Tribunal Administratif de Rouen — Décision N° TA76-2403843

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 23 septembre 2024, et un mémoire, enregistré le 14 octobre 2024, la société anonyme Hôpital Privé de l'Estuaire, représentée par la Selarl Cormier - Badin - Apollis, demande au juge des référés :

1°) d'ordonner, sur le fondement des dispositions de l'article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de la décision du 9 septembre 2024 rejetant comme irrecevable sa demande d'autorisation d'activité de soins de traitement du cancer pour la modalité " chirurgie oncologique " sous la mention " B5 chirurgie oncologique gynécologique complexe ", jusqu'à ce qu'il soit statué au fond sur la légalité de cette décision ;

2°) de mettre à la charge de l'État la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- La condition d'urgence est remplie ; en effet, elle ne peut se voir délivrer l'autorisation d'activité de traitement du cancer modalité chirurgie oncologique mention B5 chirurgie gynécologique complexe alors que

* les besoins de santé des patientes du territoire du Havre ne sont pas couverts et ne pourront plus l'être,

* ses patientes en cours de traitement ne pourront plus être prises en charge,

* il existe une rupture de l'égalité de traitement entre les établissements privés et publics, ceux-ci étant en situation quasi monopolistique pour la chirurgie relevant de la mention B5 ;

* il est porté atteinte au libre choix du patient alors même que l'établissement remplit l'ensemble des conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement issues de la réforme lui permettant d'être autorisé à accomplir des activités de chirurgie gynécologique mention B5 ;

* il est porté atteinte à la qualité et à la continuité de la prise en charge des patientes et le risque de perte de chance est augmenté ;

* il est porté atteinte à l'attractivité du territoire havrais pour les chirurgiens gynécoloques obstétriciens alors que ce territoire est déjà sous-doté ;

- il existe un doute sérieux sur la légalité de la décision en litige et des arrêtés des 31 octobre 2023 et 28 décembre 2023 portant adoption du projet régional de santé 2023-2028 en tant que ceux-ci ne déterminent pas des objectifs quantitatifs de l'offre de soins pour l'activité traitement du cancer modalité chirurgie oncologique mention B5 dès lors que :

* le diagnostic préalable à l'élaboration du schéma régional de santé prévu aux articles L 1434-2-2° et R 1434-4 du code de la santé publique est insuffisant en ce qui concerne la chirurgie des cancers mention B5 ;

* les dispositions de l'article R 6127-7 du code de la santé publique telles qu'éclairées par l'instruction du 23 décembre 2022 ont été méconnues car les seuils n'ont pas été respectés ni les autres critères recommandés par l'instruction ;

*les dispositions du 4° de l'article R 1434-4 du code de la santé publique ont été méconnues car le fait de ne pas prévoir d'implantation dans la zone du Havre pour l'activité traitement du cancer modalité chirurgie oncologique mention B5 ne permet pas la mise en œuvre de la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030 ;

* l'absence d'implantation dans la zone du Havre pour l'activité traitement du cancer modalité chirurgie oncologique mention B5 est entachée d'erreur manifeste d'appréciation au regard des enjeux d'accès en proximité aux soins, de la provenance des patientes, du délai de deux ans pour atteindre les seuils d'activité minimale annuelle, de ce qu'il répond à l'ensemble des exigences requises pour cette activité.

Par un mémoire en défense, enregistré le 10 octobre 2024, l'Agence régionale de santé de Normandie, représentée par Me Tugaut, Selarl Ekis avocats, conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 5000 euros soit mise à la charge de la société requérante.

Elle soutient que :

- la condition d'urgence n'est pas remplie ;

- il n'existe aucun doute sérieux sur la légalité des décisions en litige.

Vu :

- les autres pièces du dossier ;

- la requête enregistrée le 23 septembre 2024, sous le n°2403847, par laquelle la société anonyme Hôpital Privé de l'Estuaire demande l'annulation de la décision attaquée.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné Mme B pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Au cours de l'audience publique tenue le 15 octobre 2024 à 10 heures en présence de M. Tostivint, greffier, Mme B a lu son rapport et entendu :

- les observations de Me Cormier et de Me Heinrich pour l'établissement requérant,

- les observations de Me Le Velly, pour l'ARS,

- les nouvelles observations de Me Cormier,

- les observations du docteur A, chirurgien gynécologue-obstétricien au sein de la SA HPE, qui explicite le parcours de soins d'une patiente atteinte d'un cancer de l'ovaire,

- les observations en réponse de Me Le Velly,

- les nouvelles observations de Me Cormier, puis de Me Le Velly,

- les ultimes observations de Me Cormier, auxquelles Me Le Velly n'a pas souhaité répondre.

