Tribunal Administratif de Rennes — Décision N° TA35-2304075

Vu la procédure suivante :

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 27 juillet et 16 août 2023, l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision, représentée par Me Girard, demande au juge des référés :

1°) d'ordonner, sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de la décision du 12 juillet 2023 par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine a prononcé contre elle une sanction de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans à effet au 21 août 2023 ;

2°) de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la condition de l'urgence est satisfaite dès lors que l'essentiel de sa patientèle relève du secteur conventionné et ne pourrait se permettre de recourir aux services d'un centre non conventionné, de sorte que la décision contestée la privera de la quasi-intégralité de son chiffre d'affaires quotidien ; cette condition est objectivement satisfaite dès lors que le centre propose une offre de soins diversifiés et une prise en charge rapide qui manqueront à sa patientèle ; son modèle économique est compromis par la décision contestée ; la plateforme de gestion de ses rendez-vous a, déjà, en conséquence de l'annonce de sa sanction, suspendu son contrat avec elle ; elle risque également le départ définitif de ses praticiens salariés vers d'autres structures ; au regard de sa masse salariale et de la trésorerie disponible, la cessation de ses activités dans le cadre du secteur I au profit de l'application d'un tarif d'autorité impliquera une situation de cessation de paiement à très bref délai ; les autorités publiques agissent activement pour faire cesser son activité ;

- il existe un doute sérieux quant à la légalité de la décision contestée :

- la décision est entachée d'un défaut de motivation en méconnaissance des articles L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration et 59 de l'accord national du 8 juillet 2015 destiné à organiser les rapports entre les Centres de santé et les caisses d'Assurance Maladie ; elle n'indique pas sa base légale, hormis l'accord conventionnel ; cette décision ne pouvait légalement se borner à reprendre la chronologie de la procédure en se référant uniquement à la gravité, à la répétition des actes et à l'avis de la commission dont elle n'a pas été destinataire, sans d'ailleurs mentionner le texte légal ou réglementaire qu'elle aurait méconnu ; la décision ne précise pas dans quelle mesure elle repose sur l'un ou l'autre des griefs qui étaient formulés à son encontre à l'occasion de la procédure contradictoire préalable ; sa motivation, identique à celle des décisions prises à l'encontre des autres associations de son groupement, est stéréotypée ;

- la décision attaquée est entachée d'un vice de procédure, voire d'un détournement de procédure, à défaut d'avoir été précédée de la procédure de mise en demeure prévue par les premiers alinéas de l'article 59 de l'accord national du 8 juillet 2015 ; ce vice résulte de ce que la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine a inexactement qualifié les " facturations concomitantes d'actes redondants " en " facturations d'actes non réalisés " au sens de l'article 58 de l'accord national du 8 juillet 2015 ; or, si la caisse primaire d'assurance maladie pouvait, le cas échéant, contester l'utilité des actes réalisés, elle ne prouve pas qu'ils n'ont pas été réalisés ; à cet égard, les manquements reprochés auraient trouvé une plus juste qualification comme " non-respect, de façon répétée des règles de la NGAP et de la CCAM " ou " facturation, de façon répétée, d'actes non médicalement justifiés constatés par le service de contrôle médical " ; elle verse à l'instance la copie anonymisée des résultats des examens considérés comme fictifs par la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine, lesquels montrent l'intervention d'un orthoptiste et d'un ophtalmologue, ce dont justifie également l'organisation matérielle du centre de santé et de ses plannings, qui sont compatibles avec la réalisation de ses examens ; le vice de procédure ainsi commis entache d'illégalité tout le reste de la procédure, à commencer par l'avis de la commission paritaire ; il l'a privée d'une garantie et exercé une influence sur le sens de la décision ;

- la décision repose sur une erreur dans matérialité des faits qui lui sont reprochés, la liste des facturations suivant les nomenclatures NGAP et CCAM ne pouvant, à elle seule, suffire à établir que les actes facturés n'auraient pas été réalisés ;

