Tribunal Administratif de Lyon — Décision N° TA69-2205240

Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires complémentaires, enregistrés le 8 juillet 2022, le 17 janvier 2023 et le 1er mars 2023, M. B H, Mme C H et M. F H, agissant tant en leur nom propre qu'en qualité d'ayants droits de Mme J H, représentés par la SELAS Dante, demandent au tribunal, dans le dernier état de leurs écritures :

1°) à titre principal, de condamner solidairement l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth et le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne à les indemniser des préjudices causés par la prise en charge fautive de Mme J H, en leur versant la somme de 210 600 euros en leur qualité d'ayants droits de Mme J H, décédée, et en versant les sommes de 556 257,22 euros à M. B H, 220 000 euros à Mme C H et 220 000 euros à M. F H en réparation de leurs préjudices propres ;

2°) à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales au paiement des mêmes sommes ;

3°) de condamner l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth, le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, aux entiers dépens ;

4°) de mettre à la charge solidaire de l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth et du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne, la somme de 3 000 euros à leur verser sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

- l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth a commis plusieurs fautes de nature à engager sa responsabilité dans le cadre de la prise en charge médicale de Mme J H, à savoir :

. un manquement à son obligation d'information concernant les risques graves et connus de toxicité de la Capécitabine en cas de déficit total ou partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) ;

. une faute de négligence dans la prescription d'une chimiothérapie par Capécitabine, en l'absence de dépistage préalable de son déficit potentiel en DPD et d'adaptation consécutive du dosage du traitement, ainsi qu'en l'absence de suivi thérapeutique permettant d'individualiser son traitement, alors que le risque auquel la patiente a été exposée était connu et facilement évitable, d'autant plus lorsque l'oncologue a été informé des symptômes présentés par la requérante, qui auraient dû le conduire à lui prescrire un dosage plasmatique ainsi que l'antidote à cette toxicité ;

- le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne a commis plusieurs fautes lors de la prise en charge médicale de Mme J H, à savoir :

. une faute de négligence lors de sa prise en charge au service des urgences de cet établissement, le 10 septembre 2016, en ne diagnostiquant pas la gravité de la situation de Mme J H ;

. une faute de négligence lors de sa prise en charge par le service de réanimation de cet établissement, le 14 septembre 2016, en tardant à poser un diagnostic d'aplasie fébrile et à diagnostiquer son déficit en DPD ;

- l'ensemble de ces fautes ont entraîné le décès de Mme J H, qui a fait une réaction toxique à la chimiothérapie par Capécitabine en rapport avec son déficit homozygote en DPD ;

- à titre subsidiaire, la réaction toxique qu'a présentée Mme J H à la Capécitabine constitue une affection iatrogène, qui doit être prise en charge par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, dès lors que les conséquences auxquelles elle a été exposée ont été anormales compte tenu de son état de santé avant la prescription de cette chimiothérapie, et que la survenance d'une telle toxicité létale présentait une probabilité faible ;

- Mme J H a subi, du fait de ces fautes, un déficit fonctionnel total du 3 au 23 septembre 2016, qui doit être évalué à la somme de 600 euros, ainsi que des souffrances importantes, évaluées à la somme de 150 000 euros, un préjudice esthétique temporaire, évalué à hauteur de 40 000 euros et un préjudice d'agrément, évalué à la somme de 20 000 euros ;

- M. B H a subi, du fait de ces fautes, un préjudice patrimonial lié à la perte d'une assistance quotidienne de trois heures par jour, évaluée à la somme de 356 257,22 euros, ainsi qu'un préjudice d'affection évalué à la somme de 200 000 euros et un préjudice d'accompagnement, évalué à la somme de 100 000 euros ;

- Mme C H a subi, du fait de ces fautes, un préjudice d'affection évalué à la somme de 150 000 euros, et un préjudice d'accompagnement, évalué à hauteur de 70 000 euros ;

- M. F H a subi, du fait de ces fautes, un préjudice d'affection évalué à la somme de 150 000 euros, et un préjudice d'accompagnement, évalué à hauteur 70 000 euros.

Par un mémoire en défense, enregistré le 21 novembre 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me Roquelle-Meyer (AARPI Jasper Avocats) conclut à sa mise hors de cause.

Il fait valoir que les conditions pour engager la solidarité nationale sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ne sont pas remplies car les conséquences dommageables subies par Mme J H ne peuvent pas être considérées comme anormales, tant au regard de l'évolution prévisible de sa pathologie en l'absence d'intervention, que du taux de survenance de la complication dont elle a été victime.

