Tribunal Administratif de Rennes — Décision N° TA35-2005449

Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires enregistrés les 6 décembre 2020, 2 mars 2021 et 4 mars 2022, M. B Peoc'h représenté par la selarl Astree Litis demande au tribunal dans ses dernières écritures :

1°) avant dire droit d'ordonner un complément d'expertise médicale ;

2°) de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) la somme de 2 004 296,97 € en réparation de ses préjudices patrimoniaux et la somme de 158 450 € en réparation de ses préjudices extra patrimoniaux ;

3°) de mettre à la charge de l'ONIAM la somme de 7 000 € sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- un complément d'expertise médicale est nécessaire pour évaluer la probabilité de la survenance d'une amputation dans les suites de la mise en place d'une assistance circulatoire externe ;

- il a été victime d'un aléa thérapeutique dont l'indemnisation incombe à l'ONIAM ; les conditions d'engagement de la solidarité nationale sont réunies ;

- ses préjudices doivent être évalués comme suit :

==) préjudices patrimoniaux temporaires :

' assistance par tierce personne : 3 936 € ;

' honoraires de médecin conseil : 2 400 € ;

==) préjudices patrimoniaux permanents :

' dépenses de santé futures incluant un fauteuil roulant : 690 291,91 € ;

' frais de logement adapté : à réserver ;

' frais de véhicule adapté : 6 483 € ;

' assistance par tierce personne : 568 512 € ;

' incidence professionnelle : 50 000 € ;

==) préjudices extra patrimoniaux temporaires :

' déficit fonctionnel temporaire : 4 450 € ;

' souffrances endurées : 25 000 € ;

' préjudice esthétique temporaire : 10 000 € ;

==) préjudices extra patrimoniaux permanents :

' déficit fonctionnel permanent : 100 000 € ;

' préjudice d'agrément : 6 000 € ;

' préjudice esthétique permanent : 8 000 € ;

' préjudice sexuel : 5 000 € ;

Par des mémoires enregistrés les 19 janvier, 26 mars 2021, 2 mai et 26 juillet 2022, l'ONIAM représenté par la selarl Birot-Ravault et associés conclut à titre principal à sa mise hors de cause et à titre subsidiaire à la réduction à de plus justes proportions des sommes susceptibles d'être allouées au requérant ;

Il soutient que :

- les conditions d'engagement de la solidarité nationale ne sont pas réunies ;

- un complément d'expertise n'apparaît pas utile ;

- dans l'hypothèse où il serait considéré que le dommage ouvre droit à une réparation au titre de la solidarité nationale, il conviendra de réduire à de plus justes proportions les sommes susceptibles d'être allouées au requérant ;

Par un mémoire enregistré le 29 janvier 2021, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Brest conclut à sa mise hors de cause.

Il soutient qu'aucune faute ne peut lui être reprochée dans la prise en charge du requérant.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme A,

- les conclusions de M. Met, rapporteur public,

- et les observations de Me Miossec, représentant M. Peoc'h, de Me Ravaut, représentant l'ONIAM et de Me Maillard, représentant le CHRU de Brest.

Considérant ce qui suit :

1. M. Peoc'h, alors âgé de 20 ans a été hospitalisé le 21 mars 2017 au CHRU de Brest à la suite d'une intoxication poly médicamenteuse volontaire nécessitant une intubation orotrachéale. L'intéressé a été extubé le 22 mars 2017 à 9 heures mais une dégradation de son état de santé a conduit à une ré intubation et à la mise en place dans la soirée d'une assistance circulatoire externe (CEC) de type artério-veineuse fémoro-fémorale, compte tenu de l'existence d'un choc cardiogénique réfractaire. En dépit de signes de mauvaise perfusion de la jambe droite, la décision d'un maintien de cette assistance circulatoire a été prise par l'équipe médicale. Suite à la survenance d'une ischémie il a été procédé dans la matinée du 24 mars à l'ablation de la CEC. En fin d'après-midi, la jambe droite de M. Peoc'h a présenté des signes évocateurs d'un syndrome des loges et d'une ischémie avec nécrose musculaire. Après confirmation de ce diagnostic par le chirurgien vasculaire il a été procédé à une aponévrie de décharge dans la soirée. Compte tenu de l'existence d'une ischémie dépassée, il a dû être procédé à une amputation à mi-cuisse de la jambe droite de M. Peoc'h le 28 mars 2017. L'intéressé a été hospitalisé jusqu'au 8 avril 2017 en service de réanimation puis jusqu'au 18 avril 2017 en unité de soins continus. M. Peoc'h a été admis au centre de rééducation de Roscoff à compter du 18 avril 2017. A sa demande, une expertise médicale a été ordonnée par le juge des référés. L'expert a déposé son rapport le 13 février 2020. Par un courrier du 19 août 2020, reçu le 25 août suivant, M. Peoc'h a saisi l'ONIAM d'une demande d'indemnisation de ses préjudices. Cette demande a fait l'objet d'un rejet implicite. Le 12 décembre 2020 M. Peoc'h a saisi le juge des référés aux fins d'obtenir le versement d'une provision et a sollicité à titre subsidiaire un sursis à statuer sur cette demande et l'organisation d'un complément d'expertise. Cette demande a fait l'objet d'un rejet.

Sur la responsabilité :

2. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ".

3. L'expert n'a retenu aucun manquement dans la prise en charge dont M. Peoc'h a fait l'objet au CHRU de Brest, relevant que sans cette prise en charge diagnostique et thérapeutique il serait décédé des suites d'une défaillance cardiaque, circulatoire et neurologique. Lorsque le 23 mars 2017, une ischmémie de la jambe a été évoquée par l'équipe médicale, il n'était pas possible selon l'expert de procéder à l'arrêt de l'assistance circulatoire mise en place, qui aurait conduit au décès du patient. Dans ces conditions, aucune faute ne peut être reprochée au CHRU de Brest qui doit être mis hors de cause.

Sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale :

4. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " () Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. () ".

5. Il résulte des dispositions citées au point précédent que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès. Une probabilité de survenance du dommage qui n'est pas inférieure ou égale à 5 % ne présente pas le caractère d'une probabilité faible, de nature à justifier la mise en œuvre de la solidarité nationale.

6. Il résulte de l'instruction et en particulier de l'expertise médicale que l'intoxication médicamenteuse massive de M. Peoc'h a été à l'origine d'une toxicité cardiaque et vasculaire engendrant une insuffisance cardiaque et une dilatation vasculaire qu'il n'a été possible de contrôler qu'avec des doses progressivement toxiques de vasopresseurs et de tonicardiaques, qui ont conduit l'équipe médicale, selon les recommandations, à implanter une assistance circulatoire, laquelle présentait un risque majeur de complications locale ou régionale au niveau du site d'implantation, en l'espèce la jambe droite. Selon l'expert, la mise en place de cette assistance circulatoire s'avérait indispensable car le pronostic vital du patient était en jeu. Il a précisé que devant une suspicion d'ischémie, il convient de vérifier si l'existence d'un défaut de perfusion n'est pas liée à un spasme autour de la canule artérielle qui nécessite l'installation d'un système de reperfusion distal, ce qui a été fait par le CHRU de Brest lors de la mise en place de l'assistance circulatoire. Il a relevé que la qualité de la perfusion avait été contrôlée à la fois par un écho doppler et par un angioscanner qui tous deux montraient une perfusion réelle. Selon lui, le dommage est dû à la survenance d'un œdème de la jambe par extravasation de liquide extracellulaire, comprimant et empêchant les échanges métaboliques ce qui a conduit à la survenance d'un syndrome des loges, traité par aponévrotomie puis par amputation.

7. En premier lieu, il résulte de l'expertise qu'une incapacité permanente chez un patient présentant une amputation de cuisse peut être évaluée à 40%, évaluation non remise en cause par les parties. Le dommage subi par M. Peoc'h présente donc un caractère de gravité au sens des dispositions précitées du code de la santé publique.

8. En second lieu, l'expert a indiqué sans être contredit, qu'en l'absence d'assistance circulatoire, le pronostic vital de M. Peoc'h était engagé. Par suite, l'acte médical, en l'espèce la mise en place d'une assistance circulatoire à l'origine de la complication, n'a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement.

9. En revanche, si l'expert a conclu à l'absence d'anormalité du dommage " compte tenu de la situation antérieure et du très fort taux de complication assorti à une assistance fémoro-fémorale de longue durée ", le taux de 60% qu'il a retenu au soutien de son analyse correspond au taux global des complications liées à une assistance circulatoire et non pas à celui des complications du même type que celle à l'origine du dommage. Le requérant produit d'une part, les extraits locaux d'une thèse publiée le 1er octobre 2019 intitulée " les complications vasculaires de l'ECMO artério-veineuse-périphérique " évaluant les complications vasculaires ischémiques à 1,4% pour les amputations du membre et à 4,2% pour les cas d'ischémie aiguë, d'autre part une publication de l'INESS du Québec qui retient un taux d'amputation de 1,1% en cas d'ECMO. Toutefois, ces documents, réalisés le premier à partir de l'expérience de deux centres médicaux, le second à partir d'une méta analyse de 5 études concernant 330 patients ne présentent pas un caractère suffisamment probant alors que dans une référence bibliographique de 2014 correspondant à une méta analyse de 20 études incluant 1 866 patients citée par le médecin conseil du requérant dans un dire à expert, le risque d'amputation est évalué à un taux compris entre 2,3 et 9,3%, le médecin conseil le fixant pour sa part à 4,7 %, et que par ailleurs le risque doit s'apprécier ainsi qu'il a été dit, au regard des conditions spécifiques dans lesquels l'acte litigieux a été réalisé. Dans ces conditions, le tribunal ne s'estime pas suffisamment informé pour se prononcer sur le caractère d'anormalité du dommage subi par M. Peoc'h. Il y a donc lieu, avant dire droit, d'ordonner un complément d'expertise médicale aux fins indiquées ci-après.

D E C I D E :

Article 1er : Le CHRU de Brest est mis hors de cause.

Article 2 : Il sera, avant de statuer sur la requête, procédé à un complément d'expertise confié à un chirurgien cardio vasculaire et thoracique aux fins de :

- fournir toutes indications utiles notamment statistiques sur la probabilité de survenance en cas d'assistance circulatoire d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès ;

- évaluer au cas d'espèce cette probabilité en considération des éléments propres à l'état de santé de M. Peoc'h et aux conditions dans lesquelles l'acte médical a été accompli ;

- fournir d'une manière générale tous éléments de nature à éclairer le tribunal et à lui permettre de se prononcer.

Article 3 : L'expert sera désigné par le président du tribunal. Il prendra connaissance du présent jugement et accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant la greffière en chef du tribunal. Il déposera rapport au greffe du tribunal en deux exemplaires et en notifieront copie aux parties dans le délai fixé par le président du tribunal dans sa décision le désignant.

Article 4 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent jugement sont réservés en fin d'instance.

Article 5 : Le présent jugement sera notifié à M. B Peoc'h, au centre hospitalier régional universitaire de Brest, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine.

Délibéré après l'audience du 2 décembre 2022, où siégeaient :

M. Tronel, président,

Mme Allex, première conseillère,

M. Dayon, conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 16 décembre 2022.

La rapporteure,

signé

A. A

Le président,

signé

N.Tronel

La greffière,

signé

E. Fournet

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

N°2005449