Cour administrative d'appel de Bordeaux — Décision N° CAA33-21BX02333

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Mme B C a demandé au tribunal administratif de Bordeaux de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) à lui verser une indemnité de 100 521,43 euros en réparation des préjudices subis du fait d'une intervention réalisée dans cet établissement le 10 janvier 2013.

Dans la même instance, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde a demandé au tribunal de condamner le CHU de Bordeaux à lui rembourser la somme

de 1 899,88 euros.

Par un jugement n° 1900401 du 30 mars 2021, le tribunal a condamné le CHU de Bordeaux et la SHAM à verser les sommes de 43 754,44 euros à Mme C et

de 633,29 euros à la CPAM de la Gironde, a mis les frais d'expertise à la charge du CHU et de la SHAM, et a rejeté le surplus des demandes.

Procédure devant la cour :

Par une requête sommaire enregistrée le 31 mai 2021 et des mémoires enregistrés

les 30 août et 17 novembre 2021, le CHU de Bordeaux et la SHAM, représentés par

Me Le Prado, demandent à la cour :

1°) d'annuler ce jugement ;

2°) de rejeter les demandes présentées devant le tribunal par Mme C et la CPAM de la Gironde ;

3°) à titre subsidiaire, de rejeter l'appel incident de Mme C.

Ils soutiennent que :

- la requête sommaire comportait l'énoncé de conclusions et de moyens, et le mémoire complémentaire a été déposé dans le délai d'un mois imparti par la cour ;

- le jugement est insuffisamment motivé au regard des moyens dont le tribunal a été saisi ;

- le rapport d'expertise relève que Mme C a été reçue en consultation

le 26 septembre 2012 par le médecin qui a réalisé l'intervention, lequel a précisé qu'il avait expliqué les risques neurologiques liés à la chirurgie ; un délai de réflexion a été laissé à la patiente, à laquelle une information sur les risques de l'intervention a encore été délivrée lors de la consultation pré-anesthésie du 28 novembre 2012, dont la fiche a été produite ; l'expert a précisé qu'une névralgie sévère, relevant d'un risque exceptionnel, n'aurait pas été évoquée lors d'une information conforme aux règles de l'art ; c'est ainsi à tort que le tribunal a retenu un manquement à l'obligation d'information ; au demeurant, un tel manquement n'entraîne qu'une perte de chance d'éviter le dommage et ne justifie pas une condamnation de l'hôpital à réparer l'entier préjudice ;

- l'expert a estimé que la position de décubitus dorsal, qu'il a qualifiée d'imprudence chirurgicale, ne pouvait être considérée comme la cause certaine et exclusive du dommage, mais avait seulement fait perdre une chance d'y échapper, qu'il a évaluée à 18 % par un calcul qu'il a explicité ; c'est à tort que le tribunal s'est écarté de ces conclusions pour juger que le mauvais positionnement chirurgical engageait l'entière responsabilité du CHU ;

- à titre subsidiaire, les sommes allouées par le tribunal au titre du préjudice d'impréparation et de l'incidence professionnelle sont suffisantes.

Par un mémoire en défense enregistré le 16 septembre 2021, Mme C, représentée par la SELARL Mescam et Braun, conclut au rejet de la requête et demande à la cour de porter l'indemnité allouée par le tribunal à 82 557,47 euros et de mettre à la charge du CHU de Bordeaux et de la SHAM une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle fait valoir que :

- la requête sommaire était insuffisamment motivée, et le mémoire ampliatif a été présenté après l'expiration du délai d'appel ; ainsi, la requête est irrecevable ;

- le caractère exceptionnel du risque ne dispense pas le médecin de son obligation d'information, et le risque d'atteinte du nerf sural n'est d'ailleurs pas exceptionnel ; contrairement à ce que soutiennent les appelants, aucune preuve de la délivrance d'une information sur les risques de l'intervention n'est apportée ;

- l'expert n'a pas évalué l'augmentation du risque de traumatisme du nerf sural dans une position opératoire inappropriée ; le taux de perte de chance de 18 % qu'il a fixé en soustrayant, de la valeur haute de 21 % du risque lié à l'intervention, une fréquence de risque de 3 % indiquée par le médecin qui a commis la faute, ne peut être retenu ; c'est à bon droit que le tribunal s'est écarté des conclusions de l'expertise pour retenir une perte de chance totale ; à titre subsidiaire, la perte de chance d'échapper au dommage ne saurait être inférieure à 80 % ;

- eu égard aux conséquences de l'atteinte du nerf sural, l'indemnisation du préjudice d'impréparation doit être portée à 10 000 euros ;

- l'incidence professionnelle est caractérisée par une plus grande pénibilité du travail ; eu égard à son caractère patrimonial, ce préjudice doit être évalué à 36 803,03 euros compte tenu du niveau de salaire au moment du dommage, de l'incidence du handicap dans la vie professionnelle et de la durée de carrière restante ; la somme de 5 000 euros allouée par le tribunal est ainsi insuffisante et doit être portée à 36 803,03 euros.

