Cour Administrative d'Appel de Nancy — Décision N° CAA54-20NC02335

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. E D et Mme A C, agissant en leur nom propre et en qualité de représentants légaux de leur fils B, ont demandé au tribunal administratif de Besançon de condamner le centre hospitalier régional universitaire de Besançon à leur verser la somme totale de 1 401 295,52 euros, à titre provisionnel, dans l'attente de la consolidation de l'état de santé de leur fils, assortie des intérêts légaux à compter du jour de la demande préalable et d'une astreinte de 300 euros par jour de retard après un délai de deux mois à compter de la notification du jugement à intervenir, en réparation des préjudices subis par leur fils et par eux-mêmes du fait d'une prise en charge fautive par cet établissement lors de la naissance de leur fils B ;

Par un jugement n° 1800555 du 16 juin 2020, le tribunal administratif de Besançon a donné acte aux demandeurs du désistement de leur requête et a condamné le centre hospitalier régional de Besançon à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône la somme de 170 276,04 euros.

Procédure devant la cour :

Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 11 août et 20 novembre 2020, le centre hospitalier régional universitaire de Besançon demande à la cour :

1°) d'ordonner avant-dire droit une expertise médicale ;

2°) de réformer le jugement n° 1800555 du tribunal administratif de Besançon du 16 juin 2020 en tant qu'il l'a condamné à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône la somme de 170 276,04 euros ;

3°) en tout état de cause, de rejeter les demandes indemnitaires de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône ;

4°) de réserver les dépens.

Il soutient que :

- il ne conteste pas les manquements qui lui sont imputables, ni les préjudices invoqués, mais uniquement le lien de causalité, les lésions cérébrales présentées par l'enfant étant déjà installées au moment où l'extraction par césarienne aurait dû être décidée et pratiquée ;

- la survenance, au cours de l'accouchement, d'une hyperthermie maternelle associée à un syndrome inflammatoire, ainsi que la mutation génétique dont est porteur l'enfant, constituent des facteurs susceptibles d'avoir majoré ses séquelles neurologiques ;

- les manquements qui lui sont reprochés ont fait perdre à l'enfant une perte de chance de ne pas présenter les lésions constatées comprise entre 25 % et 40 % ;

- l'évaluation des débours de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône est prématurée ;

- l'état des débours et l'attestation d'imputabilité produits par la caisse ne permettent pas d'identifier les prestations versées et donc de justifier de leur lien avec la faute commise.

Par un mémoire en défense, enregistré le 16 décembre 2020, la caisse primaire d'assurance-maladie de la Haute-Saône conclut au rejet de la requête, à la condamnation du centre hospitalier régional universitaire de Besançon à lui verser la somme de 170 276,04 au titre de ses débours, assortie des intérêts au taux légal à compter de sa première demande, ainsi que de l'indemnité forfaitaire de gestion, et à la mise à la charge de cet établissement d'une somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que les moyens invoqués par le centre hospitalier régional universitaire de Besançon ne sont pas fondés.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- l'arrêté du 15 décembre 2022 relatif aux montants minimal et maximal de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale pour l'année 2023 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Meisse,

- les conclusions de M. Barteaux, rapporteur public,

- et les observations de Me Ronez pour le centre hospitalier régional universitaire de Besançon.

Considérant ce qui suit :

