Tribunal Administratif de Strasbourg — Décision N° TA67-2208697

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 29 décembre 2022, M. J E et M. B E, représentés par Me Sebert, demandent au juge des référés sur le fondement de l'article L 521-2 du code de justice administrative :

1°) de suspendre la décision prise par le Groupe hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud Alsace (GHRMSA) le 20 décembre 2022 d'arrêter les thérapeutiques actives de Monsieur J E notamment la dialyse ;

2°) d'ordonner une expertise médicale de M. J E ;

3°) de désigner un expert neurologue pour y procéder ;

4°) de donner à l'expert la mission de :

* se faire communiquer par les parties l'ensemble des pièces nécessaires à l'accomplissement de sa mission ;

* entendre tout sachant ;

* décrire l'état clinique actuel de Monsieur J E, son niveau de conscience et les soins qui lui ont été prodigués depuis son hospitalisation au sein du GHRMSA ;

* déterminer les causes de l'état de santé actuel de Monsieur J E ;

* se prononcer sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et sur les perspectives d'évolution de son état de santé ;

* donner au juge des référés toute information qui serait utile à la solution du litige ;

5°) d'enjoindre au GHRMSA de poursuivre les soins nécessaires dans l'attente du dépôt du rapport d'expertise ;

6°) de mettre à la charge du GHRMSA la somme de 1.500 euros à verser Monsieur J E, au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

M. J E et M. B E soutiennent que :

- la condition d'urgence est établie, compte tenu de la situation dégradée de santé de M. J E ;

- la décision du GHRMSA porte une atteinte grave et manifestement illégale à son droit fondamental à la protection de sa santé et de son droit au respect de sa vie ;

- le dossier médical ne lui a pas été transmis ni à sa famille, en préalable à la décision, de façon complète ;

- la poursuite des traitements ne relève pas d'une obstination déraisonnable au vu de son état de santé, de son état cognitif et psychomoteur.

Par un mémoire en défense enregistré le 31 décembre 2022 au greffe, le GHRMSA, représenté par Me Mai, conclut :

1°) à titre principal, au rejet de la requête ;

2°) à titre subsidiaire, à la réalisation d'une expertise avec adjonction à l'expert en neurologie d'un expert en néphrologie ;

3°) à la mise à la charge des requérants de l'avances des frais d'expertise.

Le GHRMSA fait valoir que la requête n'est pas fondée et qu'il ne s'oppose pas à une expertise.

Par une ordonnance du 3 janvier 2023 les juges des référés ont ordonné :

- la suspension de la décision de limitation thérapeutique du 20 décembre 2022 prise par l'équipe médicale de GHRMSA concernant M E, notamment de ne plus procéder à des dialyses, jusqu'à ce que le juge des référés se soit prononcé, une fois l'expertise mise en œuvre.

- ils ont enjoint à l'équipe médicale du GHRMSA de ne pas interrompre les soins appropriés à M. E notamment les dialyses jusqu'à ce que le juge des référés se soit prononcé, une fois l'expertise réalisée.

- ils ont ordonné une expertise médicale dont ils ont précisé les termes confiés à un collège d'experts composé d'un neurologue et d'un néphrologue, avec pour mission, dans un délai de 15 jours à compter de la constitution du collège d'experts :

- ils ont ordonné, en outre, que tous droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n'était pas statué par leur ordonnance soient réservés jusqu'en fin d'instance.

Par une ordonnance du 4 janvier 2023 le président du tribunal a désigné le Docteur F expert agréé en neurologie et le docteur I expert agréé en néphrologie et a mis à la charge provisoire de M. E le versement d'une somme de 2000 euros à chacun des experts.

Le rapport des deux experts a été enregistré le 19 janvier 2023 au greffe du tribunal et communiqué le jour même à M. E et au GHRMSA.

Les honoraire des experts ont été taxés par deux ordonnances du juge des référés en date du 26 janvier 2023, à hauteur de 3 000 euros pour le docteur I et 3 600 euros pour le docteur F.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- la constitution, et notamment son préambule ;

- la décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 du conseil constitutionnel ;

- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

- le code civil ;

- le code de santé publique ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné M. A et M. D pour statuter sur les demandes de référé.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Les requérants demandent au juge des référés du tribunal, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, à titre principal, d'enjoindre au GHRMSA de suspendre l'exécution de la décision 20 décembre 2022 par laquelle l'équipe médicale aurait décidé de ne pas poursuivre les séances de dialyses prodiguées à M. J E, décision communiquée à sa fille le 21 décembre 2022 et à son fils le 22 décembre 2022, ou, à titre subsidiaire, d'ordonner une expertise médicale sur l'état neurologique du patient et sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et d'ordonner la reprise des soins actifs à son profit.