Par des mémoires en défense, enregistrés le 20 décembre 2022 et le 2 février 2023, l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth (ICLN) et le centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Etienne, représentés par la SELARL RC Avocats (Me Rebaud), concluent au rejet de la requête et à ce que la somme de 1 000 euros soit mise à la charge solidaire des consorts H au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les entiers dépens de l'instance.

Ils font valoir que :

- à titre principal, la requête est irrecevable en l'absence de chiffrage des conclusions indemnitaires des requérants ;

- à titre subsidiaire, aucune faute ne peut être retenue à l'encontre des établissements publics de santé, dès lors que :

* aucune obligation d'information ne s'imposait à la date des faits à l'ICLN concernant la contre-indication de la Capécitabine en cas de déficit total ou partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), dès lors que cette toxicité de la Capécitabine ne faisait pas l'objet de recommandations, et que le risque létal qui s'est réalisé en raison du déficit complet en DPD de la patiente, est particulièrement exceptionnel ; en tout état de cause, ce défaut d'information n'a pas été de nature à causer un préjudice à la patiente, dès lors que, compte tenu de l'évolution de sa maladie cancéreuse, Mme H n'aurait pu voir son état évoluer favorablement en l'absence de ce traitement, et que le traitement par Capécitabine s'avérait en l'espèce strictement nécessaire, en l'absence d'alternative thérapeutique validée ;

* aucun manquement aux règles de l'art n'a été commis par l'oncologue effectuant le suivi de Mme J H au sein de l'ICLN, dès lors qu'aucune recommandation officielle n'imposait, à l'époque des faits, un dépistage préalable du taux de DPD des patients avant de leur prescrire de la Capécitabine, ni un suivi particulier lié à ce taux, et que cette chimiothérapie se présentait comme le seul traitement validé au regard de l'état de santé de la patiente ;

* aucun manquement aux règles de l'art n'a été commis par le CHU de Saint-Etienne, en l'absence de recommandations à la date des faits permettant une prise en charge adaptée de ces situations.

La procédure a été communiquée à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire, qui n'ont produit aucune observation en intervention.

Par ordonnance du 13 mars 2023, la clôture d'instruction a été fixée en dernier lieu au 30 mars 2023.

Un mémoire produit pour les consorts H a été enregistré le 6 novembre 2024 et n'a pas été communiqué.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Le Roux, conseillère ;

- les conclusions de M. Borges-Pinto, rapporteur public ;

- et les observations de Me de Noray, représentant les consorts H.

Considérant ce qui suit :

1. Mme J H, née le 17 février 1954, était suivie depuis le mois de mai 2005 pour un cancer du sein droit. Au mois de décembre 2013, des métastases osseuses étaient diagnostiquées, et une chimiothérapie par hormonothérapie Faslodex lui a été administrée. A la suite de la réalisation d'un scanner, le 15 septembre 2015, faisant apparaître une progression de la maladie avec apparition de métastases hépatiques multiples, l'oncologue effectuant le suivi de Mme H au sein de l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth (ICLN) lui a prescrit une chimiothérapie par Taxol et Avastin, arrêtée entre les mois de mars et avril 2016, malgré la régression des métastases hépatiques, en raison du développement d'une neuropathie, suivie d'une nouvelle hormonothérapie par Letrozole, à partir du 13 mai 2016. En l'absence de résultats de cette hormonothérapie, l'oncologue a mis en place une chimiothérapie par Capécitabine à compter du 3 septembre 2016. Dès le 8 septembre 2016, Mme J H s'est plainte de maux de gorge, de rougeurs et d'aphtes importants, et, le 10 septembre suivant, n'ayant pas pu obtenir de rendez-vous avec son oncologue au sein de l'ICLN, elle s'est présentée pour ces symptômes au service des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Etienne, qui l'a orientée auprès de la maison médicale de Firminy, où un médecin généraliste lui a prescrit une diminution de moitié des dosages de son traitement de chimiothérapie. Le 12 septembre, Mme H informait son oncologue par courriel de ses symptômes, et ce dernier lui conseillait en réponse d'arrêter complètement la prise de Capécitabine. Le 14 septembre 2016, Mme J H effectuait une chute à son domicile et était admise au CHU de Saint-Etienne, où lui était diagnostiquée une fracture du tibia et de la fibula, qui n'a pas pu être opérée en raison de la dégradation de son état de santé en lien avec une aplasie médullaire. Mme H est décédée le 22 septembre 2016 à vingt-trois heures au CHU de Saint-Etienne.

