Cour administrative d'appel de Marseille — Décision N° CAA13-23MA00311

Vu les procédures suivantes :

Procédure contentieuse antérieure

L'association Dental Access a demandé au tribunal administratif de Nice d'annuler la décision du 5 avril 2018 de l'agence régionale de santé Provence- Alpes-Côte d'Azur (ARS PACA) portant suspension immédiate totale de son activité de centre dentaire située au n° 13 rue des Serbes à Cannes.

Par un jugement n° 1801854 du 6 décembre 2022, le tribunal administratif de Nice a rejeté sa demande.

Procédure devant la cour

Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 6 février 2023 et 5 mai 2023, l'association Dental Access, représentée par Me Paravicini, demande à la cour :

1°) d'annuler ce jugement du 6 décembre 2022 du tribunal administratif de Nice ;

2°) d'annuler la décision du 5 avril 2018 prise par l'ARS PACA ;

3°) d'annuler la mission d'inspection et les opérations d'inspection effectuées le 30 mars 2018.

Elle soutient que :

- le tribunal a estimé à tort que ses conclusions tendant au prononcé de la nullité de la mission d'inspection formalisée par la lettre de mission du 30 mars 2018 et des opérations d'inspection diligentées le 30 mars 2018 étaient irrecevables ;

- en estimant que le professeur B et le docteur Comte ne sont pas intervenus en qualité de membres de la mission d'inspection mais en qualité d'experts qualifiés, le tribunal a commis une erreur de droit et une mauvaise appréciation des faits ; seules les personnes mentionnées aux articles L. 1421-1 et L. 1435-7 du code de la santé publique ont qualité pour participer aux missions d'inspection de l'ARS ;

- le rapport du 5 avril 2018 ne vaut pas désignation d'experts, seul le directeur général de l'ARS disposait de cette compétence ;

- le docteur Comte est intervenu en sa qualité de président du conseil départemental des Alpes-Maritimes de l'ordre des chirurgiens-dentistes et non en qualité d'expert ;

- la composition de la mission d'inspection méconnaît les principes d'objectivité et d'impartialité ;

- la méconnaissance de l'obligation de déclaration prévue à l'article L. 1413-14 du code de la santé publique ne saurait justifier la sanction prise à son encontre ; le principe de légalité des sanctions et de nécessité des peines ne permettait pas à l'ARS de prononcer cette sanction ;

- l'ARS a privé de base légale sa décision et commis une erreur manifeste d'appréciation des faits.

Par un mémoire en défense, enregistré le 7 juillet 2023, l'ARS PACA conclut au rejet de la requête.

Elle fait valoir que :

- il n'est pas démontré que la requête a été déposée dans le délai d'appel de deux mois ;

- les conclusions tendant à l'annulation des opérations de la mission d'inspection sont irrecevables ;

- les moyens soulevés par la requérante ne sont pas fondés.

Par un mémoire enregistré le 27 septembre 2023, le conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes des Alpes-Maritimes conclut au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- la requête de l'association Dental Access, placée en liquidation judiciaire, est irrecevable ;

- il s'associe aux moyens présentés par l'ARS PACA.

Les parties ont été informées le 27 mai 2024, en application des dispositions de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur le moyen relevé d'office, tiré de l'irrecevabilité des conclusions présentées par le conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes des Alpes-Maritimes eu égard à sa qualité d'observateur.

Le conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes des Alpes-Maritimes a répondu à ce moyen d'ordre public par un mémoire enregistré le 30 mai 2024.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

Après avoir entendu au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Danveau, premier conseiller,

- et les conclusions de M. Gautron, rapporteur public.

Considérant ce qui suit :

1. L'association Dental Access est gestionnaire de deux centres de santé dentaire situés à Cannes et à Saint-Laurent-du-Var. Le 13 février 2018, une patiente atteinte de parodontite s'est rendue au centre de santé dentaire Dental Access à Cannes afin d'y recevoir des soins consistant à extraire dix-sept dents et à poser quatorze implants. Au cours de l'intervention, la patiente a convulsé et a été admise au service des urgences du centre hospitalier de Cannes. Le 24 mars 2018, la patiente s'est présentée à nouveau au centre Dental Access pour y recevoir les soins d'implantologie prévus. Au cours de ces soins, la patiente a été victime d'un arrêt cardio-respiratoire. Elle a été admise une nouvelle fois au centre hospitalier de Cannes au sein duquel elle est déceédée le 26 mars 2018. Le 29 mars 2018, l'agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d'Azur (ARS PACA) a été informée de ce décès sur signalement du président du conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes des Alpes-Maritimes. Après avoir diligenté une mission d'inspection, l'ARS PACA a décidé, le 5 avril 2018, de suspendre en totalité l'activité du centre de santé dentaire Dental Access situé à Cannes avec effet immédiat et de le mettre en demeure de remédier aux manquements constatés dans un délai de 8 jours. L'association Dental Access relève appel du jugement du 6 décembre 2022 par lequel le tribunal administratif de Nice a rejeté sa demande tendant à l'annulation de cette décision.

