Tribunal Administratif de Paris — Décision N° TA75-2223012

Vu la procédure suivante :

Par une requête enregistrée le 5 novembre 2022, Mme E C, représentée par Me Sebert, demande au juge des référés :

1°) d'ordonner, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de la décision du 12 octobre 2022 par laquelle l'Assistance Publique -Hôpitaux de Paris (APHP) a arrêté les soins prodigués à Mme I A ;

2°) de prescrire une expertise médicale, réalisée par un neurologue, afin d'éclairer utilement la juridiction ;

3°) d'ordonner le rétablissement des soins dans l'attente du dépôt du rapport d'expertise ;

4°) de mettre à la charge de l'APHP le versement d'une somme globale de 1 500 à Mme C, Mme B C et Mme H, en qualité de co-tuteurs de Mme I A, au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la condition relative à l'urgence est remplie dès lors que l'arrêt de l'alimentation de la patiente, actuellement dans le coma, et placée en soins palliatifs, conduira probablement à son décès à très court terme, étant donné la fragilité de son état ;

- l'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale est caractérisée dès lors que, par l'arrêt des soins, qui a été acté sans que la volonté de Mme A ait été recherchée, l'APHP porte une atteinte à son droit à la vie.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné M. F pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Au cours de l'audience publique, tenue le 8 novembre 2022 en présence de Mme Dupouy, greffier d'audience, M. F a lu son rapport et entendu les observations de :

- Me Sebert représentant Mme E C, fille de Mme I A ;

- Mme D et M. le professeur G représentant l'AP-HP.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience publique.

Considérant ce qui suit :

1. Mme I A, âgée de 64 ans, a été admise en urgence au service de réanimation de l'hôpital Bichat dans la nuit du 30 septembre au 1er octobre 2022 en raison d'une pancytopénie sur carence profonde en vitamine B9 et B12 et sepsis à point de départ urinaire à Klebsiella pneumoniae associée à une dénutrition sévère. Elle est transférée le 5 octobre dans le service de médecine interne de l'hôpital. Le 7 octobre, elle est victime d'un double arrêt cardiaque. L'équipe médicale parvient à récupérer la fréquence cardiaque et réalise un bilan de neuropronostication qui met en évidence un coma aréactif persistant extrêmement sévère. Elle est par suite placée sous ventilation artificielle avec un nursing permanent. L'équipe médicale décide, le 12 octobre, de ne pas poursuivre les thérapeutiques actives. Par la présente requête, il est demandé au juge des référés, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, de suspendre l'exécution de la décision l'exécution de la décision du 12 octobre 2022 par laquelle l'équipe médicale a limité les soins prodigués à Mme I A.

2. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparait inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui sera le résultat d'une obstination déraisonnable.

Sur les conclusions aux fins de suspension ;

3. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ". Aux termes du premier alinéa de l'article R. 522-1 du code : " La requête visant au prononcé de mesures d'urgence doit () justifier de l'urgence de l'affaire. ".

En ce qui concerne la condition d'urgence :

4. Il est constant que la patiente, âgée de 64 ans, est dans un état de santé fragile et que l'arrêt de son alimentation et son placement en soins palliatifs ne pourront conduire qu'à une dégradation de son état, avec risque vital. Par suite, la condition d'urgence doit être regardée comme satisfaite.

En ce qui concerne l'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :

Sur le cadre juridique applicable au litige :

5. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. ". Aux termes de l'article L. 1110-2 dudit code : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".

6. Aux termes de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ".

7. Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. / La nutrition et l'hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément au premier alinéa du présent article. / Lorsque les actes mentionnés aux deux premiers alinéas du présent article sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l'article L. 1110-10 ".

8. Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés () ".

9. Il résulte des dispositions législatives citées aux points précédents, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Dans pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches.

10. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend d'un mode artificiel d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. A cet égard, dans l'hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d'être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille, ou à défaut, de l'un de ses proches, en s'efforçant de dégager une position consensuelle. Il doit, dans l'examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard.

11. Enfin, si l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécanique sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode d'alimentation, d'hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.

En ce qui concerne le moyen relatif à l'absence de communication du dossier médical préalable :

12. Quand le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, il incombe au médecin, non seulement de rechercher si sa volonté a pu trouver à s'exprimer antérieurement, mais également, ainsi que le rappellent les articles R. 4127-36 et R 4127-37-2 du code de la santé publique, d'informer la famille ou les proches de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale précédant la limitation ou l'arrêt de traitement et, le cas échéant, de les consulter lorsque cette limitation est susceptible d'entraîner le décès, conformément aux dispositions de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique.