2. Le 31 juillet 2017, M. B H, son époux, ainsi que M. F H et Mme C H, ses enfants, ont déposé une requête en référé expertise devant le tribunal administratif de Lyon. Par une ordonnance du 21 août 2017, M. G a été désigné en qualité d'expert et, le 15 septembre 2017, M. I a été désigné en qualité de sapiteur. Le rapport d'expertise a été enregistré au greffe du tribunal le 28 décembre 2017. Par des courriers des 28et 29 mars 2022, les consorts H ont adressé des demandes indemnitaires préalables, respectivement auprès de l'ICLN et du CHU de Saint-Etienne, en raison de la prise en charge médicale déficiente dont a fait l'objet Mme J H au sein de ces établissements à compter du 1er septembre 2016. Le CHU de Saint-Etienne a explicitement rejeté leur demande par un courrier du 9 mai 2022, et une décision implicite de rejet est née du silence gardé par l'ICLN sur leur demande. Par la présente requête, les consorts H, agissant tant en leur nom propre qu'en qualité d'ayants-droits de Mme J H, demandent au tribunal, à titre principal, de condamner solidairement l'ICLN et le CHU de Saint-Etienne en réparation des préjudices causés par les fautes commises dans la prise en charge de Mme J H, ayant conduit à son décès, et, à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) en réparation des préjudices subis en raison d'un accident médical non fautif.

Sur la fin de non-recevoir opposée en défense :

3. Aux termes de l'article R. 421-1 du code de justice administrative : " La juridiction ne peut être saisie que par voie de recours formé contre une décision, et ce, dans les deux mois à partir de la notification ou de la publication de la décision attaquée. / Lorsque la requête tend au paiement d'une somme d'argent, elle n'est recevable qu'après l'intervention de la décision prise par l'administration sur une demande préalablement formée devant elle (). ". Toutefois, si des conclusions tendant à une condamnation pécuniaire doivent, en principe, être chiffrées devant les juges de première instance, cette irrégularité est régularisable tant qu'il n'a pas été statué sur la demande.

4. En l'espèce, si dans leur requête introductive d'instance, les requérants ont indiqué réserver le chiffrage définitif de leurs préjudices, ils ont cependant chiffré leurs préjudices dans un mémoire complémentaire, enregistré le 17 janvier 2023. Par suite, la fin de non-recevoir opposée en défense doit être écartée.

Sur le principe de responsabilité :

En ce qui concerne l'engagement de la solidarité nationale pour affection iatrogène :

5. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". L'article D. 1142-1 du même code fixe à 24 % le seuil de gravité prévu par ces dispositions.

6. Il résulte de ces dispositions que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article D. 1142-1. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès.

7. D'une part, il résulte notamment du rapport d'expertise médicale, qu'à la date de la consultation au cours de laquelle lui a été prescrite une chimiothérapie par Capécitabine, Mme H faisait face à un développement polymétastatique de son cancer, malgré plusieurs tentatives de traitements par hormonothérapie et par chimiothérapie depuis 2015. Dans ce contexte, si l'expert médical indique que la patiente est décédée du fait de la toxicité de la chimiothérapie administrée en rapport avec son déficit homozygote en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), il précise également que son espérance de vie n'excédait pas un an, dans tous les cas. Ainsi, dans les circonstances de l'espèce, les conséquences fatales de l'affection iatrogène dont a été victime Mme H en raison de la prise de Capécitabine, n'apparaissent pas comme étant notablement plus graves que celles auxquelles elle était exposée de manière suffisamment probable en l'absence de traitement de son cancer, qui s'était généralisé. De telles conséquences ne peuvent donc pas être qualifiées d'anormales au regard de l'état de santé de la patiente, comme de son évolution prévisible.

8. D'autre part, s'il résulte des études produites par les requérants que seul 0,5% de la population générale présente un déficit complet en DPD, il résulte toutefois de ces mêmes documents, confirmés par le rapport d'expertise médicale, que, les personnes placées dans cette situation présentent un risque très important de décès en cas d'administration de Capécitabine. Par conséquent, dès lors que Mme H présentait un déficit total en DPD, qui n'avait par ailleurs pas été diagnostiqué, les conditions dans lesquelles elle a développé une toxicité à la Capécitabine ne présentait pas une probabilité faible permettant de considérer les conséquences qu'elle a subies comme anormales en application des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. Il y a lieu, par voie de conséquence, de mettre l'ONIAM hors de cause.