Par un mémoire enregistré le 26 octobre 2022, la CPAM de la Gironde, représentée par l'AARPI CB2P Avocats, demande à la cour :

1°) de confirmer le jugement en ce qu'il a condamné le CHU de Bordeaux et la SHAM à lui rembourser la somme de 1 899,88 euros et a mis à la charge du CHU et de la SHAM les sommes de 633,29 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et de 813 euros au titre

de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

2°) de mettre à la charge du CHU de Bordeaux et de la SHAM les sommes

de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de 13 euros

au titre du droit de plaidoirie.

Elle fait valoir que :

- c'est à bon droit que le tribunal a retenu la responsabilité pour faute du CHU de Bordeaux ;

- la somme de 1 899,88 euros que le CHU et la SHAM ont été condamnés à lui verser correspond à sa créance définitive et doit être confirmée.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- l'arrêté du 15 décembre 2022 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme A,

- les conclusions de Mme Gallier, rapporteure publique,

- et les observations de Me Dubourg représentant Mme C.

Considérant ce qui suit :

1. Mme C, qui avait subi deux cures de varices bilatérales en 2000 et 2003, a été prise en charge à partir du 26 septembre 2012 dans le service de chirurgie vasculaire du CHU de Bordeaux pour une nouvelle récidive de varices, particulièrement marquée à gauche. Une indication de phlébectomie bilatérale et de crossectomie de la petite veine saphène gauche a été posée, et l'intervention a été réalisée en ambulatoire le 10 janvier 2013. Dès le réveil, la patiente a présenté de violentes douleurs à la jambe gauche, attribuées par le chirurgien à une probable lésion du nerf sural. Ce diagnostic a été confirmé par un électromyogramme réalisé

le 4 avril 2013.

2. A la demande de Mme C, le juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux a ordonné une expertise, dont le rapport déposé le 12 janvier 2016 a conclu que le positionnement fautif de la patiente en décubitus dorsal lui avait fait perdre une chance d'échapper à la lésion du nerf sural évaluée à 18 %, et que le syndrome anxio-dépressif réactionnel aux douleurs chroniques en lien avec la lésion nerveuse n'était pas stabilisé.

Un complément d'expertise, dont le rapport a été déposé le 7 novembre 2017, a permis d'évaluer les préjudices définitifs. Après avoir présenté une réclamation préalable, Mme C a demandé au tribunal administratif de Bordeaux de condamner le CHU de Bordeaux et son assureur, la SHAM, à lui verser une indemnité d'un montant total de 100 521,43 euros. Le CHU de Bordeaux et la SHAM, devenue la société Relyens Mutual Insurance à la date du présent arrêt, relèvent appel du jugement du 30 mars 2021 par lequel le tribunal, qui a retenu l'entière responsabilité de l'hôpital, les a condamnés à verser les sommes de 43 754,44 euros

à Mme C et de 1 899,88 euros à la CPAM de la Gironde. Par son appel incident,

Mme C demande le rehaussement de l'indemnité allouée.

Sur la fin de non-recevoir opposée en défense :

3. Aux termes de l'article R. 411-1 du code de justice administrative, applicable devant la cour administrative d'appel en vertu de l'article R. 811-13 du même code : " La juridiction est saisie par requête. La requête indique les nom et domicile des parties. Elle contient l'exposé des faits et moyens, ainsi que l'énoncé des conclusions soumises au juge. / L'auteur d'une requête ne contenant l'exposé d'aucun moyen ne peut la régulariser par le dépôt d'un mémoire exposant un ou plusieurs moyens que jusqu'à l'expiration du délai de recours. "

4. Dans leur requête sommaire, le CHU de Bordeaux et la SHAM ont annoncé qu'ils démontreraient dans leur mémoire ampliatif que le jugement était insuffisamment motivé, que le mauvais positionnement opératoire de Mme C n'était pas fautif, que le CHU n'avait pas commis de manquement à son obligation d'information, et à titre subsidiaire que le tribunal avait jugé à tort que la faute n'était pas à l'origine d'une simple perte de chance et qu'il avait procédé à une évaluation excessive des préjudices. Ils ont ainsi exposé des moyens succincts, mais suffisants au regard des dispositions précitées. Par suite, la fin de non-recevoir tirée d'une tardiveté de la régularisation de la requête sommaire par le mémoire ampliatif doit être écartée.

