Tribunal Administratif de Rennes — Décision N° TA35-2202183

Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 26 avril, 29 août et 5 octobre 2022, M. A E, représenté par Me Cartron, demande au juge des référés, dans le dernier état de ses écritures :

1°) à titre principal, de condamner solidairement le centre hospitalier universitaire de Brest et la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles à lui verser une provision de 50 000 euros à valoir sur l'indemnisation définitive de ses préjudices, assortie des intérêts au taux légal à compter du 7 février 2022, et, à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à lui verser une provision de 50 000 euros à valoir sur l'indemnisation définitive de ses préjudices ;

2°) à titre principal, de mettre à la charge solidaire du centre hospitalier universitaire de Brest et de la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles et, à titre subsidiaire, de mettre à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales le versement d'une somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

3°) de déclarer l'ordonnance à intervenir commune et opposable à la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère.

Il soutient que :

- à titre principal, le centre hospitalier universitaire de Brest a commis des fautes de nature à engager sa responsabilité au sens des dispositions du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique lors de sa prise en charge en ce que l'indication chirurgicale retenue par le chirurgien n'était pas adaptée à son état de santé, la technique chirurgicale mise en œuvre n'a pas été conforme, la complication dont il a été victime a été prise en charge tardivement et il n'a pas été correctement informé ni des alternatives thérapeutiques, ni des conséquences attachées à la réalisation de l'indication opératoire retenue ;

- dans un avis du 11 décembre 2020, la commission de conciliation et d'indemnisation de Bretagne a retenu que les soins délivrés par le centre hospitalier universitaire de Brest qui a commis des fautes à tous les stades qu'il s'agisse de l'indication, de l'information, de la réalisation et de la prise en charge de la complication, n'ont pas été conformes aux règles de l'art ;

- le centre hospitalier universitaire de Brest n'est pas fondé à remettre en cause le rapport d'expertise du professeur D en se prévalant d'une note technique commandée par son assureur au professeur B alors que le professeur D a été désigné en qualité d'expert par la commission de conciliation et d'indemnisation pour assurer une mission d'expertise amiable et contradictoire présentant les mêmes garanties procédurales qu'une expertise juridictionnelle ;

- au surplus, la note technique du professeur B révèle plusieurs incohérences ;

- si le centre hospitalier universitaire s'appuie également sur les observations du docteur C, il s'agit du chirurgien qui a réalisé l'intervention litigieuse et continue d'exercer au sein du centre hospitalier de Brest de sorte qu'il peut manquer d'objectivité ;

- à titre subsidiaire, si le tribunal ne devait retenir aucune faute à l'encontre du centre hospitalier universitaire de Brest et considérer qu'il a été victime d'un accident médical non fautif, il appartiendrait à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales de procéder à la réparation de ses préjudices ;

- l'obligation dont il se prévaut n'est pas sérieusement contestable à hauteur de 50 000 euros au regard du déficit fonctionnel temporaire qu'il a subi entre le 6 avril 2019 et le 1er octobre 2020, des souffrances qu'il a endurées, de son préjudice esthétique temporaire, du déficit fonctionnel permanent dont il reste affecté, de son préjudice esthétique permanent, de son préjudice d'agrément et de son préjudice sexuel.

Par des mémoires en défense, enregistrés le 5 mai 2022 et le 20 février 2023, le centre hospitalier universitaire de Brest et la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles, devenue la société Relyens Mutual Insurance, représentés par Me Maillard, concluent au rejet de la requête de M. E.

Ils font valoir que l'obligation dont se prévaut M. E est sérieusement contestable, dans son principe, dès lors que :

- l'indication opératoire retenue était la meilleure option permettant à la fois une libération mécanique radiculaire et une amélioration de la statique rachidienne lombaire et que la réalisation d'un recalibrage étagé isolé aurait pu être insuffisant et même aboutir à une aggravation du déséquilibre et alors que M. E souffre également d'un spondylolisthésis dégénératif ;

- selon le professeur B, il n'existait pas d'alternative thérapeutique à celle proposée et il n'y a eu aucune précipitation chirurgicale dès lors que M. E a été vu à quatre reprises par le chirurgien ;

- contrairement à ce qu'a affirmé le professeur D, le drain de Redon mis en place n'était pas aspiratif et dès lors que la brèche durale était étanche, la pose d'un tel drain était conforme aux recommandations de bonnes pratiques ;

- la seule faute pouvant être retenue à son encontre est l'insuffisance de recalibrage à l'étage L5, néanmoins, il existe un doute sur la question de savoir si cette insuffisance est directement responsable de la complication dont a été victime M. E ;

- aucun retard dans la prise en charge de la complication ne peut lui être reproché dès lors qu'il était nécessaire de procéder à divers examens afin d'exclure d'autres causes à l'atteinte neurologique constatée.

