Règlement (UE) 2015/1070 (version consolidée)

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SOUTIEN — PARTIE A (1)

(pour les États membres n’imposant pas la communication d’un numéro d’identification personnel/numéro de document d’identification personnel)

Sauf indication contraire, tous les champs sont obligatoires.

À REMPLIR PRÉALABLEMENT PAR LES ORGANISATEURS:

1. Tous les signataires mentionnés dans le présent formulaire sont

Prière de n’indiquer qu’un seul État membre par liste.

des résidents de:

IE

UK

des résidents ou des citoyens de:

EE

NL

SK

FI

des résidents ou des citoyens de (citoyens résidant à l’étranger uniquement s’ils ont informé leurs autorités nationales de leur lieu de résidence):

BE

DK

DE

LU

2. Numéro d’enregistrement attribué par la Commission européenne:

3. Date d’enregistrement:

4. Adresse internet de la proposition d’initiative citoyenne dans le registre de la Commission européenne:

5. Intitulé de la proposition d’initiative citoyenne:

6. Objet:

7. Objectifs principaux:

8. Noms et adresses électroniques des personnes de contact enregistrées:

9. Noms des autres organisateurs enregistrés:

10. Site internet de la proposition d’initiative citoyenne (le cas échéant):

À REMPLIR PAR LES SIGNATAIRES EN LETTRES CAPITALES:

«Je soussigné, certifie, par la présente, que les informations que j’ai fournies dans le présent formulaire sont exactes et que je n’ai pas encore apporté mon soutien à la présente proposition d’initiative citoyenne.»