1. Le 27 mars 2013, Mme A C, qui avait déjà accouché une première fois par césarienne le 1er mars 2006, débutait une deuxième grossesse, dont le terme était fixé au 27 décembre 2013. Alors que le suivi de cette grossesse a été sans particularité, elle a été admise pour des contractions irrégulières, le 22 décembre 2013, à 16h50, au centre hospitalier régional universitaire de Besançon, où une anesthésie péridurale lui a été administrée dès le 23 décembre à 0h30. Le même jour, à 10h38, alors que l'intéressée présentait un état fébrile et une stagnation de la dilatation à neuf centimètres depuis deux heures, le médecin responsable de l'accouchement a décidé, malgré une dilation incomplète sur un utérus cicatriciel, de solliciter les efforts expulsifs, puis, confronté à un ralentissement prolongé du rythme cardiaque fœtal, a procédé à une extraction par ventouse du fœtus engagé en partie haute. Durant cette extraction, qui devait se révéler très difficile, le ralentissement du rythme cardiaque fœtal fut suivi d'une tachycardie majeure. L'enfant est né finalement le 23 décembre 2013, à 11h22. Intubé à deux minutes de vie, il a été placé en hypothermie thérapeutique pendant soixante-douze heures. Présentant une encéphalopathie anoxo-ischémique sévère avec lésions cérébrales et une absence d'autonomie alimentaire, l'enfant a été pris en charge au service de réanimation néonatale, puis au service de soins intensifs de médecine néonatale, avant de gagner le domicile de ses parents le 30 janvier 2014 avec la nécessité d'une nutrition par sonde gastrique. Son évolution a confirmé une quadriparésie spastique avec dystonie, accompagnée d'une inflexion de croissance du périmètre crânien et d'une épilepsie à type de spasmes en flexion. Une gastrostomie a été posée en avril et en juillet 2014. Compte tenu de l'étendue des troubles cognitifs et moteurs de leur fils, qui le rendent totalement dépendant, M. E D et Mme A C ont, le 8 août 2016, adressé une réclamation préalable au centre hospitalier régional universitaire de Besançon, qui l'a rejetée le 16 mars 2017 au motif que " la prise en charge de la naissance a été adaptée, consciencieuse et conforme aux données actuelles de la science médicale " et que l'état actuel de l'enfant n'est pas imputable aux circonstances de sa naissance, mais à une maladie autosomique dominante d'origine génétique. Le 15 mai 2017, ils ont saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation de Franche-Comté, qui a ordonné, le 13 juin 2017, une expertise médicale, dont le rapport a été remis le 22 décembre 2017. Sur la base de ce rapport, la commission a conclu, dans son avis du 31 janvier 2018, que l'enfant avait été victime de manquements susceptibles d'entraîner la responsabilité du centre hospitalier régional universitaire de Besançon à hauteur de 80 % des dommages subis. Agissant en leur nom propre et en qualité de représentants légaux de leur fils, M. D et Mme C ont, le 30 mars 2018, saisi le tribunal administratif de Besançon d'une demande tendant à la condamnation du centre hospitalier régional universitaire de Besançon à leur verser, à titre provisionnel, la somme totale de 1 149 139,49 euros, augmentée des intérêts au taux légal et sous astreinte de trois cents euros par jour de retard. Le centre hospitalier régional universitaire relève appel du jugement n° 1800555 du 16 juin 2020, qui donne par ailleurs acte du désistement de la requête de M. D et de Mme C, en tant qu'il condamne l'établissement à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône la somme de 170 276,04 euros.

Sur le bien-fondé du jugement :

En ce qui concerne le principe de la responsabilité :

2. Aux termes du premier alinéa du paragraphe I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. ".

3. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise du 22 décembre 2017, que le médecin responsable de l'accouchement, dont l'intervention n'a été sollicitée qu'à 10h00, après deux heures de stagnation de la dilation du col de l'utérus à neuf centimètres, aurait dû d'emblée pratiquer en urgence une césarienne dans la " salle interventionnelle " de l'hôpital alors disponible. Les décisions de ce médecin de solliciter au contraire de Mme C des efforts expulsifs, alors que l'intéressée, âgée de trente-cinq ans, n'avait jamais accouché par voie basse, était porteuse d'un utérus cicatriciel et présentait une dilation incomplète, puis de procéder à l'extraction par ventouse d'un fœtus engagé en partie haute et présentant des signes de souffrance et des altérations sévères du rythme cardiaque, potentiellement associées à un risque d'acidose, enfin, de persister dans ce mode d'extraction instrumentale, malgré les difficultés rencontrées, la permanence des anomalies du rythme cardiaque fœtal et l'absence de descente franche du foetus, ont constitué, dans les circonstances de l'espèce, des manquements aux règles de l'art. Ces manquements, au demeurant non contestés par le centre hospitalier régional universitaire de Besançon, sont fautifs et engagent la responsabilité de cet établissement.