Par des mémoires, enregistrés les 28 septembre et 18 octobre 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par la SCP Saidji et E, conclut au rejet de la requête de M. E.

Il fait valoir que :

- l'existence d'une multitude fautes commises par le centre hospitalier de Brest lors de la prise en charge de M. E exclut toute intervention de sa part dans la mesure où la solidarité nationale n'a vocation à être mise en œuvre qu'en l'absence de responsabilité du professionnel de santé ;

- contrairement à ce que soutient M. E, il ne peut être déduit un droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale du seul constat de la gravité du dommage subi ;

- en l'espèce, la condition liée à l'anormalité du dommage apparaît très contestable dès lors que le professeur D a estimé la fréquence de réalisation de la complication dont a été victime M. E au regard de la chirurgie qui aurait dû être réalisée et non au regard de celle qui a été effectuée.

La requête a été communiquée à la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère, qui n'a pas produit d'observations.

La clôture d'instruction a été fixée au 24 mars 2023 à 12h00.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Considérant ce qui suit :

1. M. E, né le 17 avril 1947, a consulté, le 11 juillet 2018, un chirurgien au centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest en raison de douleurs apparues à la marche dans les mollets et réduisant son périmètre de marche à 150 mètres ainsi qu'en raison de douleurs lombaires. Après la réalisation d'examens et la pose d'un diagnostic, M. E a subi, le 29 mars 2019, au CHU de Brest une intervention chirurgicale de recalibrage des disques lombaires L3-L4 et L.4-L5 avec complément d'arthrodèse. Dans les suites immédiates de cette intervention, il a présenté une paraparésie et un scanner et une imagerie par résonnance magnétique ont notamment mis en évidence une compression à l'étage L4-L5. Une reprise chirurgicale a été effectuée en urgence dès le 30 mars 2019. Eu égard aux séquelles conservées par M. E qui est affecté du syndrome de la queue de cheval, ce dernier s'est interrogé sur les conditions de sa prise en charge et a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) de Bretagne le 30 juillet 2020, laquelle a ordonné le 24 août 2020 la réalisation d'une expertise médicale confiée au professeur D, neurochirurgien, qui a déposé son rapport le 9 novembre 2020. Au vu de ce rapport, la CCI de Bretagne a estimé dans son avis du 11 décembre 2020, que la réparation des préjudices subis par M. E incombait au CHU de Brest. Par un courrier du 4 février 2022, M. E a sollicité du CHU de Brest le versement d'une somme provisionnelle de 50 000 euros à valoir sur la réparation des préjudices qu'il estime avoir subis du fait de sa prise en charge. Sa demande ayant été implicitement rejetée, M. E demande au juge des référés de condamner, à titre principal, le CHU de Brest et la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles, devenue la société Relyens Mutual Insurance, et à titre subsidiaire, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), à lui verser une provision de 50 000 euros.

Sur les conclusions tendant au versement d'une provision :

2. Aux termes de l'article R. 541-1 du code de justice administrative : " Le juge des référés peut, même en l'absence d'une demande au fond, accorder une provision au créancier qui l'a saisi lorsque l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable. Il peut, même d'office, subordonner le versement de la provision à la constitution d'une garantie. ". Il résulte de ces dispositions que, pour regarder une obligation comme non sérieusement contestable, il appartient au juge des référés de s'assurer que les éléments qui lui sont soumis par les parties sont de nature à établir l'existence d'une créance avec un degré suffisant de certitude. Le montant de la provision que peut allouer le juge des référés n'a d'autre limite que celle résultant du caractère non sérieusement contestable de l'obligation dont les parties font état. Dans l'hypothèse où l'évaluation du montant de la provision résultant de cette obligation est incertaine, le juge des référés ne doit allouer de provision, le cas échéant assortie d'une garantie, que pour la fraction de ce montant qui lui paraît revêtir un caractère de certitude suffisant.

En ce qui concerne le principe de la responsabilité du centre hospitalier de Brest :

3. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. () ".