2. Par une ordonnance du 2 janvier 2023, les juges des référés ont, avant de se prononcer sur la requête, ordonné qu'il soit procédé une expertise confiée à un médecin spécialiste en neurologie et à un médecin spécialiste en néphrologie, désigné par le président du tribunal, avec pour mission, dans un délai de 15 jours à compter de sa désignation, de se faire communiquer par les parties l'ensemble des pièces nécessaires à l'accomplissement de leur mission, d'entendre tout sachant, de décrire l'état clinique actuel de M. J E, son niveau de conscience et les soins qui lui ont été prodigués depuis son hospitalisation au sein du GHRMSA, de déterminer les causes de l'état de santé actuel de M. J E, de se prononcer sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et sur les perspectives d'évolution de son état de santé et de donner aux juges des référés toute information qui serait utile à la solution du litige.

3. Les experts, le Dr I et le Dr F, désignés par ordonnance du président du tribunal du 4 janvier 2023, après avoir procédé aux opérations d'expertise ont déposé le rapport définitif d'expertise le 18 janvier 2023. Les parties ont été invitées par le tribunal à présenter des observations sur ce rapport d'expertise.

Sur l'office du juge des référés statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :

4. Aux termes du troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative : " Lorsque la nature de l'affaire le justifie, le président du tribunal administratif peut décider qu'elle sera jugée, dans les conditions prévues au présent livre, par une formation composée de trois juges des référés, sans préjudice du renvoi de l'affaire à une autre formation de jugement dans les conditions de droit commun ".

5. Aux termes de L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public () aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ".

6. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie.

7. Il doit alors, le cas échéant en formation collégiale conformément à ce que prévoit le troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.

Sur le cadre juridique applicable au litige :

8. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () " L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".

9. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () "

10. Aux termes de l'article L. 1111-6 du code de la santé publique : " Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment. () "

11. Aux termes de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ".

12. Il résulte des dispositions législatives citées aux points 6 à 9, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Dans pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches.

Sur le litige en référé :

13. Pour justifier leur demande tendant à ce que les juges des référés suspendent l'exécution de la décision du 20 décembre 2022, les requérants font valoir que cette décision porte une atteinte grave et manifestement illégale à la liberté fondamentale que constitue le droit à la vie et à la protection de la santé de M. J E.

14. L'appréciation sur le point de savoir si la poursuite des traitements traduit une obstination déraisonnable doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, dont la situation doit être appréhendée dans sa singularité. Une importance toute particulière doit être donnée, aux avis émis par la famille qui doit alors être placée en situation de comprendre, au regard de ses propres perceptions et interprétations à cet égard, dans quel état se trouve réellement le patient et quelles sont les perspectives d'évolution de cet état.

15. Au cours de l'année 2020, M. J E, alors âgé de 78 ans, a été pris en charge pour une insuffisance rénale chronique. Un traitement médicamenteux a été mis en place. En raison d'une dégradation de sa fonction rénale, le patient a été hospitalisé le 12 octobre 2022 afin de mettre en place un protocole de dialyse. Il a été pris en charge par le service de néphrologie du GHRMSA le 4 novembre 2022. Le 10 novembre 2022 M. E a été testé positif à la covid et, du fait de sa détresse respiratoire, a été transféré en service de réanimation le 13 novembre 2022. Il a été placé en coma artificiel le même jour jusqu'au 17 novembre 2022. A son réveil le patient se montrait confus. Une évaluation de son état neurologique a été réalisée constatant des troubles neurocognitifs majeurs d'intensité modéré à sévère. Devant l'évolution favorable de son état de santé, M E a été transféré dans le service de médecine interne le 24 novembre 2022. Mais dès le 26 novembre le patient, présentant une nouvelle détresse respiratoire, a été de nouveau pris en charge par le service de réanimation du groupe hospitalier jusqu'au 1er décembre 2022, date à laquelle il regagnait le service de néphrologie. De nouvelles séances de dialyse ont été mises en place. La réalisation de ces séances était toutefois rendue difficile car le patient, du fait ses troubles cognitifs, retirait ses cathéters et se levait de son lit. A la suite de ces épisodes perturbés par les troubles cognitifs de M. E, l'équipe médicale faisait savoir à la famille par la décision du 20 décembre 2022 que ces troubles n'étaient pas compatibles avec des séances de dialyse et qu'il y avait lieu de les arrêter. Selon le mémoire en défense du GHRMSA, l'équipe médicale a décidé de mettre en place des soins conservatoires. Cependant l'équipe n'en a clairement informé ni le malade ni la famille.