En ce qui concerne la perte de chance :

4. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage advienne, la réparation qui incombe à l'hôpital devant alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

5. Il résulte du rapport d'expertise du 22 décembre 2017, établi par un collège d'experts composé d'un gynécologue-obstétricien, d'une pédiatre et d'une neuro-pédiatre, auxquels était adjoint un sapiteur en génétique, que l'encéphalopathie anoxo-ischémique à l'origine des troubles cognitifs et moteurs de l'enfant résulte d'une atteinte aux noyaux gris centraux et à la substance blanche causée par une anoxie néonatale survenue concomitamment ou postérieurement aux efforts expulsifs demandés à Mme C à partir de 10h38. Alors que le risque de lésion cérébrale devient majeur en présence d'une hypoxie sévère d'une durée de trente minutes, les experts estiment qu'une césarienne pratiquée en urgence aurait permis d'éviter la survenance du dommage à hauteur de 80 %, compte tenu du délai incompressible existant entre la décision de réaliser une telle opération et sa réalisation effective.

6. Ces conclusions sont contestées par le centre hospitalier régional universitaire de Besançon, qui produit notamment deux avis émis, à la demande de son assureur, les 3 avril et 30 août 2018, l'un par un gynécologue-obstétricien et l'autre par un anesthésiste-réanimateur pédiatrique. Selon ces avis, le taux de perte de chance ne peut excéder 30 ou 40 %, voire 50 % ainsi qu'il ressort d'un avis postérieur de l'un de ces deux praticiens du 13 septembre 2020.

7. Ces praticiens considèrent notamment que l'encéphalopathie anoxo-ischémique résulte d'un processus délétère progressif, remontant au 23 décembre à 1h30, au moment de la rupture de la poche des eaux, et caractérisé par des compressions répétées du cordon ombilical, causées par les contractions utérines et probablement liées à la position circulaire du cordon. Il en résulte, selon eux, que les efforts expulsifs demandés à Mme C à partir de 10h38 n'ont fait qu'aggraver des lésions cérébrales déjà constituées. Toutefois, alors que les constatations effectuées à la naissance de l'enfant font état d'un " cordon peu serré ", une telle analyse est infirmée par un avis d'un autre gynécologue-obstétricien du 16 février 2019, émis à la demande de M. D et de Mme C. Selon cet avis, les épisodes de bradycardie, survenus de 5h10 à 5h17 et de 8h06 à 8h15, résultent d'une utilisation mal contrôlée du Syntocinon, traitement destiné à renforcer la fréquence et l'intensité des contractions utérines, et le tableau clinique n'est devenu grave qu'à partir de 10h38, les lésions cérébrales dont l'enfant est atteint s'expliquant largement par la bradycardie sévère et prolongée du fœtus entre 10h38 et l'accouchement à 11h22. De même, si l'avis du 30 août 2018 de l'anesthésiste-réanimateur pédiatrique estime que le taux élevé d'érythroblastes constaté à la naissance révèle que l'hypoxie a commencé plus de 24 heures auparavant, l'avis du 16 février 2019 produit par M. D et Mme C indique qu'un taux élevé d'érythroblastes peut être la conséquence d'une libération rapide de ces cellules par la moelle en cas d'asphyxie et que le taux chez le nouveau-né était à peine supérieur à la normale.

8. Par ailleurs, bien que Mme C ait présenté au cours de l'accouchement un état fébrile à partir de 6h00, l'analyse des prélèvements bactériologiques effectués par le centre hospitalier régional universitaire de Besançon n'a pas fait ressortir un état infectieux materno-fœtal.

9. Enfin, s'il est vrai que l'anomalie génétique, dont est porteur le fils de M. D et de Mme C, peut engendrer des déficits cognitifs, des difficultés d'apprentissage, des troubles du comportement ou des troubles autistiques, les avis produits par le centre hospitalier font ressortir que cette anomalie n'a pu qu'aggraver les conséquences de l'anoxo-ischémie résultant de la faute imputable à ce centre et n'a pas contribué à son apparition. Elle n'est, dès lors, pas susceptible de réduire le taux de perte de chance d'échapper à la pathologie. Au surplus, il résulte du rapport du sapiteur en génétique du 11 octobre 2017, joint au rapport d'expertise du 21 décembre 2017, qu'elle n'a eu qu'un impact négligeable sur les séquelles conservées par l'enfant.

