Tribunal Administratif de Rennes — Décision N° TA35-2105325

Vu la procédure suivante :

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 22 octobre 2021 et 14 septembre 2022, M. A E, Mme I E et Mme H E, représentés par Me Cartron demandent au tribunal :

1°) de condamner solidairement le centre hospitalier universitaire (CHU) de L et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) à leur verser, en réparation de leurs préjudices résultant de la prise en charge de M. E par cet établissement hospitalier, les indemnités suivantes, assorties des intérêts au taux légal à compter du 30 juillet 2020 et de la capitalisation des intérêts :

- la somme totale, à parfaire, de 235 845,49 euros ainsi qu'une rente annuelle viagère de 17 663,06 euros à capitaliser, au titre des préjudices de M. E ;

- la somme totale de 60 592 euros, au titre des préjudices de Mme I E ;

- la somme totale de 20 000 euros, au titre des préjudices de Mme H E.

2°) de mettre solidairement à la charge du CHU de L et de la SHAM la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

3°) à titre subsidiaire, de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (F) l'indemnisation de l'entier préjudice de M. E ainsi que la somme de 5 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- la responsabilité pour fautes du CHU de L est engagée sur le fondement du I de l'article L. 1142-1 I du code de la santé publique : l'indication opératoire n'était pas justifiée, la réalisation technique de l'intervention n'a pas été conforme aux règles de l'art et la prise en charge de la complication postopératoire a été tardive ;

- la réalisation du dommage, consistant en la survenue d'un syndrome dit de "la queue de cheval", est directement et intégralement imputable à ces manquements fautifs ;

- la responsabilité du CHU de L est engagée sur le fondement de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique compte tenu d'un défaut d'information quant aux alternatives thérapeutiques et aux conséquences de l'acte opératoire envisagé, à l'origine d'un préjudice d'impréparation ;

- une mesure de contre-expertise ne présente pas de caractère d'utilité ;

- à titre subsidiaire, dans l'hypothèse où aucune faute ne serait retenue, il y aurait lieu de considérer que M. E a été victime d'un accident médical non fautif ouvrant droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale en application du II de l'article L. 1142-1 du code la santé publique ;

- les préjudices doivent évalués comme suit :

o pour M. E :

* frais divers : 5.486,04 euros, outre une rente annuelle de 427,56 euros,

* assistance tierce personne temporaire : 13.906,41 euros,

* dépense de santé futures : 240,00 euros,

* frais de véhicule adapté : 26.776,76 € outre une rente annuelle de 3.811,50 euros,

* assistance tierce personne définitive : 13.184,00 euros,

* déficit fonctionnel temporaire : 7.676,25 euros,

* souffrances endurées : 22.000,00 euros,

* préjudice esthétique temporaire : 18.000,00 euros,

* déficit fonctionnel permanent : 77.000,00 euros,

* préjudice esthétique permanent : 20 000 euros,

* préjudice d'agrément : 20 000 euros,

* préjudice sexuel : 15 000 euros,

* préjudice d'impréparation : 10 000 euros,

o pour Mme I E :

* frais divers : 592 euros,

* préjudice d'affection : 30 000 euros,

* préjudice sexuel : 10 000 euros,

* préjudice extra-patrimonial exceptionnel : 20 000 euros,

o pour Mme H E :

* préjudice d'affection : 20 000 euros.

Par des mémoires, enregistrés les 6 janvier et 28 juin 2022, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Finistère demande au tribunal de condamner solidairement K de L et la SHAM à lui verser la somme de 452 061,05 euros au titre de ses dépenses, outre l'indemnité forfaitaire de gestion, ainsi que la somme de 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la responsabilité pour faute du CHU de L est engagée à raison d'une indication opératoire inadaptée, de la réalisation technique de l'intervention non conforme aux règles de l'art et de la prise en charge tardive de la complication postopératoire ;

- les dépenses qu'elle a exposées, telles qu'attestées par son médecin-conseil, sont imputables à ces fautes.

Par un mémoire en défense, enregistré le 7 janvier 2022, F, représenté par Me Saidji, conclut à titre principal à sa mise hors de cause et, à titre subsidiaire, à ce qu'une expertise avant dire droit soit ordonnée.

