Tribunal Administratif de Rennes — Décision N° TA35-2405884

Vu les procédures suivantes :

I. Par une requête et un mémoire enregistrés les 3 et 15 octobre 2024 sous le n° 2405884, la société SGSM Onco, représentée par la Selarl Cormier-Badin-Apollis, demande au juge des référés :

1°) d'ordonner, sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de l'arrêté du 26 octobre 2023 portant adoption du projet régional de santé de Bretagne 2023-2028 en tant qu'il détermine, dans les objectifs quantitatifs de l'offre de soins de l'activité de traitement du cancer, une implantation supplémentaire selon la modalité 2 " radiothérapie externe et curiethérapie " mention A " traitements de radiothérapie externe chez l'adulte " pour le territoire de santé de Saint-Malo Dinan ;

2°) d'enjoindre à la directrice générale de l'agence régionale de santé Bretagne de retirer l'implantation supplémentaire de radiothérapie externe chez l'adulte pour le territoire de Saint-Malo Dinan figurant dans les objectifs quantitatifs de l'offre de soins de l'activité de traitement du cancer du schéma régional de santé 2023-2028 ;

3°) de mettre à la charge de l'agence régionale de santé Bretagne la somme de 2 500 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la condition tenant à l'urgence est satisfaite : l'ouverture d'une période de dépôt du 7 octobre 2024 au 10 janvier 2025 consacrée au traitement du cancer a pour effet de permettre le dépôt d'une demande d'autorisation d'exercer la modalité radiothérapie externe sur le territoire de Saint-Malo Dinan dès lors que le bilan quantitatif de l'offre de soins fait apparaître un besoin fixé à deux implantations de ce type dans ce territoire ; cette possibilité entraîne un risque majeur pour la sécurité des patients et la qualité des soins dispensés dès lors que les titulaires d'autorisations d'activité de soins de traitement du cancer doivent démontrer le respect d'un seuil d'activité minimale annuelle fixé, pour la modalité 2 mention A, par arrêté du 26 avril 2022, à 600 patients par an, ce qui doit conduire à privilégier le renforcement des implantations existantes plutôt que la création de nouvelles implantations ex nihilo ; en prévoyant une implantation nouvelle de radiothérapie externe sur le territoire de Saint-Malo Dinan, le schéma régional de santé arrêté par l'agence régionale de santé (ARS) Bretagne n'est pas cohérent avec le cadre d'orientation stratégique visé à l'article R. 1434-3 du code de la santé publique ni compatible avec les orientations des plans ou programmes de santé qui visent un objectif de qualité et de sécurité des soins dispensés par radiothérapie ; l'éclatement de l'offre sur ce territoire a pour effet de disperser la patientèle sur deux sites dont aucun n'atteindra les seuils d'activité permettant de sécuriser les pratiques alors que les soins de santé de la population du territoire sont actuellement totalement couverts et qu'il n'est pas démontré la perspective d'une augmentation significative de ces besoins sur les cinq années d'exécution du schéma régional en litige, l'analyse de l'ARS souffrant d'un biais compte tenu en particulier de la part de cancers cutanés dans les nouvelles admissions ALD 30 ; enfin, en cas d'annulation au fond de la décision contestée, les effets qu'elle aura produit seront encore plus préjudiciables pour l'intérêt public qu'ils ne le sont actuellement dès lors qu'au risque qui aura été pris pour la sécurité des patients et la qualité des soins s'ajoutera le risque de condamnation de l'État, représenté par l'ARS, pour illégalité fautive du schéma régional de santé ;

- sur le doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté litigieux :

- il a été pris à la suite d'une procédure irrégulière dès lors que les instances et autorités visées à l'article R. 1434-1 du code de la santé publique ont été consultées sur une version du schéma régional de santé ne comportant pour le volet " traitement du cancer " aucune implantation supplémentaire en matière de radiothérapie externe chez l'adulte sur le territoire de Saint-Malo Dinan ; la circonstance que les objectifs quantifiés de l'offre de soins de radiothérapie externe dans le territoire de Saint-Malo Dinan ont été multipliés par deux entre le projet soumis aux instances consultées et la version définitive du schéma régional est de nature à bouleverser l'économie générale du texte soumis à consultation ;

- aucun diagnostic permettant l'évaluation des besoins en radiothérapie externe sur le territoire de Saint-Malo Dinan ni aucune évaluation de ces besoins fondant le schéma régional de santé n'ont été réalisés en méconnaissance de l'article R. 1434-4 du code de la santé publique : les informations contenues dans les documents de l'ARS ne permettent pas de connaître l'état des besoins de santé de la population, ni l'état de l'offre et de la démographie des professionnels de santé en matière de radiothérapie externe ou encore leur évolution ; ces vices de procédure ont eu une influence sur le sens et le contenu du schéma régional de santé pour la partie concernée ;