10. Dans ces conditions, les avis des 3 avril 2018, 30 août 2018 et 13 septembre 2020 produits par le centre hospitalier ne suffisent pas à remettre en cause les conclusions du rapport d'expertise du 21 décembre 2017. Par suite, sans qu'il soit besoin d'ordonner avant-dire droit une expertise médicale, c'est à bon droit que les premiers juges ont fixé à 80 % le taux de perte de chance de l'enfant d'échapper aux conséquences dommageables des choix thérapeutiques fautifs du médecin en charge de l'accouchement de Mme C.

En ce qui concerne les droits de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône :

S'agissant des débours :

11. Pour justifier ses prétentions indemnitaires, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône produit un décompte provisoire de ses débours, daté du 1er octobre 2020, et une attestation d'imputabilité du 21 février 2020 du médecin-conseil du recours contre les tiers. Il résulte de ces documents que le montant des prestations versées par la caisse, en rapport avec les soins liés aux manquements du centre hospitalier régional universitaire de Besançon dans la prise en charge de l'accouchement de Mme C s'élève à la somme totale de 212 845,05 euros, dont 101 546 euros au titre des frais d'hospitalisation, 13 916,06 euros au titre des frais médicaux, 10 527,33 euros au titre des frais pharmaceutiques, 77 477,97 euros au titre des frais d'appareillage et 9 377,69 euros au titre des frais de transport. En se bornant à contester la valeur probante de ces pièces, au motif que les actes énumérés dans l'attestation d'imputabilité ne sont pas chiffrés, le centre hospitalier régional universitaire de Besançon ne conteste pas sérieusement le montant des sommes ainsi réclamées, lesquelles ne sont pas en contradiction avec les conclusions du rapport d'expertise du 21 décembre 2017. Par suite, le centre hospitalier requérant n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Besançon l'a condamné à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône, après application du taux de perte de chance de 80 %, la somme totale de 170 276,04 euros.

12. La caisse a droit aux intérêts au taux légal à compter de sa première demande indemnitaire et donc, en l'espèce, à compter du 28 juin 2018, date de la présentation de sa demande au tribunal administratif.

S'agissant de l'indemnité forfaire de gestion :

13. Aux termes du neuvième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. A compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée. ". Aux termes de l'article 1er de l'arrêté du 15 décembre 2022 relatif aux montants minimal et maximal de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale pour l'année 2023 : " Les montants minimal et maximal de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale sont fixés respectivement à 115 € et 1 162 € au titre des remboursements effectués au cours de l'année 2023. ".

14. En application de ces dispositions, il y a lieu d'allouer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône, qui sollicite l'indemnité forfaitaire de gestion pour la première fois en appel, la somme de 1 162 euros à ce titre.

Sur les dépens :

15. La présente instance n'ayant pas généré de dépens, les conclusions présentées à ce titre par le centre hospitalier régional universitaire de Besançon ne peuvent qu'être rejetées.

Sur les frais de justice :

16. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier régional universitaire le versement à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône de la somme de 1 000 euros qu'elle demande en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

D E C I D E :

Article 1er : La requête du centre hospitalier régional universitaire de Besançon est rejetée.

Article 2 : Le centre hospitalier universitaire régional de Besançon versera à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône les intérêts au taux légal courant sur la somme de 170 276,04 euros à compter du 28 juin 2018.

Article 3 : Le centre hospitalier universitaire régional de Besançon versera à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône les sommes de 1 162 euros au titre de l'indemnité forfaire de gestion et 1 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier régional universitaire de Besançon et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône.

Délibéré après l'audience du 6 juin 2023, à laquelle siégeaient :

- M. Wurtz, président,

- M. Meisse, premier conseiller,

- M. Marchal, conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 4 juillet 2023.

Le rapporteur,

Signé : E. MEISSE

Le président,

Signé : Ch. WURTZ

Le greffier,

Signé : F. LORRAIN

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Le greffier :

F. LORRAIN