Tribunal Administratif de Lyon — Décision N° TA69-2208173

Vu la procédure suivante :

Par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés respectivement les 3 novembre 2022 et 12 septembre 2023, la SAS Polyclinique Lyon nord, représentée par la Selarl cabinet d'avocats Cormier Badin (Me Cormier), demande au tribunal :

1°) d'annuler l'arrêté n° 2022-17-0014 du 11 janvier 2022 par lequel le directeur général de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes a refusé de lui délivrer l'autorisation d'exercer les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie, pour la réalisation des actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte, ensemble le rejet implicite de son recours hiérarchique formé le 11 mars 2022 à l'encontre de cet arrêté ;

2°) d'enjoindre au directeur général de l'agence régionale de santé de lui délivrer l'autorisation d'exercer les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie, pour la réalisation des actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte ;

3°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- les décisions attaquées méconnaissent le zonage régional fixé par arrêté, dès lors qu'elles ne peuvent pas imposer de nouvelles exigences géographiques et redécouper la zone régionale de santé " Lyon " en mentionnant des aires géographiques inférieures ;

- l'arrêté du 11 janvier 2022 est entaché d'erreur de droit et d'erreur de fait, dès lors que, en application du 1° de l'article L. 6122-2 du code de la santé publique, sa demande répond à un besoin de santé identifié par le schéma régional de santé de la zone d'implantation " Lyon " ;

- il est entaché d'une erreur d'appréciation, dès lors que, prenant déjà en charge des patients en provenance du sud de la zone " Lyon ", son offre répond à l'objectif de prise en charge rapide et sécurisée des syndromes coronariens ;

- il est entaché d'une erreur d'appréciation et d'une erreur de fait, dès lors que son projet ne présente aucun risque de dispersion de l'offre de soins et consolide, au contraire, l'offre de cardiologie interventionnelle ;

- il est entaché d'une erreur d'appréciation et d'une erreur de fait, dès lors que son projet ne concentre pas les ressources médicales dans l'agglomération lyonnaise.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 4 août 2023 et 3 octobre 2023, l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes conclut au rejet de la requête.

Elle soutient que les moyens de la requête ne sont pas fondés.

Par une ordonnance du 3 octobre 2023, la clôture de l'instruction a été fixée au 17 octobre 2023.

Vu les décisions attaquées et les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- l'arrêté n° 2017-8170 du 11 janvier 2018 du directeur général de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes portant délimitation des zones du schéma régional de santé Auvergne-Rhône-Alpes donnant lieu à répartition des activités de soins et équipements matériels lourds ;

- l'arrêté n° 2018-1922 du directeur général de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes portant sur l'adoption du schéma régional de santé 2018-2023 du projet régional de santé Auvergne-Rhône-Alpes 2018-2028 ;

- l'arrêté n° 2021-17-0011 du 12 janvier 2021 du directeur général de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes portant fixation du bilan quantifié de l'offre de soins pour la période de dépôt des demandes d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds ouverte du 1er février au 31 mars 2021 pour la région Auvergne-Rhône-Alpes ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Jorda, conseillère ;

- les conclusions de M. Borges-Pinto, rapporteur public ;

- et les observations de Me Menudier, substituant Me Cormier, représentant la SAS Polyclinique Lyon nord.

Une note en délibéré, présentée pour la SAS Polyclinique Lyon nord, a été enregistrée le 6 novembre 2024.

Considérant ce qui suit :

1. Le 28 mai 2018, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes (AURA) a arrêté le schéma régional de santé. Le 12 janvier 2021, le bilan quantitatif de l'offre de soins de cardiologie interventionnelle a fait apparaître un besoin à satisfaire pour les actes portant sur les cardiopathies de l'adulte dans la zone de répartition des activités de soins et équipements matériels lourds " Lyon ". La polyclinique Lyon nord, qui est un établissement de santé autorisé à exercer une activité de médecine, de chirurgie, de médecine d'urgence et de traitement du cancer à Rillieux-la-Pape (Rhône) et exerce des activités sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, pour les actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, a déposé, le 22 juillet 2021, une demande d'autorisation d'exercer une activité de cardiologie interventionnelle pour la réalisation des actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte. Le 6 janvier 2022, la commission spécialisée de l'organisation des soins a émis un avis favorable. Par un arrêté du 11 janvier 2022, le directeur général de l'ARS AURA a rejeté sa demande. Le 11 mars 2022, la SAS Polyclinique Lyon nord a introduit un recours hiérarchique auprès du ministre en charge de la santé demeuré sans réponse. Par la présente requête, la SAS Polyclinique Lyon nord demande l'annulation de l'arrêté du 11 janvier 2022 rejetant sa demande, ensemble le rejet implicite de son recours hiérarchique.