- elle est entachée d'un défaut de base légale, à défaut pour elle d'avoir violé une règle légale ou réglementaire en procédant aux facturations litigieuses, sur une période antérieure à la modification de la NGAP décidée le 29 septembre 2022, entrée en vigueur le 4 novembre 2022, et à la publication de la circulaire associée n° 33/2022 du 19 décembre 2022 ;

- la sanction prononcée présente un caractère disproportionné ; en premier lieu, la sanction intervient alors qu'aucun rappel à l'ordre ne lui avait été préalablement adressé, dès lors qu'aucune procédure en recouvrement de l'indu n'a été également diligentée et que la caisse primaire d'assurance maladie reconnaît l'ambiguïté des termes de la circulaire 39/2019 en ne se plaçant pas sur le terrain du manquement afférant au " non-respect, de façon répétée, des règles de la NGAP et de la CCAM " ; la caisse primaire d'assurance maladie, n'a, sur la période antérieure à 2022, soulevé aucune irrégularité de facturation ; pour sa part, elle a fait preuve de transparence et recherché le dialogue avec l'organisme de contrôle ; elle ne reconnaît un défaut de conformité qu'avec la décision de l'UNCAM du 29 septembre 2022 au titre des mois de novembre et décembre 2022 ; en revanche, elle a modifié ses pratiques dès la prise de connaissance de la circulaire n° 33/2022 du 19 décembre 2022 à l'occasion de sa diffusion le 16 mars 2023 et avant l'information de l'ouverture d'une procédure de sanction à son encontre ; aucun autre grief n'a été soulevé à son endroit ; elle n'a jamais fait l'objet d'une autre sanction ;

- la décision contestée est entachée d'un détournement de pouvoir et méconnaît le principe de l'individualisation des peines dès lors que la caisse primaire d'assurance maladie n'a pas, préalablement, mis en œuvre une procédure de concertation permettant un changement de comportement, dès lors que les caisses primaires d'assurance maladie refusent d'apporter tout élément d'information aux associations de son réseau depuis que des plaintes ont été déposées en juin 2021, dès lors que l'assurance maladie s'est félicitée de pouvoir engager une procédure de sanction accélérée permise pour les actes fictifs depuis l'avenant de l'accord national n° 4 signé le 14 avril 2022, publié le 5 octobre 2022, dès lors que cette procédure de sanction a été délibérément médiatisée et instrumentalisée auprès de son gestionnaire de rendez-vous en ligne ; en outre, les décisions de sanction adoptées contre les différentes associations de son réseau ont toutes été prises de manière stéréotypée pour la durée maximale de cinq années de suspension, sans être personnalisées à chacune des associations concernées.

Par un mémoire distinct, enregistré le 16 août 2023, l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision a présenté des pièces non anonymisées sur le fondement de l'article R. 412-2-1 du code de justice administrative.

Par un mémoire en défense, enregistré le 11 août 2023, la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine, représentée par Me Falala, conclut au rejet de la requête et à ce qu'il soit mis à la charge de l'association requérante une somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle fait valoir que :

- la condition de l'urgence n'est pas remplie ; les conséquences financières de la sanction ne sont pas étayées, la perte de chiffre d'affaires alléguée reposant sur la production de tableaux qui n'ont pas été authentifiés par un expert-comptable ; l'association ne produit aucune donnée quant à l'état de sa trésorerie ; la fin de la collaboration de l'association requérante avec son gestionnaire de rendez-vous en ligne relève d'une relation de droit privé qui n'est pas directement liée à la sanction contestée, cette dernière ne l'empêchant pas de continuer à prendre en charge des patients sans, d'ailleurs, à avoir à régler les frais de la plateforme ; l'association requérante ne démontre pas que sa patientèle ne pourrait recourir aux services d'un centre de santé non conventionné ;

- il n'existe pas de doute sérieux quant à la légalité de la décision contestée :

- la décision contestée est motivée en droit et en fait ; elle était accompagnée du tableau répertoriant l'ensemble des manquements reprochés, distingués selon les deux catégories " facturations multiples d'un même acte " et " facturations redondantes " ; la décision, qui n'y était pas tenue, mentionne le sens de l'avis de la commission paritaire régionale ;

