par une décision du 1er janvier 2019, Mme E, directrice de la CPAM 35 a donné délégation de signature à Mme D F, chargée d'études juridiques aux fins de représenter l'organisme devant toutes les juridictions dans le cadre des recours subrogatoires prévus aux articles L. 376-1 et suivants et L. 454-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Dans ces conditions, la fin de non-recevoir soulevée par le CH de Saint-Malo tirée de ce que Mme F n'a pas qualité à agir doit être écartée.

Sur la responsabilité :

4. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute () ".

5. Il résulte de l'instruction et notamment des rapports d'expertise médicale que Mme A souffre de trois pathologies : une anémie hémolytique héréditaire, un trismus congénital et une atteinte extrapyramidale.

6. En premier lieu, l'anémie hémolytique constitue une maladie génétique dite de Minkowski Chauffard dont est également atteinte la mère de l'enfant et qui se caractérise par une anormalité des hématies qui entraine leur destruction excessive, provoquant une anémie, une jaunisse et une augmentation du volume de la rate. La complication principale de cette pathologie chez le nouveau-né est l'ictère hémolytique néonatal, l'élévation du taux de bilirubine par lyse importante de globules rouges entraînant un risque de toxicité cérébrale, l'ictère nucléaire désignant le stade avancé de l'atteinte cérébrale secondaire à l'accumulation de bilirubine dans le cerveau.

7. En deuxième lieu, le trismus congénital qui a été formellement constaté à la 10ème heure de vie de l'enfant par le pédiatre était présent en anténatal. Il se caractérise par une réduction majeure de l'ouverture de la bouche, associée à une hypotonie et à un manque de réactivité et perturbe de manière très importante la phonation et l'alimentation orale nécessitant un apport calorique et hydrique par gastrostomie. Les experts se sont prononcés de manière concordante en faveur de son origine génétique.

8. En troisième lieu, s'agissant de l'atteinte extrapyramidale par lésion bi-thalamique, celle-ci se caractérise par une tétraparésie dyskinétique séquellaire invalidante, empêchant la marche et ne permettant qu'une préhension grossière. Les lésions ont été authentifiées au 8ème jour de vie de l'enfant par imagerie par résonance magnétique (IRM).

9. Selon les experts pédiatre et obstétricien qui ont procédé à l'expertise médicale de Mme B A à la demande de la CCI, qui a été réalisée au contradictoire du CH de Saint-Malo et dont les éléments sont corroborés par l'avis émis le 28 juin 2016 par la CCI, cette pathologie n'est pas la conséquence d'un ictère nucléaire après hémolyse néonatale mais d'une lésion cérébrale anténatale qui procède d'une anomalie congénitale du cerveau. Au soutien de leur avis, les experts ont relevé l'existence de nombreux signes objectifs témoignant de l'absence d'ictère nucléaire et décrits comme suit : une hypotonie présente dès la naissance alors qu'en cas d'ictère nucléaire ces signes apparaissent de manière retardée dans les 24 à 48 heures ; des signes cliniques ne correspondant pas à ceux de l'ictère nucléaire pour lequel on relève des épisodes d'opisthotonos et des convulsions ; l'absence d'hémolyse sur tous les prélèvements effectués à Saint-Malo alors que l'ictère nucléaire résultant de la maladie de Minkowski Chauffard est lié à l'hémolyse ; un taux de bilirubine inférieur au seuil considéré comme toxique de plus de 350 micromol durant plus de 72 heures, selon la littérature médicale ; des IRM montrant la première, un aspect un peu large de l'ensemble du système ventriculaire, un épaississement des espaces péri cérébraux et l'existence d'hypersignaux au sein des deux thalami et la seconde, des anomalies de gyration, aspect non retrouvé dans les ictères nucléaires qui entraînent également une absence d'atteinte du cervelet et du tronc cérébral ; des potentiels évoqués auditifs (PEA) normaux alors que les ictères nucléaires engendrent très fréquemment des atteintes sensorielles notamment auditives. Les experts ont en outre relevé que le trismus faisait partie des anomalies anté-natales du développement cérébral.