En ce qui concerne l'engagement de la responsabilité de l'ICLN pour faute :

S'agissant du défaut d'information :

9. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (). ".

10. Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence. Il suit de là que la circonstance qu'un risque de décès ou d'invalidité répertorié dans la littérature médicale ne se réalise qu'exceptionnellement ne dispense pas les médecins de le porter à la connaissance du patient. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

11. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise médicale, qui n'est pas contesté en défense sur ce point, que, lors de son rendez-vous du 1er septembre 2016 avec l'oncologue la suivant au sein de l'ICLN, Mme H n'a pas été informée des risques de toxicité de la Capécitabine en cas de déficit en DPD, ni de la majoration de ces risques en cas de déficit total en DPD. Il est constant qu'à la date des faits, ni la Haute autorité de santé (HAS), ni l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), ne recommandaient aux professionnels de santé d'effectuer un dépistage préalable du taux de DPD des patients avant de leur prescrire de la Capécitabine. Toutefois, il résulte de l'instruction que la littérature médicale existante faisait état, depuis plusieurs années, d'un risque de toxicité de la Capécitabine en cas de déficit en DPD, pouvant être létal en cas de déficit complet de cet enzyme. Il résulte également de la notice de la Capécitabine, produite par les requérants, qu'elle contre-indiquait son administration en cas de déficience connue en DPD. Par suite, à la date des faits, le risque grave de toxicité de la Capécitabine était suffisamment connu pour devoir être porté à la connaissance de la patiente préalablement au recueil de son consentement à l'administration de ce traitement. Enfin, si l'ICLN se prévaut en défense de la circonstance que la Capécitabine constituait le traitement de référence dans les circonstances de l'espèce et qu'aucune alternative thérapeutique " validée " n'existait à la date des faits, il résulte néanmoins du rapport d'expertise médicale qu'il était envisageable de prescrire à Mme H de K, du Vinorelbine ou du Gemcitabine. En se contentant d'affirmer que la Vinorelbine est toxique sur le plan hématologique, avec un taux de réponse faible dans ce contexte d'échec, et que K est sans bénéfice au-delà de la deuxième ligne de chimiothérapie, sans produire aucune référence scientifique au soutien de ses propos, l'ICLN n'établit pas suffisamment que le traitement de Capécitabine s'avérait strictement nécessaire dans la situation de Mme H, alors qu'il résulte de l'instruction que Mme H se trouvait précisément en deuxième ligne de chimiothérapie. Ainsi, dès lors que la prescription de Capécitabine ne présentait pas de caractère urgent ni impératif, l'ICLN a méconnu l'obligation d'information qui lui incombait, en ne procédant pas à l'information sur le risque encouru, qui s'est réalisé, et est responsable de la perte de chance subie par Mme H de se soustraire à ce risque en refusant la chimiothérapie prescrite.

S'agissant des fautes médicales :

12. Aux termes des dispositions de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (). ".

13. En premier lieu, comme le soutiennent les requérants, il résulte des nombreux articles qu'ils produisent, que le risque de toxicité de la Capécitabine en cas de déficit en DPD était répertorié par la littérature scientifique à la date de prescription de cette chimiothérapie à Mme H, et certaines de ces publications recommandaient un dépistage préalable du taux de DPD des patients. S'il résulte également de la notice de la Capécitabine, dans sa version 2016, que son administration était contre-indiquée en cas de déficience connue en DPD, toutefois cette seule indication n'obligeait pas les médecins à dépister systématiquement le taux de DPD de leurs patients, préalablement à la prescription de cette chimiothérapie, alors qu'il est constant qu'avant 2018, ni la HAS, ni l'Institut national du cancer, ni l'ANSM, n'avaient émis de recommandations officielles à l'échelle nationale concernant un tel dépistage préalable, ou la mise en place d'un suivi thérapeutique spécifique permettant d'individualiser le dosage du traitement. Il résulte en outre de l'expertise médicale, qu'à la date des faits, la Capécitabine était le traitement le plus souvent prescrit au stade métastatique du cancer subi par Mme H. Dans ces conditions, en n'effectuant pas de dépistage préalable du déficit potentiel en DPD de Mme H, notamment en l'absence d'antécédents connus concernant la patiente, à la date de la prescription en litige, l'ICLN n'a pas commis de faute médicale de nature à engager sa responsabilité.

