Texte intégral
Vu la procédure suivante :
Par une requête et des mémoires, enregistrés les 8 mars 2024, 5 mai 2025 et 19 juin 2025, et un mémoire récapitulatif produit à la demande du tribunal en application de l’article R. 611-8-1 du code de justice administrative, enregistré le 24 juillet 2025, l’association dentaire de Chalon-sur-Saône, représentée par Me Ayache, demande au tribunal :
1°) d’annuler la décision du 9 janvier 2024 par laquelle la directrice de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire a, d’une part, suspendu pour une durée de deux ans à compter du 1er février 2024, avec sursis, la possibilité pour elle d’exercer dans le cadre conventionnel et, d’autre part, suspendu pour une durée de deux ans à compter du 1er février 2024, sans sursis, le versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte ;
2°) de mettre à la charge de la CPAM de Saône-et-Loire une somme de 5 000 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.
L’association dentaire de Chalon-sur-Saône soutient que :
- la décision attaquée n’a pas été précédée de la mise en demeure préalable prévue par l’article 59 de l’accord national des centres de santé et a ainsi été prise à l’issue d’une procédure irrégulière ;
- la décision attaquée repose sur une méthode de contrôle par extrapolation irrégulière ;
- la décision attaquée méconnaît le principe constitutionnel de responsabilité personnelle dès lors que les anomalies de facturation reprochées par la CPAM ne lui sont pas personnellement imputables ;
- la sanction qui lui a été infligée est disproportionnée ;
- la décision attaquée méconnait le droit à l’erreur garanti par les dispositions de l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration ;
Par des mémoires en défense, enregistrés les 28 février 2025, 4 juin 2025, et un mémoire récapitulatif produit à la demande du tribunal en application de l’article R. 611-8-1 du code de justice administrative, enregistré le 24 juillet 2025, la CPAM de Saône-et-Loire conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de la requérante une somme de 2 500 euros au titre de l’article L. 761‑1 du code de justice administrative.
La CPAM de Saône-et-Loire soutient que les moyens invoqués par l’association dentaire de Chalon-sur-Saône ne sont pas fondés.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code des relations entre le public et l’administration ;
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015, dans sa version modifiée par l’avenant n° 4 du 14 avril 2022 ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique :
- le rapport de Mme Desseix,
- les conclusions de M. B...,
- et les observations de Me Falala, représentant la CPAM de Saône-et-Loire.
Considérant ce qui suit :
1. Le centre dentaire de Chalon-sur-Saône, géré par l’association dentaire de Chalon-sur-Saône et membre du réseau « Dentego », a fait l’objet d’un contrôle de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire portant sur les actes facturés à l’assurance maladie au cours de la période allant du 1er septembre 2020 au 31 août 2022. À la suite de ce contrôle, la directrice de la CPAM a notifié au centre dentaire, par un courrier du 21 septembre 2023, un relevé de constatations faisant état de nombreuses anomalies dans sa gestion, liées à la facturation d’actes non réalisés et au non‑respect répété des règles de la classification commune des actes médicaux (CCAM) et l’a informé de la mise en œuvre de la procédure de sanction conventionnelle prévue par l’article 59 de l’accord national du 8 juillet 2015. Le centre dentaire de Chalon-sur-Saône a produit des observations écrites les 5 et 20 octobre 2023 et ses représentants ont ensuite été entendu, à sa demande, par des agents de la CPAM le 24 octobre 2023. Le 7 novembre 2023, la directrice de la CPAM de Saône-et-Loire a informé le centre dentaire de sa décision de poursuivre la procédure de sanction conventionnelle et de saisir la commission paritaire régionale des centres de santé de Bourgogne-Franche-Comté. Par un avis du 22 novembre 2023, cette commission s’est prononcée à l’unanimité en faveur d’une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, avec sursis, pour une durée de deux ans, assortie d’une suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte, sans sursis, pour la même durée. Par une décision du 9 janvier 2024, la directrice de la CPAM de Saône-et-Loire a infligé au centre de santé dentaire de Chalon-sur-Saône la sanction de la suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel pendant une durée de deux ans, assortie d’un sursis intégral, et de la suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte pour la même durée. L’association dentaire de Chalon-sur-Saône demande au tribunal d’annuler cette décision.