Sur la régularité du jugement :

5. Le moyen, invoqué dans la requête sommaire et non explicité ultérieurement, tiré de ce que le jugement serait insuffisamment motivé au regard des moyens dont le tribunal a été saisi, n'est pas assorti des précisions permettant d'en apprécier le bien-fondé.

Sur la responsabilité :

En ce qui concerne la faute médicale :

6. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / (). "

7. L'expert a relevé que la plupart, voire la quasi-totalité des auteurs préconisent le décubitus ventral ou procubitus pour opérer les veines refluantes de la fosse poplitée, cette position permettant de découvrir les éléments nobles de la région, dont le nerf sural, lequel mesure environ 2 à 3 mm de diamètre. Il a qualifié la position opératoire en décubitus dorsal d'imprudence ayant favorisé le traumatisme du nerf sural. Dans le dernier état de leurs écritures, le CHU de Bordeaux et la SHAM ne contestent plus cette faute, mais revendiquent seulement la prise en compte du taux de perte de chance de 18 % évalué par l'expert. Le tribunal a retenu à tort une responsabilité totale du CHU dès lors que, comme l'a relevé l'expert, le traumatisme du nerf sural, inhérent à la chirurgie de la petite saphène ou des autres veines du creux poplité, est un risque connu de la chirurgie de varices, avec une fréquence pouvant aller jusqu'à 21 % selon la littérature. Toutefois, alors que la lésion sévère survenue lors de l'intervention est en lien avec l'absence de contrôle visuel du nerf sural du fait de la position en décubitus dorsal, l'évaluation de la perte de chance à 18 %, que l'expert a déterminée par différence entre le taux maximal de réalisation du risque de 21 % retrouvé dans la littérature et celui de 3 % évalué à titre personnel par le chirurgien, n'apparaît pas pertinente. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de fixer à 90 % la perte de chance d'échapper à la lésion du nerf sural en lien avec la faute.

En ce qui concerne le défaut d'information :

8. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ". Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l'accomplissement d'un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

9. En cas de manquement à cette obligation d'information, si l'acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s'il a été réalisé conformément aux règles de l'art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n'a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l'établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction, compte tenu de ce qu'était l'état de santé du patient et son évolution prévisible en l'absence de réalisation de l'acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu'il aurait fait, qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question.

10. Mme C a déclaré lors de l'expertise qu'elle n'avait aucun souvenir ni d'une information préopératoire, ni d'avoir signé un document, tandis que le chirurgien a affirmé, dans un rapport à l'attention de la SHAM rédigé le 2 octobre 2014, qu'il avait expliqué les risques neurologiques liés à la chirurgie de la petite veine saphène, et que la patiente l'avait reconnu lors des visites post-opératoires. Toutefois, comme l'a relevé l'expert, aucune preuve de l'information préopératoire sur les risques neurologiques d'une fréquence significative n'a été apportée, et la mention d'une information sur la fiche de consultation pré-anesthésie

du 28 novembre 2012 citée dans le rapport d'expertise se rapporte aux seuls risques de l'anesthésie. C'est ainsi à bon droit que les premiers juges ont retenu un défaut d'information.

11. Il résulte de l'instruction que les varices récidivantes étaient douloureuses, surtout à gauche, et l'expert a qualifié d'exceptionnelles l'intensité et la pérennité de la névralgie surale présentée par Mme C. Dans ces circonstances, il résulte de l'instruction que Mme C n'aurait pas renoncé à l'intervention si elle avait été informée des risques neurologiques connus, d'une fréquence pouvant aller jusqu'à 21 %, entraînant une gêne moins importante que celle à laquelle elle a été et reste exposée. Par suite, le défaut d'information n'est à l'origine d'aucune perte de chance d'échapper à la complication fautive.

Sur les préjudices :

12. Contrairement à ce qu'ils ont annoncé dans leur requête sommaire, le CHU de Bordeaux et la SHAM ne contestent pas l'évaluation des préjudices par les premiers juges, et Mme C sollicite seulement la réévaluation des préjudices d'incidence professionnelle et d'impréparation.

13. Les frais de transport de 1 042,44 euros exposés par Mme C pour se rendre aux réunions d'expertise qui ont eu lieu à Albi les 14 septembre 2015, 27 novembre 2015 et 17 octobre 2017, les honoraires de 5 880 euros du médecin conseil qui l'a assistée, ainsi que les frais de copie du dossier médical de 13 euros, retenus par le tribunal, auraient été exposés quel que soit le taux de perte de chance d'échapper à l'accident médical fautif. Ils doivent ainsi être admis intégralement pour un total de 6 935,44 euros.

