Tribunal Administratif de Lyon — Décision N° TA69-2407407

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 26 juillet 2024, Mme A F demande au juge des référés du tribunal :

1°) de suspendre, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, l'exécution de la décision du 25 juillet 2024 par laquelle le docteur D, médecin au service d'anesthésie et de réanimation du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, a décidé la limitation de certaines thérapeutiques actives à l'égard de son époux, M. C F.

Elle soutient que :

- il y a urgence à suspendre l'exécution de la décision en litige ;

- son époux doit continuer à bénéficier de soins et de traitements utiles à ses pathologies car il est résistant et ne demande qu'à vivre ; tout n'a pas été mis en œuvre.

Par un mémoire en défense, enregistré le 31 juillet 2024, le centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, représenté par la SELARL Choulet Perron Avocats, conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge de Mme F au titre l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il fait valoir que :

- la procédure d'élaboration de la décision contestée n'est entachée d'aucune irrégularité ;

- la décision en litige de limiter les traitements médicaux à l'égard de M. F répond aux exigences de bonnes pratiques médicales et aux exigences fixées par l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique et ne porte pas une atteinte grave et manifestement illégale au respect d'une liberté fondamentale.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

- le code de la santé publique ;

- la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;

- le code de justice administrative.

La présidente du tribunal a désigné Mme G, première vice-présidente, M. Drouet, vice-président, et Mme Rizzato, première conseillère, pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique du 1er août à 11 heures, tenue en présence de Mme Zaabouri, greffière :

- Mme F, qui a rappelé les termes de sa requête et a ajouté que son époux est conscient,

- Me Perron (association d'avocats Cabinet Choulet Perron Avocats), avocat du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, qui a rappelé l'ensemble des termes de son mémoire en défense,

- le professeur E B, responsable de l'unité de réanimation B du service d'anesthésie et de réanimation du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, qui a indiqué que M. F, souffrant d'un cancer de la prostate, a été opéré le 7 mars 2024 au service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier universitaire d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale, qu'à la suite de cette opération sont apparues des complications par ischémie du membre inférieur droit et syndrome des loges ayant nécessité dix-neuf nouvelles interventions chirurgicales, que le patient a été transféré le 11 mars 2024 au service d'anesthésie et de réanimation, que son état de faiblesse des muscles respiratoires nécessite une trachéotomie pour éliminer les sécrétions des voies respiratoires, que son état et ses faibles réserves fonctionnelles sont incompatibles avec un transfert dans un service conventionnel hors réanimation, que, si le patient demeure conscient, il est incapable de se mouvoir, de faire des phrases complètes et d'expliquer ce qu'il veut.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Mme F demande au juge des référés du tribunal, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, de suspendre l'exécution de la décision du 25 juillet 2024 par laquelle le docteur D, médecin au service d'anesthésie et de réanimation du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, a décidé la limitation de certaines thérapeutiques actives à l'égard de son époux, M. C F, consistant en l'absence de réanimation en cas d'arrêt cardio-respiratoire, de reventilation, d'épuration extra-rénale, d'administration de drogues vaso-actives, de nouveaux actes chirurgicaux, de nouvelles endoscopies, d'examens d'imagerie nécessitant un transfert de service et de nouvelles antibiothérapies.

Sur l'office du juge des référés :

2. Aux termes du troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative : " Lorsque la nature de l'affaire le justifie, le président du tribunal administratif () peut décider qu'elle sera jugée, dans les conditions prévues au présent livre, par une formation composée de trois juges des référés, sans préjudice du renvoi de l'affaire à une autre formation de jugement dans les conditions de droit commun. " Selon l'article L. 521-2 du même code : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures. "

3. En vertu de ce dernier article, le juge administratif des référés, saisi d'une demande en ce sens justifiée par une urgence particulière, peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une autorité administrative aurait porté une atteinte grave et manifestement illégale. Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui se prononce en principe seul et qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures qui présentent un caractère provisoire, le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.

4. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors, le cas échéant en formation collégiale conformément à ce que prévoit le troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.

Sur le cadre juridique du litige :

5. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité. " Selon l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. / () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-2 du même code : " () / Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. / La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l'équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d'application prévues aux alinéas précédents sont remplies. / () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () / Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. () ". L'article R. 4127-37-2 du même code dispose que : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. " Aux termes de l'article R. 4127-37-3 de ce code : " I. - A la demande du patient, dans les situations prévues aux 1° et 2° de l'article L. 1110-5-2, il est recouru à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie, à l'issue d'une procédure collégiale, telle que définie au III de l'article R. 4127-37-2, dont l'objet est de vérifier que les conditions prévues par la loi sont remplies. / Le recours, à la demande du patient, à une sédation profonde et continue telle que définie au premier alinéa, ou son refus, est motivé. Les motifs du recours ou non à cette sédation sont inscrits dans le dossier du patient, qui en est informé. / II. - Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et qu'un arrêt de traitement de maintien en vie a été décidé au titre du refus de l'obstination déraisonnable, en application des articles L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 et dans les conditions prévues à l'article R. 4127-37-2, le médecin en charge du patient, même si la souffrance de celui-ci ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie, excepté si le patient s'y était opposé dans ses directives anticipées. / Le recours à une sédation profonde et continue, ainsi définie, doit, en l'absence de volonté contraire exprimée par le patient dans ses directives anticipées, être décidé dans le cadre de la procédure collégiale prévue à l'article R. 4127-37-2. / En l'absence de directives anticipées, le médecin en charge du patient recueille auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches, le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / Le recours à une sédation profonde et continue est motivé. La volonté du patient exprimée dans les directives anticipées ou, en l'absence de celles-ci, le témoignage de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé des motifs du recours à la sédation profonde et continue. "

6. Il résulte de ces dispositions législatives, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Dans pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs ou curateurs.

7. L'appréciation sur le point de savoir si la poursuite des traitements traduit une obstination déraisonnable doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, dont la situation doit être appréhendée dans sa singularité. Une importance toute particulière doit être donnée, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et que celle-ci demeure inconnue faute de directives anticipées ou d'indications données de son vivant, aux avis émis par la famille qui doit alors être placée en situation de comprendre, au regard de ses propres perceptions et interprétations à cet égard, dans quel état se trouve réellement le patient et quelles sont les perspectives d'évolution de cet état.

Sur la requête en référé :

8. Il est constant que M. F, né le 9 novembre 1947 et souffrant d'un cancer de la prostate, a été opéré le 7 mars 2024 au service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale. Il résulte de l'instruction, notamment du dossier médical du patient et des explications orales fournies à l'audience par le professeur B, qu'à la suite de cette opération sont apparues des complications par ischémie du membre inférieur droit et syndrome des loges ayant nécessité dix-neuf nouvelles interventions chirurgicales et le transfert du patient le 11 mars 2024 au service d'anesthésie et de réanimation, que son état de faiblesse des muscles respiratoires nécessite une trachéotomie pour éliminer les sécrétions des voies respiratoires, que son état et ses faibles réserves fonctionnelles sont incompatibles avec un transfert dans un service conventionnel hors réanimation, que, si le patient demeure conscient, il est incapable de se mouvoir, de faire des phrases complètes et d'expliquer ce qu'il veut et qu'après plus de quatre mois en service de réanimation, les perspectives d'évolution favorable de l'état du patient sont très faibles. La requérante ne produit aucun élément d'ordre médical de nature à remettre en cause l'appréciation unanime des médecins de l'unité de réanimation B du service d'anesthésie et de réanimation du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne et des autres praticiens spécialistes extérieurs au service consultés - anesthésiste-réanimateur, urologue, professeur en chirurgie digestive - quant au bien-fondé de la limitation de certaines thérapeutiques actives décidée le 25 juillet 2024. Dans ces conditions, la mise en œuvre de nouvelles thérapeutiques actives de réanimation en cas d'arrêt cardio-respiratoire, de reventilation, d'épuration extra-rénale, d'administration de drogues vaso-actives, de nouveaux actes chirurgicaux, de nouvelles endoscopies, d'examens d'imagerie nécessitant un transfert de service et de nouvelle antibiothérapie, ne saurait améliorer les perspectives d'évolution de l'état du patient et, dès lors, apparaît inutile et comme résultant d'une obstination déraisonnable au sens de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique. Il résulte de ce qui précède que doivent être rejetées comme non fondées les conclusions de la requête n° 2407407 tendant à la suspension de l'exécution de la décision du 25 juillet 2024 par laquelle le docteur D, médecin au service d'anesthésie et de réanimation du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, a décidé la limitation de certaines thérapeutiques actives à l'égard de son époux, M. F, consistant en l'absence de réanimation en cas d'arrêt cardio-respiratoire, de reventilation, d'épuration extra-rénale, d'administration de drogues vaso-actives, de nouveaux actes chirurgicaux, de nouvelles endoscopies, d'examens d'imagerie nécessitant un transfert de service et de nouvelle antibiothérapie.

Sur les conclusions du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

9. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit à ces conclusions.

ORDONNE :

Article 1er : La requête n° 2407407 est rejetée.

Article 2 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme A F et au centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne.

Délibéré à l'issue de l'audience du 1er août 2024 où siégeaient Mme G, première vice-présidente du tribunal, présidant ; M. Drouet, vice-président, et Mme Rizzato, première conseillère, juges des référés.

Fait à Lyon, le 2 août 2024.

La première vice-présidente du tribunal,

D. G

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Une greffière,

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