Sur les conclusions à fin d’annulation :
En ce qui concerne le cadre juridique applicable au litige :
2. D’une part, aux termes de l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale : « Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les centres de santé sont définis par un accord national conclu pour une durée au plus égale à cinq ans par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi qu’une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents. / Cet accord détermine notamment : / 1° Les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie et des centres de santé ; / 2° Les conditions générales d’application des conventions mentionnées aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre aux différents professionnels exerçant dans des centres de santé ; (…) 5° Les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des centres de santé et notamment d’actions de prévention et d’éducation pour la santé (…) ». L’article L. 162-32-3 du même code prévoit que : « La caisse primaire d’assurance maladie peut décider de placer un centre de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par l’accord national ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par cet accord et permettre au centre de présenter ses observations (…) ».
3. D’autre part, l’article 58 de l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 précise les manquements susceptibles de justifier la mise en œuvre de la procédure de sanction, et vise notamment le non-respect, de façon répétée, des règles de la Nomenclature Générale des Actes et Prestations (NGAP) et de la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM). Les articles 59 et 60 de ce même accord définissent la procédure applicable et les sanctions encourues en cas de constatation, par une caisse d’assurance maladie, du non-respect des dispositions de l’accord national par un centre de santé. En vertu de l’article 59 de cet accord, toute sanction doit ainsi être précédée d’une procédure contradictoire mettant à même le centre de santé de présenter des observations écrites et, le cas échéant, orales, et ne peut être prise qu’après consultation de la commission paritaire régionale devant laquelle le centre peut également présenter des observations ou être entendu. Enfin, l’article 60 de l’accord prévoit qu’un centre de santé qui ne respecte pas les dispositions de l’accord encourt notamment une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis et une suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte (rémunération forfaitaire spécifique, ROSP, FPMT, MPA…), « pour une durée ne pouvant excéder 5 ans, selon l’importance des griefs ».
En ce qui concerne le moyen de légalité externe :
4. L’article 59 « Procédure » de l’accord national du 8 juillet 2015, dans sa version applicable au litige, prévoit que si la CPAM qui constate le non-respect par un centre de santé des dispositions de l’accord est tenu de lui adresser une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception, cette procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la caisse de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés.
5. Il résulte de l’instruction que le contrôle de la CPAM a mis en évidence des facturations multiples d’un même acte à une même date, des refacturations d’un même acte à des dates différentes, des facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées, et des facturations d’actes prothétiques non constatés dans les dossiers des patients, représentant, au total, 6 452 actes entachés d’anomalies sur la période allant du 1er septembre 2020 au 31 août 2022. Dans le cadre de la procédure contradictoire, la CPMA a adressé à l’association dentaire de Chalon-sur-Saône, le 21 septembre 2023, un relevé des constatations accompagné de tableaux listant les actes ayant fait l’objet d’un contrôle par type d’anomalie. Il ressort de ces documents que la CPAM a considéré que les facturations redondantes d’un même acte sur une même dent, à la même date ou à une date différente, revenaient à facturer des actes non réalisés, de même que la facturation d’actes prothétiques pour lesquels les dossiers des patients ne comportaient aucune facture de prothèse, tandis que les cas de facturation d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées correspondaient pour partie à des erreurs de cotations, et pour partie à des actes non réalisés.
6. L’association requérante fait valoir que les manquements qui lui sont reprochés correspondent principalement, non à des actes non réalisés, mais à de simples erreurs de cotation au regard des règles de la CCAM commises par les praticiens du centre.
7. Tout d’abord, les facturations redondantes d’un même acte sur une même dent, à la même date, correspondent nécessairement à la facturation d’actes non réalisés, la circonstance qu’une partie de ces anomalies a fait l’objet d’une régularisation de la CPAM de Saône-et-Loire antérieurement au contrôle étant sans incidence sur cette appréciation. S’agissant par ailleurs de la refacturation d’un même acte sur une même dent à une date différente, permettant de présumer une double facturation en l’absence de circonstance particulière nécessitant de pratiquer ces soins une seconde fois, l’association requérante ne produit aucun justificatif de nature à établir la réalité des actes facturés.