2. En premier lieu, aux termes de l'article L. 1431-1 du code de la santé publique : " Dans chaque région (), une agence régionale de santé a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d'actions concourant à la réalisation, à l'échelon régional et infrarégional : / des objectifs de la politique nationale de santé () ". L'article L. 1431-2 du même code précise que chaque ARS est chargée " 2° De réguler, d'orienter et d'organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé et les acteurs de la promotion de la santé, l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de prévention, de promotion de la santé, de soins et de services médico-sociaux, aux besoins spécifiques de la défense et à garantir l'efficacité du système de santé. / () A ce titre : () c) Elles veillent à ce que la répartition territoriale de l'offre de prévention, de promotion de la santé, de soins et médico-sociale permette de satisfaire les besoins de santé de la population () ". L'article L. 1434-3 dispose notamment que : " I. - Le schéma régional de santé : () / 2° Fixe, pour chaque zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9 : / a) Les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, précisés par activité de soins et par équipement matériel lourd, selon des modalités définies par décret ; / b) Les créations et suppressions d'activités de soins et d'équipements matériels lourds ; / c) Les transformations, les regroupements et les coopérations entre les établissements de santé ". Et aux termes de l'article L. 1434-9 du même code, l'ARS délimite " 2° Les zones donnant lieu : / a) A la répartition des activités et des équipements mentionnés à l'article L. 1434-3 ".

3. En l'espèce, il ressort de l'arrêté n° 2017-8170 susvisé du 11 janvier 2018 que l'ARS AURA a déterminé, à son article 2, quatre zones de répartition des activités de soins et équipements matériels lourds, notamment pour les " activités interventionnelles, sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie, la zone dénommée " Lyon " regroupant les zones " Ain ", " Drôme-Ardèche " et " Rhône " définies à l'article 1er du même arrêté.

4. La société requérante soutient que les décisions attaquées méconnaissent ce zonage régional, dès lors que l'arrêté contesté du 11 janvier 2022 mentionne des aires géographiques inférieures à la zone " Lyon ", en dissociant le " nord du département " et le " sud de l'agglomération lyonnaise ". Toutefois, en soulignant que le projet n'avait un impact que sur le nord de la zone " Lyon " et n'apportait pas de réponse pour le sud de cette zone, l'ARS a apprécié les conséquences du projet au regard de la zone " Lyon " prise dans son ensemble, qui est elle-même composée de trois zones dont une, la zone " Drôme-Ardèche ", est située au sud. Ainsi, et contrairement à ce que soutient la SAS Polyclinique Lyon nord, l'ARS a apprécié les besoins de la population à l'échelle du territoire de santé défini par le schéma régional de santé comme le prévoient les dispositions précitées du code de la santé publique, sans préjuger d'un lieu d'implantation. Par ailleurs, il ressort de son dossier de demande d'autorisation du 22 juillet 2021 que la SAS Polyclinique Lyon nord a elle-même identifié son bassin de recrutement " au nord du département du Rhône " en le situant " de la plaine de l'Ain [aux] monts du lyonnais ". Dans ces conditions, la société requérante ne peut pas utilement reprocher à l'ARS d'avoir principalement pris en compte les activités de cardiologie interventionnelle pour la réalisation des actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte déjà existantes dans le bassin situé dans cette aire. Par suite, dès lors que l'arrêté du 11 janvier 2022 n'a eu ni pour objet, ni pour effet de définir de nouvelles unités géographiques à l'intérieur de la zone " Lyon " déterminée par le schéma régional de santé, le moyen tiré de la méconnaissance du zonage régional doit être écarté.

5. En deuxième lieu, aux termes de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique : " Sont soumis à l'autorisation de l'agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, et l'installation des équipements matériels lourds ". L'article L. 6122-2 du même code précise que : " L'autorisation est accordée () lorsque le projet : / 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma mentionné à l'article L. 1434-2 ou au 2° de l'article L. 1434-6 ; / 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma () ". L'article L. 6122-9 du même dispose que : " Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur général de l'agence régionale de santé publie un bilan quantitatif de l'offre de soins faisant apparaître les zones mentionnées au a du 2° de l'article L. 1434-9 dans lesquelles cette offre est insuffisante au regard du schéma régional ou interrégional de santé. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d'une activité de soins ou d'un équipement matériel lourd ne sont recevables, pour la période considérée, que pour des projets intéressant ces zones ". Enfin, aux termes de l'article R. 6122-34 du même code : " I. - Une décision de refus d'autorisation () ne peut être prise que pour l'un ou plusieurs des motifs suivants : / () 2° Lorsque les besoins de santé définis par le schéma d'organisation des soins sont satisfaits ; / 3° Lorsque le projet n'est pas compatible avec les objectifs du schéma d'organisation des soins () ".

