Tribunal Administratif de Lille — Décision N° TA59-2302604

Vu la procédure suivante :

Par une requête enregistrée le 23 mars 2023, M. I J et Mme C J épouse F, représentés par Me Bonduel, demandent au juge des référés, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) avant dire-droit :

- d'enjoindre au centre hospitalier de Douai de compléter les informations nécessaires au transfert de Mme E B épouse J vers un autre établissement sur le logiciel Trajectoire dédié ;

- d'ordonner une expertise médicale confiée à un collège d'experts spécialisés en réanimation, exerçant en dehors de la région de Douai, ayant pour mission :

- de se faire remettre et prendre connaissance de l'entier dossier médical de Mme B,

- de retracer la chronologie de sa prise en charge,

- de décrire son état clinique actuel et son évolution depuis son arrêt cardio-respiratoire intervenu le 19 décembre 2022,

- de se prononcer sur le caractère irréversible de ses lésions cérébrales,

- de déterminer si elle est en mesure de communiquer, de quelque manière que ce soit, avec son entourage,

- d'apprécier s'il existe des signes permettant de penser aujourd'hui qu'elle réagit aux soins qui lui sont prodigués et, dans l'affirmative, si ces réactions peuvent être interprétées comme un rejet de ces soins, une souffrance, le souhait que soit mis fin au traitement qui le maintiennent en vie ou comme témoignant, au contraire, du souhait que ce traitement soit prolongé,

- d'entendre les doléances de ses proches, notamment de ses enfants,

- de déterminer si le traitement actuel est adapté, et le cas échéant, décrire le traitement adéquat ;

2°) dans l'attente des résultats de cette expertise, de suspendre l'exécution de la décision contestée et de poursuivre les soins ;

3°) d'annuler la décision prise le 1er mars 2023 par l'équipe médicale du service de réanimation polyvalente et de surveillance continue du centre hospitalier (CH) de Douai, portant arrêt des soins prodigués à Mme B, et de poursuivre les soins dans l'attente de la décision au fond ;

4°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Douai la somme de 1 800 euros à leur verser sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les dépens.

Ils soutiennent que :

- la décision d'arrêt des soins porte atteinte à plusieurs libertés fondamentales : le droit au respect de la vie, le droit de recevoir un traitement approprié et le droit au respect de la dignité de la personne humaine ;

- cette décision est illégale dès lors que Mme B est en état d'exprimer sa volonté ;

- elle méconnaît manifestement les dispositions de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique, dès lors que la patiente, qui est en état pauci-relationnel, et pas végétatif comme le prétend le centre hospitalier, et est donc à même d'exprimer une volonté, est attachée à la vie et à la poursuite des soins, et que ni sa fille, qui est personne de confiance, ni la famille, n'ont été consultées ;

- l'urgence est caractérisée dès lors que l'arrêt des soins est programmé.

Par un mémoire, enregistré le 28 mars 2023, le centre hospitalier de Douai, représenté par Me Guilmain, conclut au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- il résulte de la nouvelle évaluation clinique et paraclinique de Mme B épouse J que celle-ci demeure dans un état végétatif persistant et irréversible, sans activité corticale et sans signe de conscience depuis plus de trois mois, et est incapable d'exprimer sa volonté ;

- la décision collégiale contestée a été prise au terme d'une procédure régulière au cours de laquelle la famille a été consultée à plusieurs reprises, n'est pas illégale, et ne porte atteinte à aucune liberté fondamentale, les traitements dont l'arrêt a été décidé n'ayant pas d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- la Constitution, et notamment son Préambule ;

- le code de la santé publique ;

- la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;

- la décision du Conseil constitutionnel n° 2022-1022 QPC du 10 novembre 2022 ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a décidé que la nature de l'affaire justifiait qu'elle soit jugée, en application du dernier alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, par une formation composée de trois juges des référés et a siégé, accompagné de M. Jimmy Robbe, vice-président, et de M. Pierre Lassaux, premier conseiller, pour statuer sur cette demande de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique tenue le 29 mars 2023 à 14 heures 30 :

- le rapport de M. G ;

- les observations de Me Bonduel, représentant M. I J et Mme C J épouse F, qui conclut aux mêmes fins que la requête, par les mêmes moyens, et précise que :

- bien qu'étant en état pauci-relationnel, et pas en état végétatif, Mme B répond aux ordres simples en clignant des yeux et est état d'exprimer sa volonté ;

- elle n'a pas exprimé de directives anticipées, mais a désigné une de ses filles comme personne de confiance ;

- seule une expertise médicale, qu'il est possible d'organiser dans un délai raisonnable, permettrait à la famille de disposer d'un avis indépendant et de prendre connaissance du dossier médical, dont, toutefois, certaines pièces sont au dossier ;

- la décision du service de ne pas compléter les informations nécessaires au transfert de Mme B vers un autre établissement sur le logiciel Trajectoire n'est pas justifiée.