8. Ensuite, s’agissant de la facturation d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées, la CPAM a constaté l’absence de réalisation des actes facturés avec le code HBFD010 et des surfacturations frauduleuses par utilisation d’un code erroné pour les actes facturés avec les codes HAJA007 et HBGD016. L’association requérante, qui se borne à soutenir que ces anomalies ne correspondent pas à des actes non réalisés mais à des erreurs de cotation, ne produit aucun élément précis et circonstancié de nature à établir la réalité des actes facturés avec la codification HBFD010.
9. Enfin, la CPAM a constaté, lors du contrôle des dossiers des patients, la facturation d’actes prothétiques à des patients dont les dossiers ne comportaient pourtant aucune facture de prothèse. L’association requérante, en se bornant à faire valoir la faible fréquence statistique de cette anomalie, sans produire aucun justificatif de la réalité des actes facturés, ne remet pas utilement en cause les constats effectués par la caisse.
10. Il résulte de ce qui a été dit aux points 7 à 9 que l’association requérante a facturé des actes non réalisés. Par suite, le vice de procédure allégué, tiré de l’absence de mise en demeure préalable, doit être écarté.
En ce qui concerne les moyens de légalité interne :
11. En premier lieu, pour établir et caractériser une violation, par un centre de santé, des engagements prévus par l’accord national mentionné à l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, une caisse d’assurance maladie peut, lorsque la nature du manquement en cause le permet, dresser le relevé de ces faits, dont le constat motivé est adressé au centre de santé et sur lesquels ce dernier doit en toute hypothèse pouvoir faire valoir ses observations en application des articles L. 162‑32‑3 du code de la sécurité sociale et 59 de l’accord national du 8 juillet 2015, en se fondant, pour déterminer l’ampleur des manquements, sur une extrapolation des résultats obtenus sur un échantillon d’actes représentatif. Il en va notamment ainsi dans le cas où, opérant un contrôle sur un très grand nombre d’actes, elle a été conduite à identifier sur cet échantillon un nombre significatif d’anomalies récurrentes.
12. La CPAM de Saône-et-Loire a procédé à une analyse des actes facturés par le centre de santé dentaire de Chalon-sur-Saône, au cours de la période du 1er septembre 2020 au 31 août 2022, qui a mis en évidence des anomalies récurrentes de facturation. Ces anomalies ont été classées en quatre catégories correspondant à des facturations multiples d’un même acte, des refacturations d’un même acte à une date de soins différente, des facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées et, enfin, des facturations d’actes non constatés dans les dossiers des patients. La CPAM a ensuite procédé au contrôle des pièces de 105 dossiers d’assurés, et relevé, pour chacune des catégories d’anomalies identifiées, le nombre d’actes irréguliers présents dans ces dossiers. Cette analyse a permis de mettre en évidence, pour chacune des catégories d’anomalies identifiées, un taux d’irrégularité. Enfin, la CPAM a procédé à une extrapolation du taux d’irrégularité relevé sur ces catégories d’anomalies à l’ensemble des actes facturés par le centre sur la période de contrôle, afin de déterminer le préjudice total subi par l’assurance maladie.
13. Il résulte de l’instruction qu’en procédant de la sorte, que la CPAM de Saône-et-Loire a identifié, sur l’échantillon contrôlé, un nombre significatif d’anomalies récurrentes et qu’elle a porté son contrôle sur un grand nombre d’actes. La caisse pouvait ainsi se fonder, pour déterminer l’ampleur des manquements, sur une extrapolation des résultats obtenus sur l’échantillon choisi. Le moyen tiré de l’irrégularité de la méthode par extrapolation doit par suite être écarté.