4. En premier lieu, il résulte de l'instruction que le professeur D, expert désigné par la CCI, a estimé que la proposition chirurgicale d'une laminectomie étendue de l'étage L2 à L5, d'une ostéotomie et d'une arthrodèse aux étages L2-L3 et L3-L4 était inadaptée à la situation de M. E dès lors qu'existait une alternative thérapeutique consistant en une intervention limitée à la libération du canal à l'étage L4-L5 où la sténose à l'origine des douleurs était la plus importante, compte tenu de la circonstance qu'entre la première consultation et l'intervention, les lombalgies de M. E avaient régressé en raison de sa perte de poids. Toutefois, il ressort du rapport critique du professeur B, établi à la demande du CHU de Brest et de son assureur, qu'à l'inverse aucune alternative thérapeutique n'existait à l'intervention préconisée à l'origine dès lors que M. E souffrait d'une atteinte dégénérative lombaire sévère avec déséquilibre sagittal, spondylolisthésis dégénératif à l'étage L3-L4 et d'un rétrécissement canalaire multi étagé de L2 à L5 et non uniquement d'un canal rétréci principalement à l'étage L4-L5 et de discopathies aux étages L3-L4 et L2-L3. En outre, le professeur B a estimé que la réalisation d'un recalibrage étagé isolé à l'étage L4-L5 aurait même pu aboutir à une aggravation du déséquilibre et à une éventuelle instabilité iatrogène au niveau du spondylolisthésis dégénératif, avec en finalité une aggravation clinique secondaire. Eu égard à ces deux avis radicalement divergents, le caractère fautif de l'indication chirurgicale ne peut, en l'état de l'instruction, être établi avec certitude.

5. En deuxième lieu, s'agissant de la technique opératoire, si le professeur D a considéré que la mise en place d'un drain de Redon était fautive dès lors qu'une brèche de la dure-mère avait été pratiquée, le professeur B a, quant à lui, estimé qu'un tel drain n'était pas contre-indiqué dès lors qu'il n'était pas aspiratif et que la brèche durale était étanche. En revanche, le professeur D et le professeur B s'accordent sur la circonstance que la laminectomie était insuffisante puisqu'elle n'a pas été étendue à l'étage L4-L5. Néanmoins, si le professeur D a estimé que le syndrome de la queue de cheval dont reste atteint M. E est imputable à la compression restante à l'étage L4-L5 dès lors que la laminectomie était insuffisante et que l'aspiration du liquide céphalo-rachidien par le drain de Redon a décompensé cette compression résiduelle, le professeur B a considéré, à l'inverse, qu'une telle complication peut survenir spontanément après une laminectomie ou dans certains cas, secondaire à l'effet mécanique des instruments chirurgicaux, sans être nécessairement reliée à la pose d'un drain de Redon. Ces deux avis, à nouveau divergents quant à l'éventualité d'une non-conformité de la technique chirurgicale et le lien de causalité entre cette faute et la complication neurologique affectant M. E ne permettent pas davantage d'établir avec certitude que les conditions de mise en jeu de la responsabilité du CHU de Brest soient remplies de manière non sérieusement contestable.

6. En troisième lieu, il résulte de l'instruction que le professeur D a retenu que la prise en charge de la complication neurologique a été faite avec retard dès lors qu'aucun document de surveillance infirmière ou médicale n'a été fourni dans le dossier entre 21 heures et 7 heures du matin au retour du scanner et qu'entre le scanner réalisé à 6 heures du matin laissant suspecter une compression et l'intervention à 15 heures 30, il y a eu pour M. E une perte de chance d'éviter les séquelles. Toutefois, le professeur B a considéré qu'il n'y avait pas eu de retard à la prise en charge de la complication neurologique dès lors que si les scanners rachidien lombaire et cérébral ont mis en évidence une insuffisance de recalibrage au niveau de l'arc postérieur L5, la réalisation d'une imagerie par résonnance magnétique était indispensable avant d'effectuer une reprise chirurgicale pour éliminer formellement une complication de type hématome compressif par exemple et que l'intervention chirurgicale de reprise a été rapidement réalisée après cet examen complémentaire. Dans ces conditions et en l'état de l'instruction, le retard fautif de la prise en charge de la complication dont se prévaut M. E n'est pas établi avec certitude.