- les observations de Me Wojcik, substituant Me Guilmain, représentant le centre hospitalier de Douai, qui conclut aux mêmes fins que son mémoire en défense, par les mêmes moyens, et précise que :

- en exécution de la précédente ordonnance de référé, un nouvel électroencéphalogramme et un IRM ont été réalisés et interprétés par trois médecins, dont deux dépendent d'autres centres hospitaliers, qui ont constaté une absence de conscience irréversible ;

- Mme B n'ayant pas désigné une personne de confiance, le service s'est adressé à la famille ;

- les soignants n'ont pas constaté de clignements d'yeux autres que réflexes ;

- il a été proposé à la famille de faire contacter le service par le ou les médecins de son choix ;

- le logiciel Trajectoire, qui a pour objet d'orienter les patients hospitalisés vers des établissements de convalescence ou de rééducation, ne permet pas d'organiser le transfert d'un patient en réanimation.

- les observations de M. I J ;

- les réponses aux questions posées à :

- Mme le docteur D, praticien hospitalier, chef du pôle soins critiques au centre hospitalier de Douai,

- M. le docteur H, praticien hospitalier, chef du service de réanimation polyvalente et de surveillance continue au centre hospitalier de Douai.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Mme E B épouse J, âgée de 85 ans, a été admise au centre hospitalier de Douai le 17 décembre 2022 en raison d'une occlusion intestinale et a subi au cours de la nuit une intervention chirurgicale, puis a été transférée le 18 décembre au service de chirurgie digestive de l'établissement où elle a présenté, le 19 décembre à 8 heures 20, un arrêt cardiorespiratoire. Transférée au service de réanimation, elle a été placée sous coma artificiel jusqu'à la levée de la sédation le 24 décembre, date depuis laquelle elle se trouve dans un état qualifié par les médecins du centre hospitalier de végétatif. La famille a été informée des risques d'absence de retour à une conscience normale et de lourdes séquelles sur le plan neurologique, puis, au fur et à mesure des examens pratiqués, des résultats d'un électro-encéphalogramme plat, d'une imagerie à résonance magnétique mettant en évidence la présence de lésions anoxo-ischémiques en faveur d'un pronostic défavorable. Au terme d'une réunion éthique collégiale qui s'est tenue le 5 janvier 2023, avec avis d'un consultant extérieur, il a été décidé d'arrêter les thérapeutiques de réanimation. Immédiatement informés, les enfants de la patiente se sont opposés à cet arrêt, ont obtenu un délai de réflexion et ont été à nouveau reçus les 18 et 30 janvier et le 7 février 2023. Saisi par les enfants de A B, le juge des référés du tribunal administratif de Lille a, par une décision du 16 février 2023, prononcé la suspension de l'exécution de l'arrêt des traitements jusqu'à ce qu'il soit statué à nouveau par l'équipe médicale sur sa situation. En exécution de cette décision, le service a procédé à une nouvelle évaluation clinique et tenu le 1er mars 2023 une nouvelle réunion éthique collégiale en présence de trois consultants extérieurs, à l'issue de laquelle il a été décidé de procéder à l'arrêt des thérapeutiques actives.

2. M. I J et Mme C J épouse F, doivent être regardés comme demandant au juge des référés du tribunal administratif de Lille, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, à titre principal, d'annuler la décision du 1er mars 2023 par l'équipe médicale du service de réanimation polyvalente et de surveillance continue du centre hospitalier de Douai, portant arrêt des soins prodigués à leur mère, ou, à titre subsidiaire, d'ordonner qu'il soit procédé à une expertise médicale en vue de déterminer la situation médicale de l'intéressée et, dans l'attente des résultats de cette expertise, de suspendre l'exécution de cette décision.

Sur l'office du juge des référés :

3. Aux termes du troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative : " Lorsque la nature de l'affaire le justifie, le président du tribunal administratif () peut décider qu'elle sera jugée, dans les conditions prévues au présent livre, par une formation composée de trois juges des référés, sans préjudice du renvoi de l'affaire à une autre formation de jugement dans les conditions de droit commun ". L'article L. 521-2 du code de justice administrative dispose que : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ".

4. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.

Sur le cadre juridique applicable au litige :

5. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () " L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".

6. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ".

7. Par ailleurs, l'article L. 1111-11 de ce code dispose que : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. / À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle les rédige. " / Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. () ".