14. En deuxième lieu, aux termes de l’article 2 de l’accord national du 8 juillet 2015 : « Le centre de santé s’engage, dans le respect des dispositions légales et réglementaires, à mettre en place une organisation permettant aux professionnels de santé qui y exercent de dispenser aux malades des soins de qualité et conformes aux données actuelles de la science et d’observer dans leurs actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. / A ce titre, il s’engage notamment à donner les moyens aux professionnels de santé qui y exercent de remplir leur obligation de développement professionnel continu conformément à la réglementation en vigueur. / Il s’engage à respecter les textes régissant l’exercice de son activité et toutes les dispositions du présent accord. / Le centre de santé met en œuvre les mesures nécessaires au respect du présent accord par l’ensemble des professionnels de santé et du personnel administratif salariés qui y exercent. Les organismes d’assurance maladie s’engagent à respecter la mise en œuvre des dispositions du présent accord, en particulier en reconnaissant la spécificité des centres de santé dans leur mode de fonctionnement et en favorisant l’offre de services utiles à leur organisation ».
15. Il résulte de ces dispositions qu’il appartient au centre de santé, en sa qualité de cocontractant de l’accord national et d’employeur des professionnels de santé salariés exerçant dans son cadre, de s’assurer du respect de cet accord par ses employés. Par suite, le moyen tiré de ce que la décision attaquée méconnaîtrait le principe constitutionnel de responsabilité personnelle sanctionnant le centre requérant pour des actes commis par ses salariés doit être écarté.
16. En troisième lieu, il résulte de l’instruction que le contrôle mené par la CPAM de Saône-et-Loire a permis d’identifier, par application de la méthode d’extrapolation à partir d’un échantillon de 105 dossiers de patients suivis par le centre de santé Dentego de Chalon-sur-Saône, 6 452 actes irréguliers. Ces actes irréguliers ont causé à l’assurance maladie un préjudice de 104 886,70 euros, soit 3,61 % des sommes remboursées par l’assurance maladie pour la période contrôlée. Au vu du nombre des actes irréguliers identifiés, de leur caractère systématique et du montant de la fraude à l’assurance maladie entraînée par ces manquements, la sanction infligée par la CPAM de Saône-et-Loire n’est en l’espèce pas disproportionnée.
17. En dernier lieu, aux termes de l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration : « Une personne ayant méconnu pour la première fois une règle applicable à sa situation ou ayant commis une erreur matérielle lors du renseignement de sa situation ne peut faire l’objet, de la part de l’administration, d’une sanction, pécuniaire ou consistant en la privation de tout ou partie d’une prestation due, si elle a régularisé sa situation de sa propre initiative ou après avoir été invitée à le faire par l’administration dans le délai que celle-ci lui a indiqué. / La sanction peut toutefois être prononcée, sans que la personne en cause ne soit invitée à régulariser sa situation, en cas de mauvaise foi ou de fraude (...) ». Aux termes de l’article L. 100-1 du même code : « Le présent code régit les relations entre le public et l’administration en l’absence de dispositions spéciales applicables (…) ».
18. Les stipulations de l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 régissent de manière complète la procédure applicable en cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de l’accord national par un centre de santé. En présence d’un texte spécifique, les dispositions générales de l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration ne trouvent pas à s’appliquer. Dans ces conditions, l’association requérante ne peut utilement soutenir que l’absence de mise en demeure préalable méconnait le droit à l’erreur garanti par les dispositions de l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration.
19. Il résulte de l’ensemble ce qui précède que les conclusions à fin d’annulation présentées par l’association dentaire de Chalon-sur-Saône doivent être rejetées.
Sur les frais liés au litige :
20. Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM de Saône-et-Loire, qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme que demande l’association requérante au titre des frais qu’elle a exposés et qui ne sont pas compris dans les dépens.
21. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’association dentaire de Chalon-sur-Saône une somme de 1 200 euros à verser à la CPAM de Saône-et-Loire au titre de ces mêmes frais.
DECIDE :
Article 1er : La requête de l’association dentaire de Chalon-sur-Saône est rejetée.
Article 2 : L’association dentaire de Chalon-sur-Saône versera à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire une somme de 1 200 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : Le présent jugement sera notifié à l’association dentaire de Chalon-sur-Saône et à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire.
Délibéré après l’audience du 18 décembre 2025 à laquelle siégeaient :
- M. Boissy, président,
- Mme Desseix, première conseillère,
- Mme Bois, première conseillère.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 27 janvier 2026.
La rapporteure,
M. Desseix
Le président,
L. Boissy
La greffière,
M. A...
La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées, en ce qui la concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution du présent jugement.
Pour expédition conforme,
Le greffier