14. Les premiers juges ont retenu 62 euros de franchise médicale restés à la charge

de Mme C, 114 euros de frais de transport en lien avec des consultations et des

soins, 5 043 euros au titre des périodes de déficit fonctionnel temporaire partiel retenues par l'expert, 3 600 euros au titre des souffrances endurées de 3 sur 7 et 20 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent de 8 % et du préjudice d'agrément, soit au total 28 819 euros. Eu égard au taux de perte de chance de 90 %, la réparation de ces préjudices incombe au CHU de Bordeaux et à son assureur à hauteur de 25 937,10 euros.

15. Il résulte de l'instruction que si Mme C, manipulatrice en radiologie spécialisée au CHU de Bordeaux, a pu reprendre son travail le 22 mars 2013, l'atteinte du nerf sural a rendu cette reprise particulièrement difficile du fait des douleurs, à l'origine d'une pénibilité de la station debout et d'une fatigabilité, ainsi que d'un syndrome anxio-dépressif réactionnel. Ce syndrome a été considéré comme consolidé sans séquelles au 20 décembre 2016, date de la dernière consultation auprès du psychiatre traitant, mais les douleurs neuropathiques de la cheville et du pied gauches ont persisté, avec notamment une douleur à la marche due au frottement de la chaussure sur le bord externe du pied. Il n'y a pas lieu, en l'absence de toute preuve d'une incidence de la pénibilité accrue de l'activité professionnelle sur la rémunération ou les perspectives de carrière de Mme C, d'évaluer son préjudice d'incidence professionnelle par référence au montant de sa rémunération. Dans les circonstances de l'espèce, et eu égard à l'âge de 44 ans de Mme C lors de sa reprise du travail, il sera fait une juste appréciation de ce préjudice en l'évaluant à 10 000 euros, soit 9 000 euros après application du taux de perte de chance.

16. Les premiers juges n'ont pas fait une insuffisante appréciation du préjudice d'impréparation de Mme C en l'évaluant à 3 000 euros, somme que le CHU de Bordeaux et son assureur doivent supporter en totalité.

17. Il résulte de ce qui précède que l'indemnisation des préjudices de Mme C mise à la charge du CHU de Bordeaux et de son assureur doit être fixée à 44 872,54 euros.

Sur la créance de la CPAM de la Gironde :

18. Le CHU de Bordeaux et la SHAM, qui ne contestent pas le montant

de 1 899,88 euros des débours de la CPAM de la Gironde en lien avec l'atteinte du nerf sural, sont seulement fondés à demander que leur condamnation à les rembourser soit limitée à la somme de 1 709,89 euros après application du taux de perte de chance.

19. Il résulte de tout ce qui précède que les sommes que le CHU de Bordeaux et la SHAM ont été condamnés à verser doivent être portées de 43 754,44 euros à 44 872,54 euros pour Mme C, et ramenées de 1 899,88 euros à 1 709,89 euros pour la CPAM de la Gironde.

Sur les frais exposés par les parties à l'occasion du litige :

20. Aux termes de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " () / En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. A compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée. / (). " Le montant maximum de l'indemnité a été fixé à 1 162 euros par arrêté du 15 décembre 2022. Eu égard au montant de débours retenu au point 19, la somme due à la CPAM de la Gironde au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion doit être ramenée de 633,29 euros à 569,96 euros.

21. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du CHU de Bordeaux et de la société Relyens Mutual Insurance une somme de 1 500 euros au titre des frais exposés par Mme C à l'occasion du présent litige.

22. La CPAM de la Gironde, qui est une partie perdante en appel, n'est pas fondée à demander l'allocation de sommes au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et du droit de plaidoirie.

DÉCIDE :

Article 1er : La somme que le CHU de Bordeaux et la SHAM ont été condamnés à verser

à Mme C est portée de 43 754,44 euros à 44 872,54 euros.

Article 2 : Les sommes que le CHU de Bordeaux et la SHAM ont été condamnés à verser à la CPAM de la Gironde sont ramenées de 1 899,88 euros à 1 709,89 euros au titre des débours

et de 633,29 euros à 569,96 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Article 3 : Le jugement du tribunal administratif de Bordeaux n° 1900401 du 30 mars 2021 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 4 : Le CHU de Bordeaux et la société Relyens Mutual Insurance verseront à Mme C une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 5 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier universitaire de Bordeaux, à la société Relyens Mutual Insurance, à Mme B C et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde. Une copie en sera adressée à l'expert.

Délibéré après l'audience du 25 avril 2023 à laquelle siégeaient :

Mme Anne Meyer, présidente, rapporteure,

Mme Florence Rey-Gabriac, première conseillère,

M. Olivier Cotte, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 25 mai 2023.

La première assesseure,

Florence Rey-Gabriac

La présidente, rapporteure

Anne ALe greffier,

Fabrice Benoit

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.