Sur la régularité du jugement attaqué :

2. Il résulte de l'instruction que le directeur général de l'ARS s'est borné, dans sa lettre du 30 mars 2018, à informer l'association Dental Access, de sa décision de diligenter une mission d'inspection à partir du 30 mars 2018, à l'issue de laquelle un rapport d'inspection serait établi et adressé à l'association dans le cadre d'une procédure contradictoire. Dès lors, les conclusions de l'association requérante, tendant à prononcer la nullité de cette opération d'inspection formalisée par la lettre du 30 mars 2018 ne sont pas dirigées contre une décision faisant grief et sont irrecevables. Le moyen tiré de l'irrégularité du jugement attaqué, qui a rejeté pour ce motif ces conclusions, doit, par suite, être écarté.

Sur le bien-fondé du jugement attaqué :

3. Aux termes de l'article L. 1421-1 du code de la santé publique : " Les pharmaciens inspecteurs de santé publique, les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, les ingénieurs du génie sanitaire, les ingénieurs d'études sanitaires et les techniciens sanitaires contrôlent, dans le cadre de leurs compétences respectives, l'application des dispositions du présent code et, sauf dispositions spéciales contraires, des autres dispositions législatives et réglementaires relatives à la santé publique. / Ils peuvent recourir à toute personne qualifiée, désignée par l'autorité administrative dont ils dépendent. Cette personne peut les accompagner lors de leurs contrôles. ". Aux termes de l'article L. 1435-7 du même code : " Le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner, parmi les personnels de l'agence respectant des conditions d'aptitude technique et juridique définies par décret en Conseil d'Etat, des inspecteurs et des contrôleurs pour remplir, au même titre que les agents mentionnés à l'article L. 1421-1, les missions prévues à cet article ; il peut également désigner des experts pour les assister. () ".

4. Il ressort des pièces du dossier que l'ARS PACA a diligenté une mission d'inspection du centre dentaire de l'association Cental Access situé à Cannes. La lettre de mission du 30 mars 2018 adressée à l'association requérante mentionne que cette mission d'inspection était composée, conformément aux dispositions précitées de l'article L. 1421-1 du code de la santé publique, des docteurs Giunta et A, médecins inspecteur de santé publique. Les praticiens étaient accompagnés de deux personnalités qualifiées, désignées au vu de leurs compétences techniques ainsi que le précisait la lettre de mission, en l'occurence le docteur Comte, chirurgien-dentiste et président du conseil départemental des Alpes-Maritimes des chirugiens-dentistes, et le professeur B, anesthésiste-réanimateur et chef du pôle anesthésie-réanimation-urgences du centre hospitalier universitaire de Nice. Il ressort du rapport d'inspection du 5 mars 2018 que le docteur Comte et le professeur B ne sont intervenus qu'en qualité d'experts qualifiés et n'ont ainsi exercé aucune des fonctions d'inspection confiées aux docteurs Giunta et A. S'il ne ressort pas des pièces du dossier que ces personnes qualifiées ont été désignées par l'autorité administrative conformément aux dispositions précitées de l'article L. 1421-1 du code de la santé publique, cette circonstance n'a en tout état de cause pas été de nature à priver la requérante d'une garantie, ou à avoir eu une influence sur le sens de la décision attaquée. Le moyen tiré du vice de procédure doit, par suite, être écarté.

5. L'article L. 1421-3 du code de la santé publique dispose : " Les agents mentionnés à l'article L. 1421-1 peuvent recueillir, sur place ou sur convocation, tout renseignement, toute justification ou tout documents nécessaires aux contrôles. Ils peuvent exiger la communication et obtenir ou prendre copie, par tout moyen et sur tout support, ou procéder à la saisie des documents de toute nature, entre quelques mains qu'ils se trouvent, propres à faciliter l'accomplissement de leur mission et la mise à leur disposition des moyens indispensables pour effectuer leurs vérifications. () Les agents ayant la qualité de médecin ont accès à toutes données médicales individuelles nécessaires à l'accomplissement de leurs missions dans le respect des dispositions de l'article 226-13 du code pénal. () ".