6. En l'espèce, par l'arrêté n° 2021-17-0011 susvisé du 12 janvier 2021, le directeur régional de l'ARS AURA a publié un bilan quantitatif de l'offre de soins faisant notamment apparaître, en matière de cardiologie interventionnelle, un nombre d'implantations supplémentaires possibles compris entre 0 et 1 pour les actes portant sur les cardiopathies de l'adulte dans la zone de répartition des activités de soins et équipements matériels lourds " Lyon ".

7. Pour contester le refus d'autorisation qui lui a été opposé, la société requérante fait valoir que l'ARS AURA a commis une erreur de droit et une erreur de fait en fondant sa décision sur l'absence de besoins de santé identifiés par le schéma régional, en méconnaissance du besoin identifié dans l'arrêté précité. Toutefois, il ressort des termes de l'arrêté en litige que l'ARS n'a pas rejeté la demande d'autorisation en se fondant sur ce motif, ce qui l'aurait d'ailleurs contrainte, en application de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique précité, à déclarer la demande irrecevable, mais qu'elle l'a rejetée en considérant qu'une offre importante de soins est d'ores et déjà disponible sur le bassin de recrutement dont se prévaut la société requérante. A cet égard, la circonstance que l'ARS AURA aurait improprement utilisé le terme de " zone ", en lieu et place de celui de " bassin de recrutement " qu'elle utilise dans un paragraphe précédent, pour indiquer que l'offre de la société requérante ne répond pas aux besoins identifiés par le schéma, ne révèle pas davantage que l'ARS AURA aurait fondé sa décision sur le motif allégué par la société requérante. Par suite, les moyens tirés de l'erreur de droit et de l'erreur de fait en application des dispositions de l'article L. 6122-2 doivent être écartés.

8. En troisième lieu, il ressort des termes de l'arrêté en litige que, pour rejeter la demande d'autorisation, l'ARS AURA a retenu que le projet était incompatible avec trois objectifs du schéma régional de santé, ce que conteste la requérante.

9. D'une part, en ce qui concerne l'objectif visant à assurer une prise en charge rapide et sécurisée des syndromes coronariens aigus, l'ARS AURA a estimé que la création d'un centre supplémentaire au nord de la ville de Lyon n'apporterait pas de réponse aux besoins de prise en charge rapide et sécurisée des populations au sud de l'agglomération lyonnaise. Pour contester ce motif, la société requérante soutient que la ville de Lyon s'étend seulement sur 47 km². Toutefois, elle ne saurait utilement se prévaloir de cette circonstance, qui au demeurant situe la ville de Lyon parmi les communes les plus étendues de France, en la plaçant à la 65ème place, dès lors que le projet n'a pas à être apprécié à l'aune de la seule ville de Lyon mais au regard de la zone " Lyon " prise dans son ensemble, comprenant au-delà de la zone " Rhône " celles de l'" Ain " et de la " Drôme-Ardèche ". Par ailleurs, si la société requérante fait valoir que, bien que située dans le nord du département, elle prend également en charge des patients en provenance du sud, il ressort des pièces du dossier, et notamment des cartographies produites par les parties en présence, que la très grande majorité de ses patients proviennent du nord de la zone " Lyon ", voire même qu'elle est située au nord en dehors du périmètre de cette zone, et que sa patientèle en provenance du sud reste très marginale. En outre, compte tenu de la distance à parcourir et des conditions difficiles de traversée de la ville de Lyon, par la route, elle n'établit pas être en mesure d'offrir une prise en charge rapide et sécurisée de cette patientèle en provenance du sud. Enfin, il ressort des pièces du dossier que l'activité de cardiologie interventionnelle de la zone " Lyon " comprend d'ores et déjà deux sites à Bourg-en-Bresse, un site à Valence, sept sites dans le département du Rhône et que les indicateurs de santé publique font ressortir que, pour l'offre de soins à satisfaire, les patients du GHT Sud Drôme Ardèche sont allés à 44 % à Avignon, 33 % à Valence, 13 % à Nîmes, 6 % à Lyon et 2,4 % à Montpellier. Dans ces conditions, et contrairement à ce qu'elle soutient, la création d'une offre supplémentaire sur le site proposé par la société requérante ne permet pas d'améliorer la réponse aux besoins de prises en charge urgentes pour les populations au sud de la zone " Lyon " dépourvue d'offre de proximité, même relative.