14. En second lieu, il résulte de l'instruction qu'à la suite du passage aux urgences de Mme H le 10 septembre 2016, la fille de la patiente a contacté l'oncologue qui la suivait au sein de l'ICLN, le 12 septembre suivant, et lui a notamment envoyé des photographies de l'éruption apparue sur ses jambes. Il résulte des échanges de courriels qui s'en sont suivis, que l'oncologue a directement analysé cette réaction comme une toxidermie à la Capécitabine et qu'il a conseillé à Mme H d'arrêter la prise de ce traitement, tout en maintenant leur rendez-vous prévu neuf jours plus tard. Toutefois, à partir du moment où un tel diagnostic avait été posé, et alors que le risque fatal de toxicité de la Capécitabine pour certains patients était documenté dans la littérature médicale, l'oncologue ne pouvait pas se limiter à interrompre le traitement administré à sa patiente, sans reprogrammer une consultation en urgence avec un dosage plasmatique, afin d'analyser la source de cette intoxication et d'envisager la possibilité de lui administrer l'antidote existant à cette toxicité, à savoir le Vistogard. Dans ces conditions, au regard du risque grave et connu de toxicité de la Capécitabine et des symptômes présentés par la patiente, l'ICLN doit être regardé comme ayant commis une faute de négligence dans le suivi thérapeutique de Mme H, de nature à engager sa responsabilité.

En ce qui concerne l'engagement de la responsabilité du CHU de Saint-Etienne :

15. D'une part, il résulte de l'instruction qu'à compter du 8 septembre 2016, Mme H a commencé à présenter des aphtes, une stomatite et des œdèmes, et qu'elle s'est présentée au service des urgences du CHU de Saint-Etienne, le 10 septembre 2016, en raison de ces symptômes. S'il résulte de son dossier médical qu'une potentielle intolérance à sa chimiothérapie a alors été diagnostiquée, et qu'il lui a été prescrit de réduire de moitié la dose de Capécitabine qui lui était administrée, en attendant de contacter son oncologue quarante-huit heures plus tard en raison du week-end, il est néanmoins constant qu'aucune recherche de déficit en DPD n'a alors envisagée, malgré l'existence d'un risque connu de toxicité létale de ce traitement, qui aurait dû être pris en charge en urgence. D'autre part, il résulte du rapport d'expertise médicale que, lors de son hospitalisation au CHU de Saint-Etienne à compter du 14 septembre 2016, les médecins de l'établissement ont tardé à poser le diagnostic d'aplasie fébrile dont souffrait la patiente, et n'ont réalisé un test génétique de DPD que le 21 septembre suivant, sur insistance de la famille, alors qu'ils étaient informés du diagnostic de toxicité de la Capécitabine établi par l'oncologue de l'ICLN le 12 septembre, avec lequel ils échangeaient lors de son hospitalisation. Dans ces conditions, la prise en charge médicale de Mme H au CHU de Saint-Etienne a été insuffisante au regard du risque connu de toxicité létale de la Capécitabine et des signes cliniques qu'elle présentait, et cette négligence est de nature à engager la responsabilité pour faute de cet établissement.

Sur la perte de chance :

16. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté mais la perte de chance d'éviter la survenue de ce dommage. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue. Pour fixer le taux de la perte de chance subie par l'intéressé, il incombe au juge d'additionner, d'une part le taux de sa perte de chance de se soustraire à l'opération, c'est-à-dire la probabilité qu'il ait refusé l'opération s'il avait été informé du risque qu'elle comportait et, d'autre part, le taux de sa perte de chance résultant de la faute médicale commise lors de l'opération, ce taux étant multiplié par la probabilité qu'il ait accepté l'opération s'il avait été informé du risque qu'elle comportait.

17. D'une part, il résulte de l'instruction que, depuis le mois de novembre 2015, Mme H faisait face à l'apparition de métastases osseuses, en lien avec un cancer du sein traité initialement en 2005, auxquelles se sont ensuite ajoutées des métastases hépatiques, et il ressort notamment du compte-rendu de sa consultation avec son oncologue de l'ICLN du 1er septembre 2016, que Mme H présentait une progression de ses métastases hépatiques, alors que les traitements de son cancer tentés par hormonothérapie s'étaient révélés inefficaces, et que la première chimiothérapie qui lui avait été administrée avait dû être interrompue en raison de la neuropathie séquellaire qu'elle avait développée. Dans ces conditions, dès lors que le rapport d'expertise médicale indique que, à la date des faits, la Capécitabine constituait le médicament le plus souvent prescrit à ce stade de la maladie, qu'il n'existait aucune obligation d'effectuer un dépistage préalable du taux de DPD des patients, dont une très faible part présentaient un risque de décès en lien avec un déficit total en DPD, et que l'état de santé de Mme H ne présentait pas de perspective d'amélioration en l'absence de traitement, le manquement commis par l'ICLN concernant son devoir d'information doit être regardé comme ayant fait perdre à l'intéressée une chance, évaluée à hauteur de 20%, de se soustraire au risque de toxicité de la Capécitabine en refusant la chimiothérapie prescrite.