6. L'association requérante soutient que la décision litigieuse ne pouvait se fonder sur ce rapport en raison de l'impartialité du docteur A et du docteur Comte. Toutefois, il ne ressort pas des pièces du dossier que dans le cadre de l'exercice de sa mission de contrôle et des pouvoirs dont il dispose en vertu de l'article L. 1421-3 précité, le docteur A, médecin inspecteur de santé publique, aurait méconnu le principe d'impartialité qui s'impose à toute autorité administrative. A cet égard, les seules affirmations de la requérante, dépourvues de valeur probante, portant sur l'attitude qu'aurait eue ce médecin au cours de l'inspection et les conditions, selon elle irrégulières, dans lesquelles celle-ci aurait eu lieu, ne sauraient caractériser une situation d'impartialité, le rapport d'inspection détaillant au demeurant les difficultés de coopération de l'association au cours du contrôle et les incidents de nature à relever d'un obstacle à fonction. Par ailleurs, le procès-verbal d'une délibération du 12 juin 2017 du conseil départemental des Alpes-Maritimes des chirurgiens-dentistes, à laquelle a participé le docteur A, et ayant pour objet de transmettre la plainte d'une autre patiente du centre de santé dentaire à la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d'Azur, est sans incidence sur la régularité de la mission d'inspection diligentée par l'ARS PACA, de même que la circonstance qu'une enquête ait été ouverte par le procureur de la République suite au décès de la victime. Enfin, ainsi que l'a jugé à bon droit le tribunal administratif, la désignation du président du conseil départemental des Alpes-Maritimes des chirurgiens-dentistes en qualité d'expert, certes à l'origine du signalement de l'association Dental Access adressé à l'ARS PACA mais qui n'est ni l'auteur ni le signataire du rapport d'inspection établi par les deux médecins inspecteurs de santé, ne caractérise pas davantage une méconnaissance du principe d'impartialité. Il suit de là que l'association Dental Access n'apporte aucun élément de nature à établir la réalité de la partialité dont auraient fait preuve le docteur A et le docteur Comte. Par suite, le moyen tiré de ce que l'inspection n'aurait pas été réalisée dans des conditions d'objectivité et d'impartialité doit être écarté.

7. Aux termes de l'article L. 6323-1-12 du code de la santé publique : " () II.-En cas d'urgence tenant à la sécurité des patients ou lorsqu'il n'a pas été satisfait, dans le délai fixé, à l'injonction prévue au I, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l'activité du centre et, lorsqu'elles existent, de ses antennes. () ".

8. L'article L. 1413-14 du code de santé publique dispose que : " Tout professionnel de santé, établissement de santé ou établissement et service médico-social ayant constaté soit une infection associée aux soins, dont une infection nosocomiale, soit tout événement indésirable grave associé à des soins, dans le cadre de soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux y compris à visée esthétique ou d'actions de prévention en fait la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé. () ". L'article R. 1413-67 du même code définit l'événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention comme " un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.". Aux termes de l'article R. 1413-68 du même code : " Tout professionnel de santé quels que soient son lieu et son mode d'exercice ou tout représentant légal d'établissement de santé (), ou la personne qu'il a désignée à cet effet qui constate un événement indésirable grave associé à des soins le déclare au directeur général de l'agence régionale de santé au moyen du formulaire prévu à l'article R. 1413-70. / Un professionnel de santé qui informe par écrit le représentant légal de l'établissement de santé () dans lequel il exerce de la survenue d'un événement indésirable grave associé à des soins dans cet établissement ou service est réputé avoir satisfait à son obligation de déclaration prévue à l'article L. 1413-14. (). ". Enfin, aux termes de l'article R. 1413-69 du même code : " I.- La déclaration mentionnée à l'article R. 1413-68 est composée de deux parties. / II.- La première partie est adressée sans délai par l'une des personnes mentionnées à ce même article. Elle comporte : / 1° La nature de l'événement et les circonstances de sa survenue ou, à défaut, de sa constatation ; / 2° L'énoncé des premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d'événements de même nature ; / 3° La mention de l'information du patient et, le cas échéant, de sa famille, de ses proches ou de la personne de confiance qu'il a désignée. / III.- La seconde partie est adressée au plus tard dans les trois mois par le représentant légal de l'établissement de santé ou de l'établissement ou du service médico-social où s'est produit l'événement, ou par le professionnel de santé déclarant. Elle comporte : / 1° Le descriptif de la gestion de l'événement ; / 2° Les éléments de retour d'expérience issus de l'analyse approfondie des causes de l'événement effectuée par les professionnels de santé concernés avec l'aide de la structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients mentionnée à l'article R. 1413-74 ; / 3° Un plan d'actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre et d'évaluation. ".