8. Enfin, selon l'article R. 4127-37-1 du code de la santé publique : " I. - Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge du patient est tenu de respecter la volonté exprimée par celui-ci dans des directives anticipées, excepté dans les cas prévus aux II et III du présent article. / II.- En cas d'urgence vitale, l'application des directives anticipées ne s'impose pas pendant le temps nécessaire à l'évaluation complète de la situation médicale. / III.- Si le médecin en charge du patient juge les directives anticipées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le refus de les appliquer ne peut être décidé qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1111-11. Pour ce faire, le médecin recueille l'avis des membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et celui d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n'existe aucun lien de nature hiérarchique. Il peut recueillir auprès de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / IV. - En cas de refus d'application des directives anticipées, la décision est motivée. Les témoignages et avis recueillis ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille ou l'un des proches du patient est informé de la décision de refus d'application des directives anticipées. ". Et aux termes de l'article R. 4127-37-2 du même code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. () / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ".

9. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin ayant pris en charge un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser des soins palliatifs. Il ne peut mettre en œuvre cette décision avant que les personnes qu'il a consultées et qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d'un recours n'aient pu le faire et obtenir une décision de sa part.

10. La ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.

11. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique.

12. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. Les directives anticipées que le patient a le cas échant prises s'imposent en principe au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement. Tel n'est cependant pas le cas face à une urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation. Un refus d'appliquer les directives anticipées peut également être opposé à l'issue d'une procédure collégiale, par une décision inscrite au dossier médical et portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches, dans le cas où ces directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Ainsi que l'a jugé le Conseil constitutionnel par sa décision n° 2022-1022 QPC du 10 novembre 2022, le législateur, en prévoyant cette dernière hypothèse, a estimé que les directives anticipées, notamment de poursuite des soins, ne pouvaient s'imposer en toutes circonstances, dès lors qu'elles sont rédigées à un moment où la personne ne se trouve pas encore confrontée à la situation particulière de fin de vie dans laquelle elle ne sera plus en mesure d'exprimer sa volonté en raison de la gravité de son état. Ce faisant, le législateur a entendu garantir le droit de toute personne à recevoir les soins les plus appropriés à son état et assurer la sauvegarde de la dignité des personnes en fin de vie.

13. A défaut de directives anticipées, le médecin doit prendre sa décision après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.

Sur la requête en référé :

14. En premier lieu, il résulte de l'instruction que Mme B n'est pas à même d'exprimer une volonté et que l'intéressée n'ayant pas expressément désigné une personne de confiance, la décision d'arrêter les traitements a été prise à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1, après plusieurs entrevues au cours desquelles les membres de la famille, en particulier les enfants de A B, ont été consultés.

15. En second lieu, M. J et Mme F soutiennent que leur mère est en état pauci-relationnel et font valoir à cet effet qu'elle réagit à l'affleurement des jambes, ouvre et tourne les yeux et tourne la tête. Il résulte toutefois de l'instruction, en particulier de l'électroencéphalogramme plat relevé en dehors de toute sédation et de l'Elastographie par Résonance Magnétique (ERM) cervicale, et de leur interprétation par plusieurs médecins dont deux exercent dans d'autres établissements publics hospitaliers, sans qu'il soit nécessaire d'éclairer ces éléments par une expertise, que Mme B est en état végétatif persistant et irréversible, sans activité corticale et sans signe de conscience depuis plus de trois mois. En outre, l'intéressée n'a aucune phase d'éveil, est intubée et dépendante de la ventilation par un respirateur, est alimentée par sonde et présente des œdèmes et des nécroses localisées. Enfin, aucune évolution clinique favorable n'a pu être constatée sur le plan neurologique et son " Glasgow moteur " est évalué à 1.

16. Dans ces conditions, il n'apparaît pas que la décision contestée et le refus d'organiser le transfert de Mme B vers un autre établissement ou dans un service d'hospitalisation à domicile porterait une atteinte grave et manifestement illégale au droit au respect de la vie, au droit de recevoir des soins appropriés et au droit au respect de la dignité de la personne humaine.

17. Il résulte de tout ce qui précède que la requête de M. J et Mme J épouse F doit être rejetée, y compris en ce qu'elle comporte des conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

O R D O N N E :

Article 1er : La requête de M. J et de Mme J épouse F est rejetée.

Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à M. I J, à Mme C J épouse F et au centre hospitalier de Douai.

Fait à Lille, le 3 avril 2023.

Le juge des référés,

Signé

C. G Le juge des référés,

Signé

J. ROBBELe juge des référés,

Signé

P. LASSAUX

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance.

Pour expédition conforme,

Le greffier,

N°2302604