16. Or, selon les observations de la famille qui contredisent l'analyse de l'équipe médicale, si le patient présente bien des moments de confusion, il est plus fréquemment conscient de ce qui se passe autour de lui et ces troubles ne seraient pas suffisamment graves pour perturber les séances de dialyse. Il ne présenterait plus de détresse respiratoire et serait capable d'avoir une conversation cohérente avec son entourage, qu'il reconnait parfaitement bien. En outre, toujours selon la famille, il ne ressort pas du dossier médical que M. E a présenté une majoration de ses troubles cognitifs par rapport à ceux constatés en 2020.

17. Il résulte du rapport d'expertise déposé le 19 janvier 2023 au greffe du tribunal que, sur le plan neurologique, M. J E souffre d'un trouble cognitif " non majeur ", c'est à dire d'une altération cognitive modérée, compatible avec une vie à domicile quasi-autonome, moyennant des aménagement et une aide humaine discontinue sur lequel se sont provisoirement greffés des états confusionnels avec propos et comportements incohérents, notamment, pendant les dialyses, dont il est possible de penser qu'ils sont provoqués par de petits accidents vasculaires ischémiques cérébraux sous-corticaux. Il souligne que la pathologie cérébrale de M. E continuera à évoluer, très lentement et progressivement, en dépit de la prise en charge de ses facteurs de risque vasculaire et des exercices de stimulation qui ont été mis en place par l'APAMAD, depuis 2021. Sur le plan néphrologique, le rapport a constaté, entre le 20 décembre et le 4 janvier 2023, que M. J E a pu uriner, qu'il n'a pas pris de poids anormalement, les entrées étant équilibrées par les sorties, c'est à dire la diurèse, qu'il n'a pas eu d'œdème pulmonaire, ni de poussée hypertensive et il n'a pas eu d'intolérance alimentaire.

18. Ces constats neurologiques et néphrologiques permettent d'envisager deux types de traitement. Soit par dialyse, dans la mesure ou l'intéressé accepterait sereinement les contraintes liées à ce traitement, soit la mise en place de soins conservateurs, dont les étapes et objectifs de la prise en charge font l'objet de recommandation de la Haute Autorité de Santé, si le patient préfère rester à son domicile. Le rapport indique que le choix du traitement doit être fait par le patient et sa famille. Mais il souligne également le manque de confiance existant entre le corps médical du GHRMSA et la famille du patient.

19. En conséquence, alors qu'en espèce, le litige peut se résoudre par la décision de la famille de trouver un autre établissement de soin pour rétablir la confiance entre le corps médical et elle et qu'elle a le choix entre deux types de traitement à efficacité équivalente, sans mettre en cause la vie de M. J E à court terme, et que ces choix dépendent uniquement de décisions à prendre par la famille et le patient, l'atteinte grave et immédiate manifestement illégale aux libertés fondamentales que constituent le droit à la vie et à la protection de la santé par la décision du GHRMSA n'est pas constituée. Par suite il y a lieu de rejeter les conclusions à fin d'injonction de M. E sans se prononcer sur la condition d'urgence.

Sur les dépens :

20. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. / L'Etat peut être condamné aux dépens. ".

21. En application de ces dispositions, il y a lieu de mettre les frais d'expertise à la charge de M. B E pour la somme de 4 000 euros, et à la charge du GHRMSA pour la somme de 2 600 euros, respectivement 1 000 euros au docteur I et 1 600 euros au docteur F.

Sur les conclusions au titre de l'article L 761-1 du code de justice administrative :

22. Ces dispositions font obstacle à ce que soit mise à la charge du GHRMSA, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que MM. Abaddi demandent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

O R D O N N E

Article 1. La requête de MM B et J E est rejetée.

Article 2. Les frais d'expertise liquidés et taxés par ordonnances du 26 janvier 2023 sont mis à la charge M. B E à hauteur de 4 000 (quatre mille) euros, et à la charge du GHRMSA à hauteur de 2 600 (deux mille six cents) euros, soit respectivement 1 000 (mille) euros au docteur I et

1 600 (mille six cents euros) au docteur F.

Article 3. La présente ordonnance sera notifiée à M. J E, à M. B E, au Groupe hospitalier de la région de Mulhouse et sud Alsace et au ministre de la santé et de la prévention.

Fait à Strasbourg, le 1er février 2023

Les juges des référés,

X HP. A H. D

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance.