COUR ADMINISTRATIVE D'APPEL DE LYON — Décision N° CAA69-21LY02982

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. C et Mme G D épouse E, agissant en leur nom propre et au nom de leur fils mineur F E, ont demandé au tribunal administratif de Dijon de condamner le centre hospitalier de Sens, ou subsidiairement l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), à verser, en réparation du préjudice que leur ont causé les conditions de l'accouchement de leur enfant, les sommes respectives, assorties d'intérêts au taux légal à compter du 15 décembre 2017, de :

* 612 602,14 euros, outre une rente trimestrielle représentative des frais d'assistance par une tierce personne sur la base de 253,97 euros par jour, pour Gautier ;

* 14 523,04 euros à M. et Mme E, outre une somme de 50 000 euros à chacun d'eux.

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or a conclu à la condamnation du centre hospitalier de Sens à lui rembourser la somme de 45 028,33 euros au titre de ses débours, outre l'indemnité forfaitaire de gestion.

Par un jugement n° 1800450 du 2 juillet 2021, le tribunal administratif de Dijon a rejeté la demande ainsi que les conclusions de la Caisse.

Procédure devant la cour :

Par une requête enregistrée le 7 septembre 2021, ensemble un mémoire complémentaire enregistré le 29 juin 2022, M. C E et Mme G D épouse E, agissant en leur nom propre et au nom de leur fils mineur F E, représentés par Me Barberousse, demandent à la cour :

1°) d'annuler le jugement n° 1800450 du 2 juillet 2021 du tribunal administratif de Dijon ;

2°) de condamner le centre hospitalier de Sens, ou subsidiairement l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), à verser, en réparation du préjudice que leur ont causé les conditions de l'accouchement de leur enfant, les sommes respectives de :

* 612 602,14 euros, outre intérêts au taux légal à compter du 15 décembre 2017, ainsi qu'une rente trimestrielle représentative des frais d'assistance par une tierce personne sur la base de 253,97 euros par jour, pour Gautier ;

* 14 523,04 euros, à M. et Mme E, outre une somme de 50 000 euros à chacun d'eux, outre intérêts au taux légal à compter du 15 décembre 2017 pour l'ensemble de ces montants ;

* 10 560 euros au titre du remboursement des frais d'expertise ;

3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Sens, ou subsidiairement de l'ONIAM, une somme de 5 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

* le centre hospitalier a commis une faute dans la prise en charge obstétricale, en l'absence de réaction adaptée au constat d'un rythme cardiaque fœtal anormal qui aurait nécessité une césarienne immédiate ;

* le centre hospitalier a également commis une faute dans la prise en charge pédiatrique, en l'absence de réalisation complète d'un protocole d'hypothermie et de transfert immédiat vers un centre spécialisé ;

* subsidiairement, les séquelles subies par l'enfant relèvent de la solidarité nationale sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, compte tenu de leur gravité ; elles doivent être regardées comme imputables à la prise en charge médicale, sous la forme d'un défaut de diagnostic ; en tout état de cause, les séquelles ne sont pas imputables entièrement à une pathologie préexistante et sont donc imputables à la prise en charge médicale au moins partiellement ;

* l'enfant a subi de nombreux préjudices, en raison de frais de santé, de frais divers, de la nécessité d'une assistance par une tierce personne, d'un préjudice scolaire, d'un déficit fonctionnel (temporaire puis total), de souffrances, d'un préjudice esthétique et d'un préjudice d'agrément ;

* chacun de ses parents a subi des préjudices de frais de déplacement, d'hébergement et de restauration, ainsi que des troubles dans ses conditions d'existence.

Par un mémoire enregistré le 29 mars 2022, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Côte d'Or, représentée par la SELARL BdL Avocats, conclut :

1°) à l'annulation du jugement n° 1800450 du 2 juillet 2021 du tribunal administratif de Dijon ;

2°) à la condamnation du centre hospitalier de Sens à lui verser la somme de 45 028,33 euros au titre de ses débours, outre l'indemnité forfaitaire de gestion ;

3°) à ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge du centre hospitalier de Sens sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

La Caisse soutient que :

* le centre hospitalier a commis une faute en ne réalisant pas immédiatement une césarienne, malgré un rythme cardiaque fœtal anormal ; il a également commis une faute en ne procédant pas sur l'enfant à un protocole complet d'hypothermie après l'accouchement et en ne le transférant pas dans une maternité de niveau III ;

* elle a dû exposer des débours, dont elle est fondée à demander le remboursement sur le fondement de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; elle est également fondée, au titre du même article, à solliciter le versement de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Par un mémoire en défense enregistré le 23 juin 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par la SCP UGGC Avocats, conclut au rejet de la requête.

L'ONIAM soutient que :

* les séquelles procèdent d'une pathologie préexistante et non de la prise en charge médicale, et ne relèvent dès lors pas de la solidarité nationale ;

* il s'en remet par ailleurs à la sagesse de la cour sur le point de savoir si les séquelles résultent d'une faute du centre hospitalier.

Par un mémoire en défense enregistré le 7 juillet 2022, le centre hospitalier de Sens, représenté par Me Boizard, conclut :

1°) au rejet de la requête ;

2°) au rejet des conclusions de la caisse ;

3°) à ce que la somme de 5 000 euros soit mise à la charge des requérants sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

* c'est à juste titre que le tribunal s'est fondé sur le rapport de l'expertise décidée avant-dire droit et non sur l'analyse erronée du rapport de l'expertise précédemment ordonnée en référé ;

* les fautes invoquées ne sont pas établies ;

* en tout état de cause, les manquements invoqués sont sans lien de causalité avec les préjudices ;

* subsidiairement, la caisse ne justifie pas de ses débours.

Par décision du 19 novembre 2021, Mme E a obtenu le bénéfice de l'aide juridictionnelle totale.

Par ordonnance du 25 mai 2022, la clôture d'instruction a été fixée au 24 juin 2022 à 16h30. Par ordonnance du 24 juin 2022, la clôture d'instruction a été reportée au 25 juillet 2022 à 16h30.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

* le code civil ;

* le code de la santé publique ;

* le code de la sécurité sociale, ensemble l'arrêté du 15 décembre 2022 relatif aux montants minimal et maximal de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale pour l'année 2023 ;

* la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;

* le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

* le rapport de M. Stillmunkes, président-assesseur,

* les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique,

* les observations de Me Caille, représentant les consorts E,

* et les observations de Me Boizard, représentant le centre hospitalier de Sens.

Considérant ce qui suit :

1. Mme E a accouché le 8 janvier 2013 au centre hospitalier de Sens. M. et Mme E, agissant en leur nom propre et au nom de leur enfant mineur, ont saisi le tribunal administratif de Dijon d'une requête tendant à l'indemnisation des préjudices liés à des séquelles dont l'enfant est victime. Leurs conclusions étaient dirigées contre le centre hospitalier, et subsidiairement contre l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre de la solidarité nationale. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, régulièrement mise en cause, a pour sa part dirigé des conclusions indemnitaires contre le seul centre hospitalier. Par un premier jugement avant-dire droit du 7 décembre 2018, le tribunal a décidé d'une expertise complémentaire. Saisie de ce premier jugement, la cour a rejeté l'appel formé par M. et Mme E par arrêt du 3 octobre 2019. Par le jugement attaqué, rendu le 2 juillet 2021, le tribunal a rejeté l'ensemble des conclusions indemnitaires dont il était saisi.