18. D'autre part, s'il résulte du rapport d'expertise médicale que l'établissement plus rapide d'un diagnostic de déficit complet en DPD de Mme H, n'aurait probablement pas permis la survie de la patiente au regard des données de la littérature, et dès lors que l'espérance de vie des patientes homozygotes ayant reçu ce traitement était quasi nul, les requérants produisent cependant des informations concernant le Vistogard, qui est un antidote à la toxicité de la Capécitabine, disponible en France depuis février 2013 via une autorisation temporaire d'utilisation nominative obtenue auprès de l'ANSM. S'il résulte des pièces produites par les requérants, et notamment des informations analysées par Mme E dans sa thèse soutenue le 8 décembre 2017 et intitulée " Développement d'une stratégie pour la sécurisation des chimiothérapies anticancéreuses : application au ciblage posologique du 5-Fluoro-Uracile ", que cet antidote n'est pas stocké en France et doit être envoyé depuis les Etats-Unis, dans un délai prenant entre 24 et 44 heures, et qu'il doit en principe être administré au plus tard 96 heures après l'intoxication, il ne résulte pas de l'instruction que l'administration de cet antidote n'aurait eu aucune efficacité lorsque Mme H a consulté l'ICLN et le CHU de Saint-Etienne à compter du 10 septembre 2016, au motif de l'apparition de symptômes d'intolérance à sa chimiothérapie. Dans ces conditions, au regard du facteur de risque important présenté par Mme H en raison de son déficit homozygote en DPD mais en l'absence de certitude exprimée par l'expert médical sur ce sujet, les fautes commises dans la prise en charge médicale de Mme H par l'ICLN et le CHU de Saint-Etienne, lui ont fait perdre des chances de survie estimées, respectivement, à 10 % et 5%. Ces taux étant multipliés par la probabilité qu'elle ait accepté le traitement si elle avait été informée du risque létal qu'il comportait, et compte tenu des taux de perte de chance retenus, il en résulte un taux de perte de chance global de 32% (20 % + (80 % x 15 %)).

Sur les préjudices :

En ce qui concerne les préjudices subis par la victime directe :

19. A titre liminaire, d'une part, le droit à la réparation d'un dommage, quelle que soit sa nature, s'ouvre à la date à laquelle se produit le fait qui en est directement la cause. Si la victime du dommage décède avant d'avoir elle-même introduit une action en réparation, son droit, entré dans son patrimoine avant son décès, est transmis à ses héritiers.

20. D'autre part, si les requérants listent plusieurs chefs de préjudices, à savoir des frais divers, des pertes de gains professionnels actuels et futurs, un déficit fonctionnel permanent, une assistance par tierce personne, des dépenses de santé futures, des frais de logement et de véhicule adapté, ainsi qu'un préjudice sexuel, ils n'assortissent ces chefs de préjudices d'aucune précision permettant d'en apprécier la réalité ni le chiffrage et il convient de rejeter l'ensemble de leurs prétentions à ce titre.

S'agissant du déficit fonctionnel temporaire :

21. Il résulte de l'instruction que Mme H a commencé à présenter des symptômes d'intoxication à compter du 8 septembre 2016 et que son état de santé s'est ensuite progressivement dégradé, jusqu'à son décès le 22 septembre suivant, à 23 heures. En l'absence d'évaluation de ce chef de préjudice par l'expert médical, Mme H doit être regardée comme ayant tout d'abord supporté une période de déficit fonctionnel temporaire partiel de classe II, à hauteur de 25%, du 8 au 13 septembre 2016, puis une période de déficit fonctionnel temporaire total du 14 au 22 septembre 2016, correspondant à ses journées d'hospitalisation jusqu'à la date de son décès. En retenant une valorisation du déficit fonctionnel temporaire total de l'ordre de 500 euros par mois, il sera fait une juste appréciation de ce préjudice, en l'évaluant sur la période concernée à la somme globale de 168 euros, soit la somme de 53,76 euros après application du taux de perte de chance retenu.

