Tribunal Administratif de Lille — Décision N° TA59-2301228

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 9 février 2023, M. F G et Mme B G épouse D, représentés par Me Bonduel, demandent au juge des référés, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) d'annuler la décision prise le 8 février 2022 par l'équipe médicale du service de réanimation polyvalente et de surveillance continue du centre hospitalier de Douai, portant arrêt des soins prodigués à Mme C A épouse G ;

2°) d'ordonner avant dire-droit qu'il soit procédé à une expertise médicale confiée à un collège d'experts spécialisés en réanimation hors région de Douai ayant pour mission de déterminer si l'état de la patiente justifie la poursuite des soins et si le traitement actuel est adapté, et le cas échéant, de décrire le traitement adéquat ;

3°) dans l'attente des résultats de cette expertise, de suspendre l'exécution de la décision contestée ;

4°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Douai la somme de 1 800 euros à leur verser sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les dépens.

Ils soutiennent que :

- la décision d'arrêt des soins porte atteinte à plusieurs libertés fondamentales : le droit au respect de la vie, le droit de recevoir un traitement approprié et le droit au respect de la dignité de la personne humaine ;

- cette décision méconnaît manifestement les dispositions de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique, dès lors que la patiente, qui est en état d'exprimer une volonté, est attachée à la vie et à la poursuite des soins et que la décision est précoce, l'équipe médicale n'ayant pas eu le temps de constater l'évolution de son état de santé et de le corréler au pronostic clinique ;

- l'urgence est caractérisée dès lors que l'arrêt des soins est programmé pour le vendredi 10 février 2023, les proches n'ayant pas le temps d'envisager le transfert dans un autre établissement.

Par un mémoire enregistré le 13 février 2023, le centre hospitalier de Douai, représenté par Me Guilmain, conclut au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- depuis l'encéphalopathie post-anoxique qu'elle a présentée le 23 décembre 2022, à l'origine de lésions cérébrales irréversibles, Mme G est dans une situation de coma sans vie relationnelle, sans évolution favorable, et dans l'impossibilité d'exprimer sa volonté ;

- la patiente n'est animée que de mouvements réflexes ;

- la décision collégiale ne porte pas atteinte aux libertés fondamentales de Mme G dès lors que la poursuite des soins et traitements serait constitutive d'une obstination déraisonnable au sens de la loi ;

- cette décision, précédée de quatre réunions avec des membres de la famille, lesquels ont par ailleurs été régulièrement informés de la situation, n'est pas illégale ;

- la demande d'expertise n'a pas d'intérêt particulier.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- la Constitution, et notamment son Préambule ;

- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

- le code de la santé publique ;

- la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;

- la décision du Conseil constitutionnel n° 2022-1022 QPC du 10 novembre 2022 ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a décidé que la nature de l'affaire justifiait qu'elle soit jugée, en application du dernier alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, par une formation composée de trois juges des référés et a siégé, accompagné de MM. Xavier Fabre et Jimmy Robbe, vice-présidents, pour statuer sur cette demande de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique tenue le 14 janvier 2023 à 10 heures :

- le rapport de M. E ;

- les observations de Me Desmedt, substituant Me Bonduel, représentant M. F G et Mme B G épouse D, qui conclut aux mêmes fins que la requête, par les mêmes moyens, et précise que :

- la décision est prématurée ; la patiente est capable d'exprimer sa volonté, serre les mains, baille, réagit aux massages, ouvre les yeux, répond par des clignements oculaires à certaines questions ;

- ses réactions ont évolué depuis le 5 janvier 2023 ;

- il y a lieu de douter de l'indépendance des consultants externes ayant participé à la réunion du 5 janvier 2023, qui n'ont produit des témoignages que pour les besoins du contentieux ;

- la famille n'a jamais pu avoir accès au dossier médical, alors que la patiente avait désigné sa fille comme personne de confiance ;

- les potentiels évoqués sensitifs (PES) n'ont jamais été absents, mais seulement quasi-absents, ce qui a justifié l'examen IRM ;