Il fait valoir que :

- le dommage résulte d'une prise en charge fautive par K de L ;

- la complication dommageable ne présente pas un caractère d'anormalité suffisant pour ouvrir droit à indemnisation sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code la santé publique ; subsidiairement, une expertise médicale avant dire droit pourra utilement être ordonnée.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 9 mars 2022 et 27 octobre 2023, K de L et la SHAM, représentés par Me Maillard, concluent à titre principal au rejet de la requête, à titre subsidiaire, à ce qu'une expertise avant dire droit soit ordonnée, et, à titre infiniment subsidiaire, à ce que la responsabilité du CHU de L soit limitée à la perte chance d'éviter le dommage dont le taux ne saurait être supérieur à 21 % et à ce que les prétentions indemnitaires des consorts E et de J soient réduites.

Ils font valoir que :

- aucune faute n'a été commise s'agissant de l'indication opératoire, du défaut d'information, de la mise en place d'un drain de Redon et de la prise en charge de la complication postopératoire ;

- aucune alternative thérapeutique n'était envisageable ;

- en admettant que l'insuffisance de recalibrage rachidien lombaire puisse être fautive, elle n'est pas en lien direct et certain avec les complications dommageables ;

- le taux de perte de chance ne saurait être de 100 % et le taux maximal de 85 % retenu par l'expert doit être limité à raison des seules conséquences des manquements susceptibles d'être établis ;

- une mesure de contre-expertise médicale pourra utilement être ordonnée ;

- les demandes indemnitaires doivent être limitées et réduites à de plus justes proportions.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour et de l'heure de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Bouju,

- les conclusions de M. Met, rapporteur public,

- et les observations de Me Cahu, représentant les consorts E, celles de Mme H E, et celles de Me Gasmi, représentant K de L et la SHAM.

Considérant ce qui suit :

1. M. A E, né le 17 avril 1947, a été orienté, en raison de douleurs dans les mollets devenant invalidantes et de douleurs lombaires, vers le service de neurochirurgie du CHU de L en 2018. Après plusieurs examens et consultations permettant d'évoquer le diagnostic d'un rétrécissement du canal lombaire et d'une " sténose pluri-étagée avec hypo-lordose lombaire ", une intervention chirurgicale destinée à un recalibrage aux niveaux L3-L4 et L4-L5 avec complément d'arthrodèse a été décidée puis réalisée le 29 mars 2019. Les suites immédiates de cette intervention ont été marquées par l'apparition d'une paraparésie et les examens réalisés ont mis en évidence une compression à l'étage L4-L5 qui a justifié une reprise chirurgicale pratiquée en urgence le 30 mars 2019. Victime d'un déficit moteur important, de douleurs radiculaires et d'incontinences fécales et urinaires, M. E a été transféré dans un service de soins de suite et de réadaptation, au sein duquel il a été hospitalisé jusqu'au 27 septembre 2019. Il est resté atteint de séquelles invalidantes.

2. M. E a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) de Bretagne le 30 juillet 2020, laquelle a ordonné la réalisation d'une expertise médicale confiée au professeur D, neurochirurgien. Au regard du rapport établi par cet expert, la CRCI de Bretagne a estimé, dans son avis du 11 décembre 2020, que la réparation des préjudices subis par M. E incombait au CHU de L. Aucune offre d'indemnisation n'a été formulée par l'établissement hospitalier ou son assureur. Postérieurement à l'introduction de la présente instance par M. E, Mme I E, son épouse, et Mme H E, sa fille, le bénéfice d'une provision a été sollicité en référé. Cette demande, présentée par M. E, a été rejetée par une ordonnance n° 2202183 du juge des référés du 11 avril 2023.

Sur la cadre juridique :

3. D'une part, aux termes des dispositions de l'article L. 1142-1 du code la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé (), ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute () ".

4. D'autre part, aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

5. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'étaient l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

6. Enfin, aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. " Aux termes des dispositions de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence. "

7. Il résulte de ces dispositions que F doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès.

Sur la responsabilité pour faute du CHU de L :

8. Il résulte de l'instruction que le Pr D, neurochirurgien, expert désigné par la CRCI de Bretagne a considéré, dans son rapport, que le dommage dont a été victime M. E avait " consisté en un syndrome de la queue de cheval. Son mécanisme est la décompensation post opératoire de la sténose du canal rachidien laissée en place du fait d'une laminectomie insuffisante et favorisée par une fuite de liquide céphalorachidien par un drain de Redon. " Il a estimé que plusieurs fautes imputables au CHU de L avaient contribué à la réalisation de ce dommage en retenant qu'elles avaient fait perdre à la victime une chance de l'éviter, qu'il a évaluée à 85 %. A partir de ce même rapport, la CRCI de Bretagne a considéré que des fautes avaient été commises aux stades de l'indication opératoire, de l'information du patient, de la réalisation de l'intervention et de la prise en charge de la complication, puis a conclu que la responsabilité de l'établissement hospitalier était engagée à l'égard de l'intégralité des conséquences du dommage constitué par la complication postopératoire subie par M. E. K de L, qui conteste sa responsabilité, a produit, à l'appui de ses écritures, d'une part, les observations détaillées, argumentées et référencées du Dr C, neurochirurgien qui a pris en charge M. E, d'autre part, un rapport établi à sa demande par le Pr B, neurochirurgien exerçant dans un autre établissement de santé et inscrit sur la liste des experts près la cour d'appel de Lyon.