9. Il ressort des pièces du dossier, en particulier de la décision litigieuse prise par le directeur général de l'ARS PACA, qu'une patiente, âgée de 75 ans, a reçu des soins dentaires au centre de santé géré par l'association Dental Access le 24 mars 2018, consistant en l'extraction de 17 dents et en l'implant de 14 dents. La patiente, qui avait été hospitalisée une première fois le 13 février 2018 suite à des convulsions survenues au cours d'une précédente intervention au centre Dental Access consistant à pratiquer les mêmes soins d'implantologie, a subi un arrêt cardio-respiratoire et été de nouveau hospitalisée, avant de décéder le 26 mars suivant à l'hôpital. La décision contestée relève notamment que " le recours à une sédation consciente opérée dans le centre de santé dentaire en cause, alors même que la patiente avait fait l'objet de convulsions il y a quelques semaines avec une prise en charge aux urgences au Centre hospitalier de Cannes, aurait dû intervenir dans un environnement garantissant la sécurité de la patiente, avec un plateau technique adéquat permettant notamment la gestion d'une réanimation suivant les recommandations de la Société française d'anesthésie et de réanimation " et " qu'un contrat d'intervenant de l'anesthésiste ayant participé à l'intervention du 24 mars 2018 n'a pas été produit ". Le rapport d'inspection souligne également que l'acte médical d'anesthésie n'a pas été réalisé selon les règles prescrites à l'article D 6124-91 du code de la santé publique imposant notamment de prévoir " une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées. ". Si la requérante soutient que les soins prodigués à la patiente ont été conformes aux données de la science médicale, les deux rapports médicaux établis à sa demande et dont elle se prévalait en première instance ne remettent pas sérieusement en cause les constatations faites par la mission d'inspection et le directeur général de l'ARS PACA. Il en va de même d'un " pré-rapport " d'une expertise ordonnée par le tribunal de grande instance de Grasse qui, s'il a relevé que la prise en charge odontologique était justifiée et conforme aux bonnes pratiques médicales et que la cause de l'arrêt cardio-circulatoire demeurait incertaine, a constaté des manquements dans la prise en charge anesthésique et les moyens de surveillance de la patiente et de prise en charge de son arrêt cardio-circulatoire survenu au cours de l'intervention. En outre, il ressort tant du rapport d'inspection, de la décision portant suspension immédiate de l'activité de centre de santé dentaire que de la mise en demeure de remédier aux manquements constatés dans un délai de 8 jours que la totalité des pièces demandées dans le cadre de l'inspection réalisée le 30 mars 2018 n'a pas été communiquée, par exemple le devis portant sur les soins dispensés à la patiente, le compte-rendu de l'intervention du 13 février 2018 et les notes et comptes-rendus de l'intervention du 24 mars 2018, ce qui n'est pas sérieusement contredit par l'association requérante.

10. Enfin, il résulte de l'ensemble des dispositions des articles R. 1413-14 et R. 1413-67 à R. 1413-69 du code de la santé publique qu'un professionnel de santé qui constate un événement indésirable grave associé à des soins dont les conséquences sont en particulier le décès est tenu de le déclarer au directeur général de l'agence régionale de santé au moyen d'un formulaire type. Il appartient également au professionnel de santé d'analyser les causes de l'événement indésirable grave, de déterminer les actions correctives à prendre pour éviter qu'il ne se reproduise et d'en faire un retour au service pour application dans les meilleurs délais, et pour partie dès le stade du signalement initial. En l'espèce, il est constant que le décès de la patiente, qui constitue un évènement indésirable grave au sens de l'article R. 1413-67 du code de la santé publique, n'a pas été déclaré au directeur général de l'ARS PACA, une telle obligation, qui vise à assurer la sécurité des patients, étant de nature à justifier une sanction telle que celle prise à l'encontre de l'association Dental Access. L'arrêt cardio-circulatoire étant survenu à l'occasion des soins réalisés au sein du centre de santé dentaire Dental Access, il incombait à ce dernier d'effectuer la déclaration au directeur général de l'ARS PACA dans les conditions prévues par les dispositions précitées du code de la santé publique, quand bien même le décès est survenu postérieurement au cours de l'hospitalisation.

11. Eu égard à la nature et à la gravité des faits ainsi évoqués, le directeur général de l'ARS PACA n'a commis ni erreur de droit ni erreur manifeste d'appréciation en prononçant à l'encontre de l'association Dental Access la suspension totale et immédiate de l'activité de son centre de santé dentaire situé à Cannes.

12. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin de se prononcer sur les fins de non-recevoir opposées par l'ARS PACA et la recevabilité des conclusions présentées par le conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes des Alpes-Maritimes, que l'association Dental Access n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Nice a rejeté sa demande.

D É C I D E :

Article 1er : La requête de l'association Dental Access est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à l'association Dental Access, à Me Mariettan, mandataire judiciaire de l'association Dental Access, à l'agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d'Azur et au conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes des Alpes-Maritimes.

Délibéré après l'audience du 5 septembre 2024, où siégeaient :

- Mme Fedi, présidente de chambre,

- Mme Rigaud, présidente assesseure,

- M. Danveau, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe, le 20 septembre 2024.

No 23MA00311