- l'électroencéphalogramme (EEG) de Mme G n'est pas totalement plat et les résultats sont altérés par les sédatifs

- les observations de Me Wojcik, substituant Me Guilmain, qui conclut aux mêmes fins que son mémoire en défense, par les mêmes moyens, et précise que :

- l'état de Mme G est pauci-relationnel ;

- aucune évolution neurologique n'a été constatée depuis le 5 janvier 2023, le pronostic restant défavorable ;

- les mouvements constatés par les membres de la famille sont réflexes ;

- la patiente n'avait pas fait connaître de directives anticipées, ni désigné une personne de confiance, ses enfants étant seulement des référents, néanmoins régulièrement informés et rencontrés à quatre reprises ;

- l'EEG est sans activité enregistrable ;

- l'issue du sevrage respiratoire serait catastrophique.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. M. F G et Mme B G épouse D, doivent être regardés comme demandant au juge des référés du tribunal administratif de Lille, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, à titre principal, d'annuler la décision du 8 février 2023 confirmant la décision prise le 5 janvier 2023 par l'équipe médicale du service de réanimation polyvalente et de surveillance continue du centre hospitalier de Douai, portant arrêt des soins prodigués à Mme C A épouse G, ou, à titre subsidiaire, d'ordonner qu'il soit procédé à une expertise médicale en vue de déterminer la situation médicale de l'intéressée et, dans l'attente des résultats de cette expertise, de suspendre l'exécution de cette décision.

Sur l'office du juge des référés :

2. Aux termes du troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative : " Lorsque la nature de l'affaire le justifie, le président du tribunal administratif () peut décider qu'elle sera jugée, dans les conditions prévues au présent livre, par une formation composée de trois juges des référés, sans préjudice du renvoi de l'affaire à une autre formation de jugement dans les conditions de droit commun ". L'article L. 521-2 du code de justice administrative dispose que : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ".

3. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.

Sur le cadre juridique applicable au litige :

4. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () " L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".

5. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ".

6. Par ailleurs, l'article L. 1111-11 de ce code dispose que : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. / À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle les rédige. " / Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. () ".

7. Enfin, selon l'article R. 4127-37-1 du code de la santé publique : " I. - Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge du patient est tenu de respecter la volonté exprimée par celui-ci dans des directives anticipées, excepté dans les cas prévus aux II et III du présent article. / II.- En cas d'urgence vitale, l'application des directives anticipées ne s'impose pas pendant le temps nécessaire à l'évaluation complète de la situation médicale. / III.- Si le médecin en charge du patient juge les directives anticipées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le refus de les appliquer ne peut être décidé qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1111-11. Pour ce faire, le médecin recueille l'avis des membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et celui d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n'existe aucun lien de nature hiérarchique. Il peut recueillir auprès de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / IV. - En cas de refus d'application des directives anticipées, la décision est motivée. Les témoignages et avis recueillis ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille ou l'un des proches du patient est informé de la décision de refus d'application des directives anticipées. ". Et aux termes de l'article R. 4127-37-2 du même code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. () / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ".

8. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement.

9. La ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.

10. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique.

11. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. Les directives anticipées que le patient a le cas échant prises s'imposent en principe au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement. Tel n'est cependant pas le cas face à une urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation. Un refus d'appliquer les directives anticipées peut également être opposé à l'issue d'une procédure collégiale, par une décision inscrite au dossier médical et portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches, dans le cas où ces directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Ainsi que l'a jugé le Conseil constitutionnel par sa décision n° 2022-1022 QPC du 10 novembre 2022, le législateur, en prévoyant cette dernière hypothèse, a estimé que les directives anticipées, notamment de poursuite des soins, ne pouvaient s'imposer en toutes circonstances, dès lors qu'elles sont rédigées à un moment où la personne ne se trouve pas encore confrontée à la situation particulière de fin de vie dans laquelle elle ne sera plus en mesure d'exprimer sa volonté en raison de la gravité de son état. Ce faisant, le législateur a entendu garantir le droit de toute personne à recevoir les soins les plus appropriés à son état et assurer la sauvegarde de la dignité des personnes en fin de vie.