10. D'autre part, en ce qui concerne l'objectif afférent à la consolidation de l'offre de cardiologie interventionnelle, l'ARS AURA a considéré que l'implantation du projet de la société requérante favoriserait la concentration de l'offre de soins déjà présente au centre et au nord de la ville de Lyon et fragiliserait, par dispersion des ressources médicales, l'offre existante. Pour remettre en cause cette appréciation, la société requérante fait valoir que les établissements déjà autorisés à exercer l'activité de cardiologie interventionnelle pour la réalisation des actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte dépassent largement les seuils requis de 350 actes d'angioplastie par an. Toutefois, si sur les sept opérateurs déjà existants, cinq dépassent les 1 000 actes par an, il ressort des pièces du dossier que l'activité des deux derniers opérateurs, qui seront potentiellement concurrents de la société requérante, en termes de bassin de recrutement, se situe entre 600 et 800 actes par an, et il ressort de son dossier de demande d'autorisation que la société requérante évalue le nombre des patients attachés à son centre qu'elle renvoie aux différents services de cardiologie interventionnelle de la région à 1 300. Dans ces conditions, et eu égard au volume minimal d'actes requis de 350 actes d'angioplastie par an, l'implantation d'un nouvel opérateur à proximité de ces établissements pourrait effectivement les mettre en péril, comme l'a constaté l'ARS. De même, si la requérante soutient qu'elle dispose déjà de praticiens, il ressort des pièces du dossier que les deux cardiologues qu'elle emploie travaillent déjà à 100 %. Dès lors, l'autorisation d'exercer une activité nouvelle aura nécessairement un impact sur la captation des autres praticiens qu'elle sollicite pour le moment uniquement pour les gardes et les astreintes et qui officient sur les mêmes plateaux techniques. A cet égard, si elle se prévaut de l'absence de pénurie de cardiologues dans le département du Rhône, le recrutement de nouveaux praticiens dans ce département y favoriserait leur concentration, dès lors que le dernier atlas régional de la santé en Auvergne-Rhône-Alpes démontre que leur densité dans le Rhône est largement supérieure à celle de la moyenne nationale. Ainsi, la société requérante n'est pas fondée à contester que son projet concentre l'offre de cardiologie interventionnelle déjà existante dans le département du Rhône et la fragilise en dispersant la patientèle et la ressource médicale sans améliorer la prise en charge du reste de la zone " Lyon ".

11. Enfin, en ce qui concerne l'objectif visant à améliorer l'accessibilité aux soins en s'appuyant sur des coopérations pour consolider l'offre de proximité et offrir aux usagers des parcours de soins coordonnées, l'ARS AURA a retenu que le projet n'était pas compatible avec cet objectif, dès lors qu'il accentue la concentration des ressources médicales dans l'agglomération lyonnaise. La société requérante conteste ce motif en faisant valoir que son objectif est de dispenser des soins aux patients qu'elle prend déjà en charge. Toutefois, et comme il a été indiqué précédemment, cet objectif met en péril l'activité des deux établissements situés à proximité et n'améliore pas l'accès aux soins des patients situés dans la zone " Drôme-Ardèche ". Par ailleurs, si elle allègue prendre en charge les patients des centres en difficulté notamment par le biais de coopérations, elle ne l'établit pas. Ainsi, en multipliant les ressources médicales sur la zone " Rhône ", le projet en accentue bien la concentration, comme l'a constaté l'ARS.

12. Il s'ensuit que la société requérante n'est pas fondée à soutenir que sa demande est compatible avec les objectifs du schéma régional de santé et que, par suite, l'ARS aurait commis une erreur de fait, d'appréciation ou de droit en rejetant sa demande d'autorisation.

13. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions aux fins d'annulation présentées par la SAS Polyclinique Lyon nord doivent être rejetées ainsi que, par voie de conséquence, ses conclusions présentées aux fins d'injonction et celles présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de la SAS Polyclinique Lyon nord est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à la SAS Polyclinique Lyon nord, à l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes et au ministre en charge de la santé.

Délibéré après l'audience du 5 novembre 2024, à laquelle siégeaient :

Mme Bour, présidente,

Mme Jorda, conseillère,

Mme Le Roux, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 19 novembre 2024.

La rapporteure,

V. JordaLa présidente,

A-S. Bour

La greffière,

S. Rivoire

La République mande et ordonne au ministre en charge de la santé en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition,

Un greffier,