La juge des référés a clos l'instruction à l'issue de l'audience à 11 heures 05.

Considérant ce qui suit :

1. Aux termes de l'article L. 521-1 du code de justice administrative : " Quand une décision administrative, même de rejet, fait l'objet d'une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d'une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l'urgence le justifie et qu'il est fait état d'un moyen propre à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision. () " et aux termes du premier alinéa de l'article R. 522-1 dudit code : " La requête visant au prononcé de mesures d'urgence doit () justifier de l'urgence de l'affaire. ". Il résulte de ces dispositions que la condition d'urgence à laquelle est subordonné le prononcé d'une mesure de suspension doit être regardée comme remplie lorsque la décision contestée préjudicie de manière suffisamment grave et immédiate à un intérêt public, à la situation du requérant ou aux intérêts qu'il entend défendre. Il appartient au juge des référés, saisi d'une demande tendant à la suspension d'une telle décision, d'apprécier concrètement, compte-tenu des justifications fournies par le requérant, si les effets de celle-ci sur la situation de ce dernier ou le cas échéant, des personnes concernées, sont de nature à caractériser une urgence justifiant que, sans attendre le jugement de la requête au fond, l'exécution de la décision soit suspendue.

2. Il résulte de l'instruction que le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) de Normandie a approuvé, par arrêté du 31 octobre 2023, puis modifié par arrêté du 28 décembre 2023, le projet régional de santé (PRS) de Normandie pour la période 2023-2028. Le schéma régional de santé (SRS) contenu dans le PRS ne prévoit pas, s'agissant du territoire de santé du Havre, d'implantation de l'activité de traitement du cancer, modalité chirurgie, mention B5 " chirurgie oncologique gynécologique complexe ". Par arrêté du 12 juin 2024, le directeur général de l'ARS a publié le bilan quantitatif de l'offre de soins pour les zones d'implantation de Rouen-Elbeuf, du Calvados, de la Manche, de l'Orne, d'Evreux-Vernon, du Havre et de Dieppe qui ne prévoit aucune implantation possible de la mention B5 dans la zone du Havre. La société anonyme (SA) Hôpital Privé de L'Estuaire (HPE) a cependant déposé un dossier de demande d'autorisation pour l'activité de soins traitement du cancer, modalité chirurgie, mention B5 et, par décision du 9 septembre 2024, cette demande a été rejetée comme irrecevable. Par la présente requête, la SA HPE demande la suspension de l'exécution de cette décision en faisant valoir qu'elle a pour fondement les arrêtés précités du 31 octobre 2023, du 28 décembre 2023 et du 12 juin 2024 illégaux en ce qu'aucune implantation dans la zone du Havre de l'activité de traitement du cancer, modalité chirurgie, mention B5 n'est prévue.

3. D'une part, aux termes de l'article L 1434-2 du code de la santé publique : " Le projet régional de santé est constitué : 1° D'un cadre d'orientation stratégique, qui détermine des objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans 2° D'un schéma régional de santé, établi pour cinq ans sur la base d'une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux et qui détermine, pour l'ensemble de l'offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d'accompagnement médico-social, des prévisions d'évolution et des objectifs opérationnels () ". Selon l'article L 1434-3 : " I.-Le schéma régional de santé : ()2° Fixe, pour chaque zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9 : a) Les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, précisés par activité de soins et par équipement matériel lourd, selon des modalités définies par décret () ". Enfin, l'article R 1434-7 dispose que : " Le schéma régional de santé comporte en outre des objectifs quantitatifs et qualitatifs visant à prévoir l'évolution de l'offre de soins par activité de soins et équipements matériels lourds mentionnés à l'article L. 6122-1 et de l'offre des établissements et services médico-sociaux. ()./Le schéma régional de santé est opposable, pour ce qui les concerne, aux établissements de santé, aux autres titulaires d'autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds, ainsi qu'aux établissements et services qui sollicitent de telles autorisations. () ".