10. En revanche, l'expert pédiatre néonatologiste qui a procédé à l'expertise médicale de Mme B A dans le cadre de la procédure en référé a conclu pour sa part à l'existence d'une pathologie en lien avec un ictère nucléaire. Contrairement aux précédents experts il a retenu, au vu d'une littérature médicale différente de celle citée par ceux-ci, que le seuil de bilirubine totale à risque devait être fixé à 342 micromoles par litre, en précisant toutefois que l'ictère nucléaire n'apparaissait habituellement que pour des concentrations supérieures à 428 micromoles par litre, seuil préconisé pour l'indication d'une transfusion d'échange et que des cas de nouveaux-nés indemnes avec des taux supérieurs à 428 micromoles par litre et des cas de survenance d'ictère nucléaire pour des taux inférieurs à 350 micromoles par litre avaient toutefois conduit des équipes médicales à préférer la pratique du dosage de la bilirubine non liée à l'albumine pour apprécier le seuil de toxicité, cette technique non constitutive d'une pratique courante n'étant pas en usage au CH de Saint-Malo à la date des faits. Selon l'expert, bien que le taux d'hémoglobine de l'enfant a été normal en valeur absolue à la naissance, le caractère hémolytique de l'ictère doit être retenu dès lors que ce taux a diminué de 2,5 g dans les 36 heures suivantes mais surtout que le taux de bilirubine libre était précocement extrêmement élevé, à 165 micromoles par litre, témoignant d'une destruction excessive des globules rouges dans un contexte familial de maladie de Minkowski Chauffard. L'expert a relevé que le taux maximum de la bilirubine au CH de Saint-Malo a été de 354 micromoles par litre à H56 après photothérapie et perfusion d'albumine, soit au-delà du seuil possiblement à risque d'ictère nucléaire de 342 micromoles par litre et qu'après transfert de l'enfant au CHU de Rennes le 12 janvier, ce taux était encore de 305 micromoles par litre après plus de 12 heures de photothérapie intensive, laquelle permet normalement sa diminution de 35 à 40% en 6 heures. Il mentionne par ailleurs que la photothérapie conventionnelle a été interrompue pendant plusieurs heures à partir de 11 heures 30 le 12 janvier au moment du transfert de l'enfant au CHU de Rennes et que les signes cliniques constatés durant le transport (apnées bradycardisantes) et à l'arrivée au CHU de Rennes (accès hypertoniques avec opisthotonos, enroulement des membres supérieurs, extension des membres inférieurs, rougeur et mousse aux lèvres, mouvements anormaux cloniques) qui n'étaient pas présents antérieurement sont ceux observés dans l'ictère nucléaire. S'il a relevé que les atteintes habituellement décrites des noyaux gris centraux résultant de l'ictère nucléaire concernent les pallidum, l'expert a cependant indiqué que l'atteinte bi-thalamique isolée ou associée à une atteinte bi-pallidale est toutefois décrite dans plusieurs publications scientifiques concernant l'ictère nucléaire. Compte tenu de ces éléments médicaux circonstanciés mais contradictoires, s'agissant notamment de la détermination du seuil de toxicité de la bilirubine, le tribunal ne s'estime pas en mesure de déterminer si l'atteinte extrapyramidale dont Mme B A reste atteinte est imputable à un ictère nucléaire ou à une lésion cérébrale anténatale. Par ailleurs, si l'expert judiciaire a estimé que l'absence de mise sous photothérapie exclusivement intensive de l'enfant, avait fait perdre à celle-ci une chance d'éviter ou de limiter les lésions dont elle reste atteinte, il n'a pas explicité les motifs lui permettant d'évaluer celle-ci à 20%. Par suite, il y a lieu, avant dire droit, d'ordonner une expertise médicale aux fins précisées ci-après.

D E C I D E :

Article 1er : Il sera procédé à une expertise médicale confiée à un pédiatre spécialiste en neuro natologie aux fins de :

- prendre connaissance des pièces du dossier, se faire communiquer le dossier médical de Mme B A et procéder à son examen ; convoquer et entendre les parties et tous sachants ;

- décrire la pathologie de Mme B A à sa naissance ;

- donner toute indication médicale utile permettant de déterminer l'origine de l'atteinte extrapyramidale dont elle reste atteinte et notamment de dire si celle-ci est imputable à la survenance d'un ictère nucléaire ;

- dans l'affirmative, dire si la prise en charge dont l'enfant a fait l'objet au CH de Saint-Malo pour le traitement de l'ictère qui a été diagnostiqué après sa naissance a été conforme aux bonnes pratiques médicales et aux données acquises de la science ;

- dans l'hypothèse où des manquements du CH de Saint-Malo seraient relevés dans cette prise en charge, les décrire et dire si ceux-ci ont privé l'enfant d'une chance d'éviter la survenance d'un ictère nucléaire ou d'échapper à ses conséquences, en procédant à l'évaluation de cette perte de chance ;

- de fournir d'une manière générale tous éléments de nature à éclairer le tribunal et à lui permettre de se prononcer.

Article 2 : L'expert prendra connaissance du présent jugement et accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant la greffière en chef du tribunal. L'expert déposera son rapport au greffe du tribunal en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président du tribunal dans sa décision le désignant.

Article 3 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent jugement sont réservés en fin d'instance.

Article 4 : Le présent jugement sera notifié à Mme G C, M. H A, au centre hospitalier de Saint-Malo et à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine.

Copie en sera adressée aux experts.

Délibéré après l'audience du 11 mai 2023, où siégeaient :

M. Tronel, président,

Mme Allex, première conseillère,

M. Dayon, conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 26 mai 2023.

La rapporteure,

A. Allex

Le président,

N. Tronel

La greffière,

C. Salladain

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.