- la décision de sanction contestée repose sur le motif de la facturation d'actes non réalisés, de sorte que la procédure de sanction pouvait s'inscrire dans l'exception prévue par l'article 59 de l'accord national du 8 juillet 2015 ; pour l'examen de ce moyen tiré de la commission d'un vice de procédure, il n'y a pas lieu de rechercher si les faits reprochés sont matériellement établis ;

- en tout état de cause, deux catégories de manquements ont été reprochés ; les premiers, tenant à la facturation multiple d'un même acte, ne sont pas contestés par l'association requérante ; les seconds, qui tiennent à la facturation concomitante d'actes redondants, ne sauraient être sérieusement contestés ; le fonctionnement de la coopération entre l'orthoptiste et l'ophtalmologue implique que les examens relatifs à l'exploration de la motricité oculaire et à la mesure de l'acuité visuelle et de la réfraction ne sont jamais effectuées à plusieurs reprises sur le même patient lors de la même séance de soins, sauf exception liée à des considérations médicales propres au patient ; la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), y compris dans sa version antérieure à la modification de septembre 2022, prévoyait déjà, de manière générale, que lorsque plusieurs actes sont accomplis au cours de la même séance sur un même malade, ils ne peuvent en principe donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens ; si la modification de septembre 2022 a entendu clarifier cet état du droit pour la combinaison des actes AMY 8,5 et AMY 15 de la NGAP avec l'acte BJQP002 de la classification commune des actes médicaux (CCAM), il n'a pas, toutefois, modifié cet état du droit ; si l'association soutient avoir réalisé doublement ces actes pourtant redondants, cette double réalisation est fondamentalement contraire au principe de la coopération entre l'orthoptiste et l'ophtalmologue qui est à la base du fonctionnement des centres de santé tels que ceux du réseau Alliance Vision ; le fait pour l'association requérante d'avoir facturé les actes ne saurait constituer une preuve de leur réalisation ;

- l'association requérante n'ayant ouvert son centre de santé que le 1er juin 2021, elle ne saurait sérieusement se féliciter d'avoir eu un comportement exemplaire avant l'année 2022 ; elle ne saurait non plus se prévaloir de la transparence dont elle a fait preuve, par obligation légale, à l'égard de l'organisme de contrôle ; les faits commis par l'association requérante sont graves, délibérés et répétés, les facturations d'actes redondants constituant un véritable système de fraude à l'assurance maladie, un préjudice de 134 767,98 euros ayant été constatée sur la seule année 2022 pour le centre de santé de Rennes ; elle n'a, par conséquent, commis aucune erreur d'appréciation en prononçant une suspension du conventionnement pendant la durée maximale de cinq ans ; cette sanction est personnalisée, nonobstant la circonstance que les autres centres de santé du même réseau se soient vu infliger la même sanction pour des manquements similaires ;

- elle n'a pas entaché sa décision de détournement de pouvoir, dès lors qu'elle n'a pas agi dans un autre but que celui de sanctionner une fraude à l'assurance maladie.

Vu :

- la requête au fond n° 2304074 ;

- les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné M. Desbourdes, conseiller, pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique du 16 août 2023 :

- le rapport de M. Desbourdes ;

- les observations de Me Girard, représentant l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision, qui a :

- indiqué que le groupe ayant formé le réseau des centres Alliance Vision est en procédure de cessation de paiement ;

- rappelé que le premier grief reproché à l'association relatif aux doubles facturations des mêmes actes n'est pas contesté ;

- exposé le contexte dans lequel la sanction est intervenue, à savoir une procédure menée contre l'ensemble des membres du groupe dans des conditions identiques, que ce soit pour le quantum des sanctions prononcées, le calendrier suivi ou les motifs retenus ;

- argumenté que si l'urgence n'est pas présumée, l'association justifie que la décision préjudicie immédiatement et gravement à ses intérêts puisqu'elle perdra l'essentiel de sa clientèle en cessant toute activité conventionnelle ; qu'au-delà de l'incidence économique majeur qu'aura la décision de sanction contestée, cette décision va entraîner la cessation de l'activité du centre de santé, qui bénéficiait jusqu'ici à une patientèle nombreuse ne pouvant avoir accès qu'au secteur 1 ; que l'association ne disposait dernièrement que d'une trésorerie de 2 453 euros, insuffisante pour pallier le déficit qui sera causé par le paiement de ses charges courantes ;