12. A défaut de directives anticipées, le médecin doit prendre sa décision après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.

Sur la requête en référé :

13. Il ressort des pièces du dossier que Mme C G, âgée de 85 ans, a été admise au centre hospitalier de Douai le 17 décembre 2022 en raison d'une occlusion intestinale et a subi au cours de la nuit une intervention chirurgicale, puis a été transférée le 18 décembre au service de chirurgie digestive de l'établissement où elle a présenté, le 19 décembre à 8 heures 20 un arrêt cardiorespiratoire. Transférée au service de réanimation, elle a été placée sous coma artificiel jusqu'à la levée de la sédation le 24 décembre, date depuis laquelle elle se trouve dans un état qualifié au cours de l'audience de pauci-relationnel. La famille a été informée des risques d'absence de retour à une conscience normale et de lourdes séquelles sur le plan neurologique, puis, au fur et à mesure des examens pratiqués, des résultats d'un électro-encéphalogramme plat, d'une imagerie à résonance magnétique mettant en évidence la présence de lésions anoxo-ischémiques en faveur d'un pronostic défavorable. Au terme d'une réunion éthique collégiale qui s'est tenue le 5 janvier 2023, avec avis d'un consultant extérieur, il a été décidé d'arrêter les thérapeutiques de réanimation. Immédiatement informés, les enfants de la patiente se sont opposés à cet arrêt, ont obtenu un délai de réflexion et ont été à nouveau reçus les 18 et 30 janvier et le 7 février.

14. Si M. G et Mme D soutiennent que leur mère réagit à l'affleurement des jambes et aux stimulis douloureux et ouvre les yeux, le défendeur fait valoir que, de façon générale, les patients en état pauci-relationnel sont agités de tels mouvements reflexes qui ne concernent que des gestes primaires. Toutefois, alors que les requérants affirment également avoir constaté depuis le 5 janvier un accroissement significatif des interactions avec leur mère, le centre hospitalier de Douai se borne à soutenir qu'aucune amélioration n'a été constatée et ne produit aucune pièce, en particulier des compte-rendu d'examens ou de suivis médicaux relatifs à la période comprise entre le 5 janvier et le 8 février 2023 de nature à contredire cette affirmation. Par suite, la décision contestée du 8 février 2023, qui n'est pas fondée sur des éléments médicaux couvrant une période suffisamment longue, mais seulement sur l'appréciation formulée le 5 janvier 2023 par l'équipe médicale, dont l'exécution porterait de manière irréversible une atteinte à la vie, doit être regardée comme portant une atteinte grave et manifestement illégale aux libertés fondamentales invoquées. Il appartient à l'équipe médicale du centre hospitalier de Douai de statuer à nouveau dans le cadre de la procédure collégiale visée aux articles précédents après avoir, le cas échéant, procédé aux examens utiles de nature à déterminer l'état de santé actuel de Mme G.

15. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'ordonner une expertise, que l'exécution de la décision du 8 février 2023 d'arrêt des traitements doit être suspendue jusqu'à ce qu'il soit statué à nouveau par l'équipe médicale sur la situation de Mme G.

Sur les frais liés au litige :

16. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier de Douai une somme de 1 000 euros au titre des frais exposés par M. G et Mme D et non compris dans les dépens.

O R D O N N E :

Article 1er : L'exécution de la décision du 8 février 2023 d'arrêt des traitements dispensés à Mme G est suspendue jusqu'à ce qu'il soit statué à nouveau par l'équipe médicale sur sa situation.

Article 2 : Le centre hospitalier de Douai versera à M. F G, à Mme B G épouse D une somme totale de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à M. F G, à Mme B G épouse D et au centre hospitalier de Douai.

Fait à Lille, le 16 février 2022.

Le juge des référés,

Signé

C. E Le juge des référés,

Signé

X. FABRELe juge des référés,

Signé

J. ROBBE

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance.

Pour expédition conforme,

Le greffier,

N°2301228