7. En quatrième et dernier lieu, le professeur D a estimé qu'il y avait eu un défaut d'information dès lors que le chirurgien aurait dû expliquer à M. E que deux interventions étaient possibles, l'une étant une intervention limitée à la libération du canal à l'étage L4-L5 et l'autre étant celle qui a été réalisée. Toutefois, et ainsi qu'il a été exposé au point 4 de la présente ordonnance, le professeur B a considéré qu'il n'existait pas d'alternative thérapeutique. Le professeur B a également relevé que M. E a été vu à quatre reprise avant l'intervention chirurgicale du 29 mars 2019 entre juillet 2018 et février 2019, soit sur une période de huit mois, permettant de souligner une absence de précipitation chirurgicale. Dans ces conditions et en l'état de l'instruction, l'insuffisance d'information fautive dont se prévaut M. E n'est pas établie avec certitude.

8. Il résulte de ce qui précède que l'obligation dont se prévaut M. E à l'égard du CHU de Brest qui aurait commis des fautes lors de sa prise en charge ne peut pas être regardée comme non sérieusement contestable et que par suite, ses conclusions principales tendant à la condamnation de cet établissement et de son assureur au versement d'une provision à valoir sur la réparation de ses préjudices doivent être rejetées.

En ce qui concerne la mise en œuvre de la solidarité nationale :

9. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagé, un accident médical () ouvre droit à la réparation des préjudices du patient () au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécie au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à une pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnelle temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. / A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : / 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; / 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence. ".

10. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.

11. Il résulte de l'instruction que le syndrome de queue de cheval dont a été victime M. E est consécutif à l'intervention chirurgicale effectuée la veille, le 29 mars 2019 et est ainsi directement imputable à un acte de soins. En outre, M. E reste affecté d'un déficit fonctionnel permanent qui a été évalué par le professeur D à 45 %, soit à un seuil qui excède celui fixé par l'article D. 1142-1 du code de la santé publique. Il résulte également de l'instruction que le professeur D a estimé que le dommage subi par M. E est anormal eu égard à son état antérieur et à son évolution prévisible consistant en la persistance des douleurs et des difficultés à la marche. Toutefois, le professeur D a considéré que M. E souffrait d'un rétrécissement canalaire à l'étage L4-L5 et de discopathies aux étages L3-L4 et L2-L3 alors que le professeur B a considéré que M. E souffrait d'une atteinte dégénérative lombaire sévère avec déséquilibre sagittal, spondylolisthésis dégénératif en L3-L4 et d'un rétrécissement canalaire multi-étagé de L2 à L5. Cette divergence entre les professeurs D et B ne permet pas au juge des référés, et eu égard à son office, de regarder comme établie l'évolution de l'état de santé de M. E en l'absence de traitement alors qu'au surplus le professeur D a retenu que les douleurs aux mollets du patient étaient progressivement invalidantes. Par ailleurs, le professeur D a évalué à 5 % les risques de complication d'une chirurgie limitée à la sténose à l'étage L4-L5 chez un patient de l'âge de M. E présentant des antécédents lourds puis à 1 % la fréquence de la complication en cause, sans apporter aucune précision. Ces éléments ne sont pas de nature à permettre au juge des référés de considérer que le syndrome de queue de cheval dont est affecté M. E présentait une faible probabilité de se réaliser dans les conditions où l'acte a été accompli alors qu'en outre, le professeur B a retenu qu'il n'existait aucune alternative thérapeutique. Dès lors, l'obligation dont se prévaut M. E à l'égard de l'ONIAM, au titre de la solidarité nationale, ne peut pas être regardée comme non sérieusement contestable et ses conclusions subsidiaires tendant à la condamnation de cet office au versement d'une provision doivent être rejetées.

12. Il résulte de ce qui précède que les conclusions de M. E tendant au versement d'une provision de 50 000 euros doivent être rejetées.

Sur les frais liés au litige :

13. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mis à la charge solidaire du CHU de Brest et de la société Relyens Mutual Insurance ou à la charge de l'ONIAM, qui ne sont pas, dans la présente instance, parties perdantes, le versement à M. E de quelque somme que ce soit au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

O R D O N N E :

Article 1er : La requête de M. E est rejetée.

Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à M. A E, à la société Relyens Mutual Insurance, désignée représentant unique pour l'ensemble des défendeurs en application de l'article R. 751-3 du code de justice administrative, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère.

Fait à Rennes, le 11 avril 2023.

Le président,

signé

E. Kolbert

La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de la prévention en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.