- ajouté que la patientèle du centre de santé est extrêmement importante, le centre de santé ayant maximisé le rendement avec des temps de consultation courts et une répétition des tâches optimisée ;

- soutenu que la charge de la preuve de la facturation d'actes non réalisés incombe à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine ; que cette preuve ne saurait être rapportée par la simple production de tableaux répertoriant les facturations litigieuses ; qu'elle produit pour sa part l'ensemble de résultats individualisés de chaque patient ainsi que le planning de ses ophtalmologues et auxiliaires permettant de démontrer que les patients ont bien pu faire l'objet des actes facturés ;

- développé l'argumentation présente dans les écritures relative à l'erreur de qualification juridique du second grief reproché à l'association requérante en faisant valoir, d'une part, que cette erreur de qualification juridique était la cause d'un vice de procédure tiré du défaut de mise en demeure préalable de régularisation, qui entache d'illégalité la décision contestée dès lors qu'une telle mise en demeure constituait une garantie au profit de l'association et, d'autre part, que ce vice de procédure a été commis de manière délibérée par la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine ;

- la communication médiatique à laquelle se sont livrées les caisses primaires d'assurance maladie démontre leur volonté de faire du réseau Alliance Vision un exemple et, partant, le caractère non individualisé et non proportionné de la sanction, la plus élevée prévue par l'article 60 de l'accord national signé le 8 juillet 2015 ;

- les précisions de Mme A, orthoptiste, quant au contenu de la nomenclature, celle-ci estimant notamment que les actes AMY 8,5 Mesure de l'acuité visuelle et de la réfraction sans dilatation (NGAP) et BJQP002 Examen fonctionnel de la motricité oculaire (CCAM) ne recouvrent pas le même acte et ne présentent pas de caractère redondant ;

- les observations de Me Gorse, représentant la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine, qui a :

- rappelé que plusieurs plaintes ont été déposées contre les membres du groupe Alliance Vision, qu'il s'agit d'une fraude d'ampleur difficile à contrôler et à déceler et que cela a imposé la création d'une " task force " après que des alertes ont été effectuées en 2021 ;

- considéré que l'association requérante ne produisait, en l'état de l'instruction, pas suffisamment d'élément pour considérer une urgence à suspendre la sanction prononcée contre elle, en l'absence notamment de preuve des conséquences de cette décision sur son chiffre d'affaires ; que seul le centre de santé était sanctionné et non l'association, laquelle pourrait donc gérer une autre offre de santé voire même créer un nouveau centre de santé ; et que, en tout état de cause, l'association n'a pas pour objet de générer des bénéfices mais uniquement de satisfaire son objet social qui est de proposer une offre de soin, y compris en dehors des secteurs conventionnés ;

- exposé que la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine reproche à l'association de ne pas avoir réalisé les actes ophtalmologiques BJQP002 facturés lorsqu'ils ont été précédés de l'acte orthoptique AMY 8,5 ou AMY 15 ; qu'elle ne se place donc pas sur le terrain du défaut d'utilité d'actes qui auraient été réalisés ;

- expliqué que c'est la généralisation du système de facturation de l'association qui rend compte de la non réalisation des actes concernés, son centre de santé ayant systématiquement facturé l'acte BJQP002 à défaut pour l'ophtalmologue d'avoir réalisé un acte différent de l'orthoptiste et, ce afin de facturer systématiquement le maximum d'actes admis par l'assurance maladie, c'est-à-dire deux actes de l'orthoptiste et deux actes de l'ophtalmologue ;

- précisé que la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine ne conteste pas que chaque patient ayant consulté au centre de santé a vu successivement les deux professionnels de santé au cours de la même séance de soin, mais considère que le processus de soin ne peut conduire à la facturation de deux actes redondants ;

- indiqué que la circulaire de 2019 comportait déjà l'idée que l'acte BJQP002 était redondant aux actes AMY 8,5 et AMY 15 ;