S'agissant des souffrances endurées :

22. Il résulte de l'instruction que Mme H a présenté, dès le 8 septembre 2016, un mal de gorge et une sensation de coups de soleil sur les joues, suivis d'aphtes, et qui se sont aggravés jusqu'à l'empêcher de déglutir et de se nourrir, et ont justifié l'administration de morphine lors de son hospitalisation à compter du 14 septembre, au cours de laquelle elle est entrée en choc septique puis dans le coma. Il sera fait une juste appréciation des souffrances endurées par Mme J H du 8 septembre 2016 à son décès, en fixant leur indemnisation à la somme de 14 000 euros, soit la somme de 4 480 euros, après application du taux de perte de chance retenu.

S'agissant du préjudice esthétique temporaire :

23. Il résulte de l'instruction que Mme H a présenté une forte réaction allergique à la Capécitabine à compter du 8 septembre 2016, ayant entraîné l'apparition d'un œdème sur son visage, ainsi qu'un syndrome main pied. Il sera fait une juste appréciation du préjudice esthétique temporaire enduré par Mme J H, en fixant son indemnisation, dans les circonstances de l'espèce, à la somme de 2 000 euros, soit la somme de 640 euros, après application du taux de perte de chance retenu.

S'agissant du préjudice d'agrément :

24. Le préjudice d'agrément dont se prévalent les requérants et correspondant à la perte de capacité de manger, de se déplacer, de faire ses courses et de parler à ses proches, subi par Mme H du 8 au 22 septembre 2016, n'est pas distinct du déficit fonctionnel subi pendant cette période, déjà évalué au point 21. Par suite, il convient de rejeter la demande des requérants présentée à ce titre.

En ce qui concerne les préjudices subis par les ayants-droits de Mme H :

S'agissant des préjudices de M. B H :

25. En premier lieu, M. B H sollicite le versement de la somme de 356 257,22 euros en indemnisation de la perte d'une aide de trois heures quotidiennes qui lui était apportée par son épouse. Toutefois, il n'apporte aucun élément permettant d'établir la réalité de l'engagement d'une telle dépense. Par suite, ses seules allégations ne permettent pas d'établir avec certitude la réalité de son préjudice et il ne convient pas de faire droit à sa demande.

26. En second lieu, il résulte de l'instruction que l'état de santé de Mme H s'est dégradé à compter du 8 septembre 2016, qu'elle a été hospitalisée le 14 septembre 2016, et qu'elle est brutalement décédée le 22 septembre suivant, nonobstant sa pathologie initiale. Dans ces conditions, il sera fait une juste appréciation des préjudices d'affection et d'accompagnement subis par M. H, son époux, avec lequel elle résidait, et qui l'a accompagnée dans ses derniers moments, en les évaluant à la somme globale de 20 500 euros, soit la somme de 6 560 euros, après application du taux de perte de chance retenu.

S'agissant des préjudices de Mme C H :

27. Il n'est pas contesté que Mme C H, fille majeure de M. et Mme H, résidait avec ses parents à la date des faits, et il résulte de l'instruction qu'elle a assuré un accompagnement et une présence soutenus auprès de sa mère jusqu'à la date de son décès. Dans ces conditions, il sera fait une juste appréciation de ses préjudices d'affection et d'accompagnement en les évaluant à la somme de 14 000 euros, soit la somme de 4 480 euros, après application du taux de perte de chance.

S'agissant des préjudices de M. F H :

28. Il n'est pas contesté que M. F H, fils majeur de M. et Mme H, résidait avec ses parents à la date des faits, et il résulte de l'instruction qu'il a assuré un accompagnement et une présence soutenus auprès de sa mère jusqu'à la date de son décès. Dans ces conditions, il sera fait une juste appréciation de ses préjudices d'accompagnement et d'affection en les évaluant à la somme de 14 000 euros, soit la somme de 4 480 euros, après application du taux de perte de chance.