Sur les conclusions principales dirigées contre le centre hospitalier de Sens :

2. Il résulte de l'instruction et notamment de l'expertise décidée avant-dire droit par le tribunal et spécialement confiée à un collège de trois experts, composé d'un gynécologue-obstétricien, d'un pédiatre et d'un radiologue, que Mme E, née en septembre 1988, a accouché de son premier enfant au terme normal estimé de 37 semaines et un jour d'aménorrhée. Le suivi de la grossesse n'avait pas fait apparaître de difficulté particulière ni conduit à identifier de facteur de risque. Une hypotrophie, c'est-à-dire un poids de naissance faible, en l'espèce 1,950 kg, n'avait pas été identifié préalablement à l'arrivée à l'hôpital. Les experts exposent que les séquelles dont l'enfant est atteint correspondent à une atteinte neurologique anténatale, qu'ils qualifient d'encéphalopathie fixée, très probablement d'origine anoxo-ischémique chronique, sans doute en lien avec une insuffisance placentaire entraînant un défaut des échanges gazeux fœto-placentaires. Ils émettent trois hypothèses : l'existence de micro-thrombii ; une production de cytokines dans le cadre d'une thrombophilie ; ou l'action d'un micro-organisme. Les experts soulignent en revanche que cette atteinte ne peut être imputée à une asphyxie per partum. Si les experts ont également relevé qu'une encéphalopathie néonatale précoce de gravité modérée a pu être surajoutée, du fait de l'évolution subaiguë de la pathologie préexistante lors de l'accouchement, ils notent que cette complication s'est elle-même résolue sans lésion et ne peut donc être regardée comme à l'origine des séquelles en litige.

3. En premier lieu, Mme E s'est présentée aux urgences de la maternité à 6 heures du matin. Le travail était spontané et l'accouchement était imminent, la naissance étant intervenue à 7 heures. Si les experts admettent que le rythme cardiaque fœtal, dont l'enregistrement a été difficile à mettre en place, a été initialement pathologique, confirmant ainsi que la pathologie est antérieure à la prise en charge de l'accouchement, ces seules données n'étaient pas d'emblée suffisamment caractérisées pour induire nécessairement l'obligation de pratiquer immédiatement une césarienne. Les experts précisent que, dans le contexte en l'espèce d'une mesure initiale compliquée du rythme cardiaque fœtal, un tracé ponctuellement anormal ne peut justifier une césarienne que si la difficulté est suffisamment caractérisée, soit par sa confirmation par d'autres éléments, soit par l'examen du tracé sur une période d'au moins 15 à 20 minutes permettant d'en apprécier de façon suffisamment sûre la signification et la portée. Compte tenu par ailleurs de l'engagement spontané avancé de l'accouchement par les voies naturelles, la poursuite par cette voie, qui a permis une naissance très rapide sans difficulté particulière d'expulsion de l'enfant, ne constitue pas une faute. Les experts relèvent au contraire qu'une césarienne réalisée sur un enfant engagé en partie basse peut être délétère pour la mère et l'enfant, de telle sorte que la voie de la césarienne ne pouvait être privilégiée en l'espèce. En tout état de cause, ainsi qu'il a été dit, la circonstance que l'accouchement ait eu lieu par les voies naturelles est sans lien de causalité avec les préjudices invoqués, dont la cause est antérieure.