- estimé que la sanction était individualisée et proportionnée au manquement commis par l'association, qui apparaît particulièrement grave compte tenu de son caractère systémique et de la circonstance que le centre de santé, qui n'a pas souhaité être accompagné par la caisse primaire d'assurance maladie lors de sa création, notamment pour le suivi des questions de facturation, a cru pouvoir échapper à un contrôle alors qu'elle était alertée, dès 2021, de l'importance de la divergence de ses pratiques de facturation en comparaison du reste des membres des mêmes professions médicale et paramédicale concernées.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Aux termes de l'article L. 521-1 du code de justice administrative : " Quand une décision administrative, même de rejet, fait l'objet d'une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d'une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l'urgence le justifie et qu'il est fait état d'un moyen propre à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision. () ".

2. En l'état de l'instruction, aucun des moyens invoqués par l'association requérante à l'appui de sa demande de suspension, tirés du défaut de motivation, du vice de procédure commis en méconnaissance des premiers alinéas de l'article 59 de l'accord national du 8 juillet 2015, du détournement de procédure, de l'erreur de fait, du défaut de base légale, de l'inexacte qualification juridique des faits reprochés, du caractère disproportionné de la sanction, du détournement de pouvoir et de la méconnaissance du principe d'individualisation des peines, ne paraît propre à créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision du 12 juillet 2023 par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine a prononcé contre elle une sanction de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans à effet au 21 août 2023.

3. En particulier, en premier lieu, d'une part, la facturation d'actes redondants, même partiellement, a toujours été interdite pour une même séance de soin par la nomenclature générale des actes professionnels, comme par la classification commune des actes médicaux. Or, l'association requérante ne conteste pas que le bilan des troubles oculomoteurs coté AMY 15 (NGAP) est au moins partiellement redondant à l'examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 (CCAM) et que ces actes ont, à de nombreuses reprises, été facturés ensemble pour les mêmes séances de soin. D'autre part, il résulte de l'instruction, notamment des deux circulaires successives en débat nos 39/2019 et 33/2022, que l'examen fonctionnel de la motricité oculaire dépend de la réalisation préalable d'un examen de la vision binoculaire et que, par conséquent, la facturation d'un examen fonctionnel de la motricité oculaire comprend la mesure de l'acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation coté AMY 8,5 (NGAP). Ainsi, l'association ne saurait sérieusement soutenir que la facturation concomitante des actes AMY 8,5 et BJQP002 était autorisée antérieurement à la réforme de la NGAP entrée en vigueur le 4 novembre 2022.

4. En second lieu, la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine apporte une preuve suffisante de la non-réalisation des actes incriminés par la démonstration d'une incohérence manifeste entre, d'une part, l'existence, au sein du centre de santé, d'un principe de facturation impliquant une maximisation systématique des possibilités de facturation à deux actes par professionnel de santé, et, d'autre part, et la mise en place, au sein du même centre, d'une logique de rendement des consultations qui implique que des actes redondants ne soient pas réalisés deux fois au cours d'une même séance de soin. Cette preuve, en l'état de l'instruction, n'est pas sérieusement renversée par la démonstration opposée que les patients ont bien vu successivement, au cours de leur séance de soin, un orthoptiste puis un ophtalmologue et ont fait l'objet, à la fois, d'un examen de leur acuité visuelle et de leur motricité oculaire.

5. Par suite, sans qu'il soit besoin de se prononcer sur la condition d'urgence, les conclusions présentées par l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision au titre de l'article L. 521-1 du code de justice administrative doivent être rejetées.

6. La caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine n'étant pas la partie perdante dans le cadre de la présente instance, les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à sa charge au titre des frais exposés par l'association requérante et non compris dans les dépens.

7. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision une somme de 1 000 euros à verser à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens.

ORDONNE :

Article 1er : La requête de l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision est rejetée.

Article 2 : L'association Centre de santé Rennes Alliance Vision versera à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine la somme de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à l'association Centre de santé Rennes Alliance Vision et à la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine.

Fait à Rennes le 22 août 2023.

Le juge des référés,

signé

W. DesbourdesLa greffière,

signé

I. Le Vaillant

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.