9. S'agissant de l'indication opératoire en elle-même, le Pr D, après avoir indiqué qu'elle était justifiée, a critiqué celle qui a été retenue en estimant que l'arthrodèse étendue visant à redresser le rachis du patient résultait d'une " déviation dans le diagnostic et la thérapeutique proposée ", compte-tenu de ses antécédents médicaux et de l'évolution de son état, et alors qu'une alternative consistant en une intervention limitée à la libération du canal à l'étage L4-L5, où la sténose à l'origine des douleurs était la plus importante, était envisageable et aurait dû être envisagée avec le patient. Dans ses observations, le Dr C, fait notamment valoir qu'il a envisagé différentes options possibles avec son patient et discuté le choix de l'opération à réaliser de manière collégiale et pluridisciplinaire. Ce médecin y conteste la lecture faite par l'expert des examens objectivant l'état M. E concernant les différents étages atteints de sténose, fait état de références scientifiques censées justifier l'indication retenue et relève que la critique de l'expert ne porte que sur une partie de l'intervention qui est restée sans influence sur la complication qui s'est réalisée. Le Pr B a, quant à lui, estimé que l'indication opératoire était tout à fait justifiée et compatible avec l'état général du patient, qu'elle constituait la meilleure option et qu'il n'existait pas d'alternative chirurgicale à celle proposée.

10. S'agissant de la réalisation technique de l'opération, les manquements relevés par l'expert D concernent, d'une part, la mise en place d'un drain de Redon alors qu'existait une " brèche de la dure mère ", d'autre part, " une erreur d'étage en ce qui concerne l'extension de la laminectomie " qui n'a pas décomprimé l'étage L4-L5. Le Pr B, comme le Dr C, opposent l'absence de contre-indication à la pose du drain de Redon lorsque celui-ci n'est pas " aspiratif " et que la brèche durale est étanche. Sur le second point, si le Pr B rejoint l'expert en relevant une insuffisance de recalibrage rachidien lombaire au niveau de l'arc postérieur L5 qu'il qualifie de fautive, il est en revanche particulièrement dubitatif sur le rôle qu'a pu jouer cette insuffisance dans la survenue de la complication.

11. S'agissant de la prise en charge de la complication, l'expert D a retenu un retard fautif de l'ordre de 7 heures, tandis que le Pr B a considéré que les examens réalisés après apparition des symptômes étaient nécessaires et que la reprise chirurgicale avait ensuite été rapidement réalisée.

12. Si l'expert D a retenu un défaut d'information quant aux indications opératoires envisageables, il a néanmoins relevé que le patient avait été informé des risques éventuels de l'intervention envisagée. Le Pr B a, quant à lui, souligné les quatre consultations préalables à l'intervention et l'absence d'alternative chirurgicale à celle proposée.

13. En l'état de l'instruction, compte-tenu de ces éléments médicaux discordants voire contradictoires, le tribunal ne s'estime pas suffisamment éclairé et n'est pas en mesure de statuer sur les manquements reprochés au CHU de L dans la prise en charge de M. E comme sur le rôle que ces manquements allégués ont, le cas échéant, pu jouer dans la survenue de la complication dont a été victime M. E, ni d'apprécier l'éventuelle perte de chance qui en aurait résulté.

Sur l'engagement de solidarité nationale :

14. L'expert D, comme le Pr B, ont pu qualifier la complication postopératoire dont a été victime M. E d'accident médical susceptible de survenir, même en l'absence de faute. L'expert D a précisé, dans les conclusions de son rapport, que l'état de la victime ne la prédisposait pas à une telle complication, laquelle lui apparaissait comme anormale eu égard à son état antérieur et à l'évolution prévisible de celui-ci et que la fréquence de réalisation d'une telle complication pouvait être évaluée à 1%. F, qui soutient qu'il n'a pas été en mesure de faire valoir ses observations dans le cadre de l'expertise ordonnée par la CRCI de Bretagne, conteste l'appréciation du caractère anormal de la complication retenue par l'expert, au regard de l'état de santé du patient et de son évolution prévisible ainsi que de la fréquence de réalisation de cette complication. Au regard de ces éléments, le tribunal ne s'estime également pas suffisamment éclairé pour apprécier si la complication dont a été victime M. E présente un caractère anormal.