29. Compte tenu de l'ensemble des taux de responsabilité retenus aux points 17 et 18, il incombe à l'ICLN d'assumer 85,70% du montant total des préjudices alloués aux requérants par le présent jugement, et il incombe au CHU de Saint-Etienne de prendre en charge la part restante, correspondant à 14,30% de ce montant. Il s'ensuit que l'ICLN doit être condamné à verser solidairement à l'ensemble des requérants, en leur qualité d'ayants-droits, la somme de 4 433,92 euros, ainsi que la somme de 5 621,92 euros à M. B H, la somme de 3 839,36 euros à Mme C H et la somme de 3 839,36 euros à M. F H et que le CHU de Saint-Etienne doit être condamné à verser solidairement à l'ensemble des requérants, en leur qualité d'ayants-droits, la somme de 739,84 euros, ainsi que la somme de 938,08 euros à M. B H, la somme de 640,64 euros à Mme C H et la somme de 640,64 euros à M. F H.

Sur les dépens :

30. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'État. / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. (). ".

31. Les frais de l'expertise judiciaire ont été taxés et liquidés à hauteur de 1 764 euros pour l'expert, et 1 520 euros pour le sapiteur, par une ordonnance de la présidente du tribunal administratif de Lyon du 1er février 2018. Dans les circonstances de l'espèce, et en application des dispositions de l'article R. 761-1 du code de justice administrative, il y a lieu de mettre 85,70% de cette somme à la charge de l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth et 14,30% de cette somme à la charge du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne.

Sur les frais d'instance :

32. D'une part, dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de faire application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, et de mettre à la charge de l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth la somme de 1 000 euros, à verser solidairement à M. B H, à Mme C H et à M. F H au titre des frais d'instance, et de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne la somme de 1 000 euros, à verser solidairement à M. B H, à Mme C H et à M. F H, au titre des frais d'instance.

33. D'autre part, les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que les requérants, qui ne sont pas la partie perdante dans la présente instance, versent à l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth (ICLN) et au centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Etienne la somme que ceux-ci réclament au titre des frais exposés non compris dans les dépens.

D E C I D E :

Article 1er : L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est mis hors de cause.

Article 2 : L'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth est condamné à verser solidairement à M. B H, à Mme C H et à M. F H, en leur qualité d'ayants-droits de Mme J H, la somme de 4 433,92 euros (quatre mille quatre cent trente-trois euros et quatre-vingt-douze centimes).

Article 3 : L'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth est condamné à verser à M. B H la somme de 5 621,92 euros (cinq mille six cent vingt-et-un euros et quatre-vingt-douze centimes), à Mme C H la somme de 3 839,36 euros (trois mille huit cent trente-neuf euros et trente-six centimes), et à M. F H la somme de 3 839,36 euros (trois mille huit cent trente-neuf euros et trente-six centimes), en réparation de leurs préjudices propres.

Article 4 : Le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne est condamné à verser solidairement à M. B H, à Mme C H et à M. F H, en leur qualité d'ayants-droits de Mme J H, la somme de de 739,84 euros (sept-cent trente-neuf euros et quatre-vingt-quatre centimes).

Article 5 : Le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne est condamné à verser à M. B H la somme de 938,08 euros (neuf-cent trente-huit euros et huit centimes), à Mme C H la somme de 640,64 euros (six cent quarante euros et soixante-quatre centimes), et à M. F H la somme de 640,64 euros (six cent quarante euros et soixante-quatre centimes), en réparation de leurs préjudices.

Article 6 : Les frais et honoraires de l'expertise, liquidés et taxés à la somme totale de 3 284 (trois mille deux cent quatre-vingt-quatre) euros, sont mis à la charge définitive de l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth, à hauteur de 2 814,39 euros (deux mille huit cent quatorze euros et trente-neuf centimes), et sont mis à la charge définitive du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne, à hauteur de 469,61 euros (quatre cent soixante-neuf euros et soixante-et-un centimes).

Article 7 : L'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth versera solidairement à M. B H, Mme C H et M. F H une somme de 1 000 (mille) euros au titre des frais d'instance.

Article 8 : Le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne versera solidairement à M. B H, Mme C H et M. F H une somme de 1 000 (mille) euros au titre des frais d'instance.

Article 9 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

Article 10 : Le présent jugement sera notifié à M. B H, à Mme C H, à M. F H, à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire, à l'Institut de cancérologie Lucien Neuwirth (ICLN), au centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Copie en sera adressée à M. A G et à M. D I, experts.

Délibéré après l'audience du 19 novembre 2024, à laquelle siégeaient :

Mme Bour, présidente ;

Mme Jorda, conseillère ;

Mme Le Roux, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 11 décembre 2024.

La rapporteure,

J. Le Roux

La présidente,

A-S. Bour

La greffière,

C. Delmas

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition,

Un greffier,