13. Il résulte de l'instruction, et notamment de mails du 9, 11 et 12 octobre 2022 que Mme E C, fille de Mme A, a sollicité, vainement et à plusieurs reprises, la communication du dossier médical de celle-ci et le souhait de sa famille, d'une part, de comprendre la nature de la prise en charge et du protocole thérapeutique mis en place par l'équipe médicale de l'hôpital Bichat, d'autre part, d'être consultée aux fins de déterminer, de manière éclairée, les soins les plus confortables pour leur mère. D'après les pièces fournies par la requérante, ces mails, et plus particulièrement celui du 12 octobre, sont restés sans réponse. Toutefois, il résulte du courrier de synthèse d'hospitalisation de Mme A, en date du 28 octobre 2022, que " la famille a été avertie du pronostic très sombre sur le plan neurologique et de l'absence de récupération attendue " et qu'à propos du transfert souhaité par la famille à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, il est expliqué à plusieurs reprises à la famille de Madame A " qu'un transfert en unité de soins palliatifs n'est pas réalisable en raison de la ventilation invasive et que le retrait de cette assistance s'associerait à un décès quasi-immédiat ". A l'audience, le professeur G, en charge du dossier médical de la patiente, parvient aux mêmes conclusions et rappelle que des entretiens ont été souhaités par l'hôpital mais que la famille de la patiente les a refusés. Ainsi, le moyen tiré de ce que, par l'absence de communication préalable du dossier médical, la famille a été privée de la possibilité de se prononcer sur la question de la limitation des soins ne peut qu'être écarté.

En ce qui concerne l'absence de caractère déraisonnable des traitements mis en place :

14. Pour justifier la demande tendant à ce que le juge des référés enjoigne au centre hospitalier de suspendre l'exécution de la décision mentionnée ci-dessus, la requête fait valoir que Mme A n'est pas en état de mort cérébrale, ses organes vitaux ne sont pas atteints, que si celle-ci était totalement immobile et inconsciente dans les premiers jours suivant l'arrêt cardiaque, elle a par la suite montré des signes de réaction, et que les examens réalisés pour justifier d'une obstination déraisonnable sont insuffisants.

15. Il revient au juge des référés, saisi de cette contestation, de s'assurer, au vu de l'ensemble des circonstances de l'affaire, qu'ont été respectées les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise une décision mettant fin à un traitement dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Il est nécessaire, pour que le juge des référés puisse procéder à cette appréciation, qu'il dispose des informations les plus complètes, notamment sur l'état de santé de la personne concernée.

16. A l'audience, l'AP-HP rappelle que l'évaluation neurologique des arrêts cardiaques réanimés est standardisée et qu'il a été procédé à un encéphalogramme. Le professeur en charge du dossier médical rappelle la situation d'encéphalopathie post-anoxique sévère et stationnaire de la patiente plus d'un mois après l'arrêt cardiaque, et souligne la dépendance de Mme A à la ventilation artificielle, constat appuyé par le courrier de synthèse d'hospitalisation précité.

17. Toutefois, il résulte également de l'instruction que Mme A a manifesté, à plusieurs reprises et en présence de différents témoins, plusieurs signes de réaction au toucher, à la voix et à l'ouïe. Dans ces conditions, il apparaît nécessaire, en l'état de l'instruction et par bienveillance vis-à-vis des enfants de la patiente et avant que le juge des référés statue, de suspendre à titre conservatoire l'exécution de la décision d'arrêt de soins et traitements pour que puisse être effectuée une expertise médicale. En conséquence, il y a lieu de prescrire une expertise médicale, confiée à un neurologue, aux fins de se prononcer dans les délais les plus brefs, après avoir examiné Mme. A, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de cette dernière et pris connaissance de l'ensemble de son dossier médical, sur l'état clinique actuel du patient, d'évaluer son niveau de conscience et les soins et traitements qui lui sont prodigués et de donner au juge des référés toutes indications utiles, en l'état de la science, sur les traitements qui pourraient lui être administrés et les perspectives d'évolution de son état de santé, de façon à éclairer le moyen tiré de ce que le caractère déraisonnable des thérapeutiques actives n'est pas établi.

O R D O N N E :

Article 1er : L'exécution de la décision de limitation des soins prodigués à Mme I A est suspendue dans l'attente de la décision du juge des référés qui interviendra au vu des conclusions du rapport d'expertise.

Article 2 : Il sera procédé à une expertise, diligentée de manière contradictoire, aux fins :

- de décrire l'état clinique actuel de Mme I A, son niveau de conscience et les soins qui lui ont été prodigués depuis son hospitalisation à l'hôpital Bichat ;

- à titre principal de se prononcer sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et sur les perspectives d'évolution de son état de santé,

- de donner au juge des référés toute information qui serait utile à la solution du litige.

Article 3 : L'expert sera désigné par le président du Tribunal ou son premier vice-président. Il devra procéder à l'examen de Mme I A, rencontrer l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Il pourra consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative.

Article 4 : L'expert déposera son rapport au greffe dans les plus brefs délais.

Article 5 : Il est sursis à statuer sur les autres conclusions de la requête.

Article 6 : La présente ordonnance est notifiée à Mme E C, à Me Sebert et à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.

Fait à Paris, le 8 novembre 2022.

Le juge des référés,

J-P. F

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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