4. D'autre part, aux termes de l'article L 6122-1 du code de la santé publique : " Sont soumis à l'autorisation de l'agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, et l'installation des équipements matériels lourds./La liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation est fixée par décret en Conseil d'Etat ". Aux termes de l'article R 6122-25 du même code : " Sont soumises à l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 les activités de soins, y compris lorsqu'elles sont exercées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, énumérées ci-après : () 18° Traitement du cancer () ". L'article R 6123-87 dispose que : " L'autorisation d'activité de soins de traitement du cancer est accordée pour l'une ou plusieurs des modalités suivantes :1° Chirurgie oncologique ; 2° Radiothérapie externe, curiethérapie ; 3° Traitements médicamenteux systémiques du cancer ". Enfin, selon l'article R 6123-87-1 : " La modalité " Chirurgie oncologique " comprend les mentions suivantes : I.-Mention A assurant la chirurgie oncologique chez l'adulte pour l'une ou plusieurs des sept localisations de tumeurs suivantes, mentionnées dans l'autorisation, et hors chirurgie complexe citée en mention B : () 5° A5 : Chirurgie oncologique gynécologique ; () II.-Mention B assurant, en sus de la chirurgie oncologique chez l'adulte autorisée en mention A, une mission de recours ainsi que la chirurgie complexe multiviscérale ou multidisciplinaire ou de la récidive des tumeurs malignes chez l'adulte ou la chirurgie oncologique en zone irradiée, pour l'une ou plusieurs des cinq localisations de tumeurs prévues aux 1° à 5° ci-après, dont le type est précisé dans l'autorisation : () 5° B5 : Chirurgie oncologique gynécologique complexe, comprenant la chirurgie des cancers avec atteinte péritonéale./ Les pratiques thérapeutiques spécifiques mentionnées à l'article L. 6122-7 pour la mention B5 sont : a) La mission de recours mentionnée à l'article R. 6123-91-2 ainsi que la chirurgie complexe multiviscérale ou multidisciplinaire ou de la récidive, curative des tumeurs malignes chez l'adulte ou la chirurgie oncologique en zone irradiée, y compris pour les cancers avec atteintes péritonéales ; b) La chirurgie des cancers de l'ovaire./ L'autorisation de chirurgie oncologique gynécologique complexe peut être limitée, sur sollicitation du demandeur au a de la mention B5. / La ou les pratiques thérapeutiques spécifiques mises en œuvre en mention B5 sont précisées dans la demande d'autorisation et mentionnées dans la décision d'autorisation ".

5. Pour soutenir que la condition d'urgence posée par les dispositions de l'article L 521-1 du code de justice administrative est remplie, la SA HPE soutient d'abord que l'absence d'implantation dans la zone du Havre de l'activité de traitement du cancer, modalité chirurgie, mention B5 " chirurgie oncologique gynécologique complexe " ne permet pas de couvrir les besoins actuels et futurs des patientes de ce territoire. Il résulte toutefois des travaux du groupe de travail n°3 constitué dans le cadre de la préparation du PRS et du SRS (réunion du 13 avril 2023) qu'alors que le " taux de fuite " hors région n'est que " relatif ", le nombre de séjours en chirurgie oncologique gynécologique en Normandie a diminué de 8% entre 2017 et 2022 et de 13% en Seine-Maritime, seul le Calvados connaissant une augmentation de 23%. Il résulte également de l'instruction, en particulier de la réponse de l'ARS le 8 février 2024, au recours gracieux de la requérante contre le SRS, qu'aucun des trois établissements de la zone du Havre autorisés, avant la réforme des autorisations d'exercice des activités de soins, à pratiquer la chirurgie oncologique gynécologique, y compris la SA HPE, n'a réalisé un volume de 20 actes annuels en chirurgie gynécologique du cancer, ainsi que de 20 actes supplémentaires concernant la chirurgie de l'ovaire. Si ce chiffre de 20 représente le seuil d'activité minimale annuelle actuellement applicable pour être autorisé à exercer l'activité de soins de traitement du cancer modalité chirurgie mention B5 (hors chirurgie de l'ovaire), le fait qu'il ne soit pas atteint traduit, en dehors de toute discussion sur les possibilités de montée en charge prévues à l'article R 6123-91-4 du code de la santé publique, l'existence d'un besoin relativement faible. Si l'établissement requérant, après avoir admis ne pas atteindre les seuils, conteste les chiffres de l'ARS dans le dernier état de ses écritures en faisant valoir que son activité doit être appréciée par rapport aux critères de l'Institut national du cancer, sa démonstration regroupe, pour les années 2021, 2022, 2023, les interventions relevant des mentions A5 et B5, ce qui ne permet pas d'isoler les actes - et donc de faire apparaître les besoins- de chirurgie complexe et le nombre d'interventions relatives à la chirurgie du cancer de l'ovaire n'est que de 8 en 2021, 11 en 2022 et 10 en 2023. Enfin le SRS prévoit l'implantation de trois autorisations de traitement du cancer, modalité chirurgie, mention B5, dans la zone du Calvados et de deux dans la zone de Rouen-Elbeuf, soit à proximité immédiate de la zone du Havre. Par suite, l'urgence résultant d'une impossibilité de couvrir les besoins des patientes du territoire du Havre n'est pas démontrée.

6. Pour soutenir que la condition d'urgence est remplie, la SA HPE soutient ensuite, d'une part, qu'il est porté atteinte à la qualité et à la continuité de la prise en charge des patientes et que le risque de perte de chance est donc augmenté, d'autre part, que ses patientes en cours de traitement ne pourront plus être prises en charge. Sur le premier point, l'argument peut être écarté comme dit au point 5, étant en outre précisé que si la SA HPE ne pourra plus réaliser de chirurgie oncologique gynécologique complexe, il ne résulte pas de l'instruction qu'elle ne pourrait pas assurer la prise en charge de patientes nécessitant une telle chirurgie avant et après celle-ci. Sur le second point, il résulte des éléments rappelés au point 2 que la SA HPE ne pouvait pas ignorer, au moins depuis la publication de l'arrêté du 28 décembre 2023, qu'elle risquait de ne plus pouvoir exercer, à brève échéance, la chirurgie oncologique gynécologique complexe, de sorte qu'il lui appartenait de prévoir les modalités particulières de prise en charge, en lien avec un autre établissement, des patientes qui, selon les dernières écritures de la requérante, auraient dû être opérées dans quinze jours ou dans un mois. Au demeurant, il n'est pas démontré que leur transfert serait " inenvisageable ", ainsi qu'il est soutenu.

7. Pour soutenir que la condition d'urgence prévue par l'article L 521-1 du code de justice administrative est remplie, la SA HPE soutient encore qu'il est porté atteinte au libre choix du patient alors même que l'établissement remplit l'ensemble des conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement issues de la réforme lui permettant d'être autorisé à accomplir des activités de chirurgie gynécologique mention B5. Toutefois, le principe du libre choix par le patient de son établissement de santé, mentionné à l'article L 1110-8 du code de la santé publique, doit se concilier avec les dispositions législatives relatives à la planification sanitaire et ne saurait être interprété comme obligeant l'ARS à prévoir l'implantation des activités de soins soumises à autorisation dans chaque établissement public et privé de santé.

8. Pour soutenir que la condition d'urgence prévue par l'article L 521-1 du code de justice administrative est remplie, la SA HPE soutient, enfin, d'une part, qu'il existe une rupture de l'égalité de traitement entre les établissements privés et publics, ceux-ci étant, selon elle, en situation quasi monopolistique pour la chirurgie relevant de la mention B5, d'autre part, qu'il est porté atteinte à l'attractivité du territoire havrais pour les chirurgiens gynécoloques obstétriciens alors que ce territoire est déjà sous-doté. Sur le premier point, en tout état de cause, sur les cinq établissements de la zone du Calvados et de la zone de Rouen-Elbeuf, dont la SA HPE soutient, sans l'établir, que les implantations de la mention B5 prévues au SRS ont été " fléchées " pour eux, trois sont des établissements de santé privés. Sur le second point, la SA HPE reste, en l'état de l'instruction, autorisée à pratiquer notamment la chirurgie gynécologique hors traitement du cancer et la chirurgie gynécologique relative au traitement du cancer, à l'exception de la chirurgie gynécologique complexe incluant le traitement chirurgical du cancer de l'ovaire. Dans ces conditions, il ne résulte pas suffisamment de l'instruction que la mesure critiquée aurait pour conséquence de rendre moins attractifs la SA HPE et le territoire de santé du Havre pour les chirurgiens gynécologues obstétriciens et, au demeurant, aucune justification précise n'est apportée à l'appui de cette affirmation.

9. Il résulte de tout ce qui précède que, la condition relative à l'urgence posée par les dispositions de l'article L 521-1 du code de justice administrative n'étant pas remplie, les conclusions aux fins de suspension de la décision du 9 septembre 2024 doivent être rejetées, ainsi que, par voie de conséquence, les conclusions de la SA HPE aux fins qu'une somme soit mise à la charge de l'Etat sur le fondement de l'article L 761-1 du code de justice administrative. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions de l'ARS de Normandie présentées sur le même fondement.

O R D O N N E :

Article 1er : La requête de la SA HPE est rejetée.

Article 2: Les conclusions de l'ARS de Normandie aux fins qu'une somme soit mise à la charge de la SA HPE en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à la société anonyme Hôpital Privé de l'Estuaire, à la ministre de la santé et de l'accès aux soins et à l'Agence régionale de santé de Normandie.

Fait à Rouen, le 17 octobre 2024.

La juge des référés,

signé

A. B

Le greffier,

signé

H. TOSTIVINT

La république mande et ordonne à la ministre de la santé et de l'accès aux soins en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées de pourvoir à l'exécution de la présente décision

Pour expédition conforme,

La greffière,

Signé

S. Combes