4. En second lieu, le score d'APGAR (apparence, pouls, grimace, activité, respiration) très faible de l'enfant, correspondait à une mauvaise adaptation néonatale avec hypotonie et détresse respiratoire. Il a justifié une intubation dès les premières minutes de la naissance. Les experts relèvent que l'hypothermie contrôlée à visée neuroprotectrice, dont les requérants reprochent l'absence d'utilisation complète, est le seul traitement actuel des encéphalopathies anoxo-ischémiques. Ils indiquent toutefois que, compte tenu des risques iatrogènes que cette technique comporte, seules des encéphalopathies de grade II ou III y sont éligibles, en cas de signes compatibles avec une atteinte anoxo-ischémique. Mais ils exposent que l'état de l'enfant ne correspondait pas aux conditions strictes d'utilisation de cette procédure, compte tenu, d'une part, de l'effet positif de l'intubation qui a été pratiquée, le score d'APGAR, initialement nul, s'étant élevé à 7, 5 minutes après la naissance et, d'autre part, du PH qui dépassait 7 avant H1. L'utilisation de cette procédure, initialement envisagée en même temps que l'enfant était intubé, a donc pu de façon licite être abandonnée au vu de l'amélioration de l'état de l'enfant, cette décision ayant été prise en concertation avec la maternité de niveau III qui avait été contactée. En tout état de cause, les experts notent que les séquelles, qui sont imputables à une pathologie antérieure, n'auraient pas été modifiées. Par ailleurs, la maternité est de niveau II A et ne dispose donc pas d'une unité de soins intensifs néonataux. Le centre hospitalier a toutefois pris contact à bref délai avec une maternité de niveau III. Les experts soulignent que l'absence de transfert immédiat dans cette dernière maternité n'est en l'espèce pas fautive, compte tenu, d'une part, de l'amélioration initiale rapide de l'état de l'enfant, d'autre part, ainsi que le soulignent les experts, afin d'éviter un transport immédiat inutile, souvent lourd de conséquence pour un nouveau-né, particulièrement en état d'hypotrophie extrême comme en l'espèce. Ce transfert a été effectué dans une maternité de niveau III dès la fin de la journée, dans un délai qui est ainsi demeuré limité, attache ayant été immédiatement prise avec cette maternité. Les experts relèvent que ce délai, qui n'est pas fautif dans ces conditions, est en tout état de cause sans incidence sur la nature et l'étendue des séquelles.

Sur les conclusions subsidiaires dirigées contre l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) :

5. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " () / II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire () ". Il résulte de ces dispositions que, pour être réparé au titre de la solidarité nationale, un dommage doit avoir été provoqué par un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, ce qui implique soit qu'il présente un caractère distinct de l'atteinte initiale, soit qu'il résulte de son aggravation.

6. D'une part, ainsi qu'il a été dit précédemment au paragraphe 2 du présent arrêt, il résulte de l'instruction que les séquelles dont l'enfant est victime procèdent, non de sa prise en charge hospitalière, mais d'une pathologie prénatale antérieure dont la prise en charge n'a pas aggravé les conséquences. D'autre part, contrairement à ce que soutiennent les requérants, la circonstance que cette pathologie n'a pas été diagnostiquée avant l'accouchement ne permet pas de considérer cette pathologie comme étant en elle-même la conséquence directe d'un acte médical. L'ONIAM est en conséquence fondé à soutenir que la situation ne relève pas des prévisions des dispositions précitées de l'article L. 1142-1.

7. Il résulte de tout ce qui précède que ni M. et Mme E, ni la CPAM de Côte d'Or, ne sont fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Dijon a rejeté leurs conclusions indemnitaires.

Sur les dépens :

8. Dans les circonstances particulières de l'espèce, les dépens liés aux deux expertises médicales ordonnées en référé puis avant-dire droit par le tribunal administratif de Dijon, sont entièrement mis à la charge du centre hospitalier de Sens.

Sur les frais de l'instance :

9. Les conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative par le centre hospitalier de Sens, qui est tenu aux dépens, doivent être rejetées. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions présentées sur le même fondement par M. et Mme E et par la CPAM de Côte d'Or.

D E C I D E :

Article 1er : Les frais d'expertise sont mis entièrement à la charge du centre hospitalier de Sens.

Article 2 : L'article 3 du jugement n° 1800450 du 2 juillet 2021 du tribunal administratif de Dijon est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête de M. et Mme E est rejeté.

Article 4 : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or sont rejetées.

Article 5 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier de Sens sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à M. C E et Mme G D épouse E, à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, au centre hospitalier de Sens et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).

Copie en sera adressée au Pr I, au Dr H, au Pr d'Ercole, au Dr B et au Dr A, experts.

Délibéré après l'audience du 9 mars 2023, à laquelle siégeaient :

M. Pourny, président de chambre,

M. Stillmunkes, président assesseur,

Mme Bentéjac, première conseillère,

Rendu public par mise à disposition au greffe le 30 mars 2023.

Le rapporteur,

H. StillmunkesLe président,

F. Pourny

La greffière,

E. Labrosse

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition,

La greffière,