15. Il résulte de tout ce qui précède qu'il y a lieu d'ordonner, avant dire droit, une expertise médicale aux fins précisées ci-après.

16. Tous droits et moyens sur lesquels il n'a pas été expressément statué par le présent jugement sont réservés jusqu'au terme de l'instance.

D E C I D E :

Article 1er : Il sera, avant de statuer sur la requête des consorts E et les conclusions de J, procédé par un expert spécialisé en neurochirurgie, désigné par le président du tribunal administratif, à une expertise. L'expert aura pour mission de :

1) prendre connaissance du présent jugement et de la procédure ; se faire communiquer par tout tiers détenteur et prendre connaissance de l'entier dossier médical de M. E, notamment tous rapports d'expertise antérieurs et tous documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et traitements dont a bénéficié M. E depuis sa prise en charge par le service de neurochirurgie du CHU de L ; convoquer et entendre les parties et tous sachants ; procéder à l'examen sur pièces du dossier médical de M. E et, le cas échéant, à son examen clinique ;

2) décrire l'état de santé de M. E, son évolution, ainsi que la prise en charge médicale et paramédicale, les soins et traitements dont il a bénéficié depuis sa prise en charge par le service de neurochirurgie du CHU de L, en tenant compte, le cas échéant, de son état antérieur, de l'évolution prévisible de celui-ci et d'éventuels problèmes de santé distincts ou autonomes ; déterminer et décrire la complication dont il a été victime à l'occasion de l'intervention du 29 mars 2019, les causes et les conséquences propres de cette complication ;

3) donner son avis sur le point de savoir si les diagnostics établis et les traitements, interventions et soins prodigués et leur suivi ont été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science, et s'ils étaient adaptés à l'état de M. E et aux symptômes qu'il présentait ; de manière générale, réunir tous les éléments devant permettre de déterminer si des fautes médicales, des fautes de soins ou des fautes dans l'organisation des services ont été commises lors de son hospitalisation au CHU de L ;

4) déterminer si les éventuels manquements imputables au CHU de L sont à l'origine directe de la complication ou s'ils ont pu faire perdre au patient une chance sérieuse de l'éviter ou d'en éviter les conséquences ; fournir, le cas échéant, les éléments pour apprécier l'ampleur de la chance perdue ;

5) donner son avis sur le caractère anormal de la survenue de la complication au regard de l'état de santé de M. E et de l'évolution prévisible de celui-ci, ainsi que sur la probabilité de survenance d'une telle complication ;

6) dire si l'état de santé de M. E est consolidé, et dans l'affirmative, préciser la date de cette consolidation, en indiquant si l'intéressé a pu être regardé comme guéri ou s'il a conservé des séquelles ;

7) déterminer les préjudices de toute nature en lien direct avec la complication dont a été victime M. E, à l'exclusion de ceux résultant de son état antérieur et de l'évolution prévisible de celui-ci ; fournir toutes indications permettant d'en apprécier l'ampleur et de procéder à leur évaluation ;

8) fournir d'une manière générale tous éléments de nature à éclairer le tribunal et à lui permettre de se prononcer.

Article 2 : Les opérations d'expertise auront lieu contradictoirement entre M. et Mmes E, J, F, K de L et G mutual insurance, venant aux droits de la SHAM.

Article 3 : L'expert pourra, en tant que de besoin, se faire assister d'un sapiteur, après y avoir été autorisé par le président du tribunal.

Article 4 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant la greffière en chef du tribunal. L'expert déposera son rapport au greffe du tribunal en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président du tribunal dans sa décision le désignant.

Article 5 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent jugement, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 6 : Le présent jugement sera notifié à M. A et Mmes I et H E, à la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, au centre hospitalier universitaire de L et à G mutual insurance.

Délibéré après l'audience du 25 octobre 2024, à laquelle siégeaient :

M. Labouysse, président,

M. Bouju, premier conseiller,

Mme René, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 15 novembre 2024.

Le rapporteur,

signé

D. Bouju

Le président,

signé

D. Labouysse

La greffière,

signé

C. Salladain

La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de l'accès aux soins en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.