- il est entaché d'erreur de droit en raison du non-respect de l'article R. 1434-5 du code de la santé publique prévoyant un rapport de cohérence entre le schéma régional de santé et le cadre d'orientation stratégique, lequel prévoit une orientation n° 8 destinée à " promouvoir la qualité, la sécurité des soins et l'innovation en santé ", incompatible avec la duplication de l'offre de soins en matière d'implantation de radiothérapie sur le territoire de Saint-Malo Dinan et alors que l'implantation actuelle dispose des équipements, du personnel et de l'expérience nécessaires à la satisfaction des besoins de la population sur la période couverte par le schéma régional de santé ;

- il méconnaît l'article R. 1434-5 du code de la santé publique prévoyant un rapport de " prise en compte " par le schéma régional de santé, des documents visés au 4° du même article : le plan national que constitue en l'espèce la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, comporte une orientation visant à développer la recherche et améliorer la qualité de vie, à laquelle contribue la stratégie de désescalade thérapeutique, qu'elle-même pratique, et notamment l'hypo fractionnement ;

- il est entaché d'une erreur manifeste d'appréciation dès lors que le schéma régional de santé n'est pas compatible avec les données visées aux articles 1° et 5° de l'article R. 1434-4 du code de la santé publique : aucun élément relatif à l'état de santé de la population du territoire de Saint-Malo Dinan ne permet de justifier la création d'une implantation supplémentaire de radiothérapie externe, les cancers y étant moins fréquents qu'à l'échelle de la région ; l'ARS Bretagne, sous l'empire du projet régional de santé 2018- 2022, n'a d'ailleurs jamais entendu dédoubler l'offre de soins en matière de cancérologie sur ce territoire et durant les travaux d'élaboration du projet régional de santé 2023-2028, l'ARS Bretagne a fixé comme objectif la poursuite des actions du volet " cancer " du projet régional de santé précédent, ce qui est contradictoire avec l'objectif de création d'une implantation supplémentaire de radiothérapie externe sur le territoire de Saint-Malo Dinan.

Par un mémoire en défense, enregistré le 11 octobre 2024, l'agence régionale de santé Bretagne conclut au rejet de la requête

Elle fait valoir que :

- l'urgence n'est pas caractérisée : seul l'arrêté du 23 septembre 2024 modifiant le calendrier de dépôt des demandes d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds prévoit une période de dépôt pour l'activité de traitement du cancer à compter du 7 octobre 2024 et en aucun cas l'arrêté en litige, dont la suspension de l'exécution n'est pas de nature à préserver la situation de la société requérante ; en tout état de cause, la période de dépôt des demandes s'étend jusqu'au 10 janvier et elle dispose ensuite d'un délai de six mois suivant cette date pour notifier sa décision aux demandeurs ; l'ouverture de cette fenêtre de dépôt n'a pas pour effet de mettre fin aux autorisations existantes ; la qualité et la sécurité des soins ne sont pas compromises et la nouvelle implantation prévue pour une activité de radiothérapie externe chez l'adulte sur le territoire de Saint-Malo Dinan repose sur une évaluation des besoins de la population ;

- sur le doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté en litige :

- la procédure prévue à l'article R. 1434-1 du code de la santé publique a été respectée : les instances consultatives ont été amenées à se prononcer sur l'intégralité du projet régional de santé et si la version soumise à consultation ne prévoyait pas d'implantation supplémentaire en matière de radiothérapie externe sur le territoire de Saint-Malo Dinan, contrairement au projet publié, cela est sans incidence sur la régularité de la procédure dès lors qu'il s'agit d'une modification mineure au regard de la totalité du projet régional de santé et en particulier du schéma régional de santé et que le projet initial déterminait bien des objectifs quantitatifs de l'offre de soins pour la radiothérapie externe ; par ailleurs, cette implantation supplémentaire avait fait l'objet d'échanges avec les principales fédérations en juin 2023 ainsi que dans le cadre de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie le 19 septembre 2023 ; en tout état de cause, l'absence de nouvelle consultation sur l'ajout d'une implantation n'a ni exercé une influence sur le sens de la décision prise puisque c'est la phase de consultation lancée durant l'été 2023 qui a fait évoluer le schéma régional de santé, ni privé les intéressés d'une garantie, lesquels ont pu se prononcer sur l'intégralité du projet régional de santé ;

- le diagnostic prévu par l'article R. 1434-4 du code de la santé publique a été réalisé en collaboration avec l'observatoire régional de la santé de Bretagne et en lien, pour l'activité de traitement du cancer, avec le référent médical de la thématique ; un groupe thématique régional " cancérologie " a également été mis en place ; ce diagnostic n'a pas nécessairement à figurer dans le schéma régional de santé ;

- le diagnostic réalisé a permis de procéder à une évaluation des besoins en matière de cancérologie et a permis de mettre en évidence, au regard des indicateurs de santé concernant le territoire de Saint-Malo Dinan, la nécessité de renforcer et d'augmenter l'offre de cancérologie dans son ensemble ;

- il n'est entaché d'aucune erreur de droit en raison du non-respect de l'article R. 1434-5 du code de la santé publique prévoyant un rapport de cohérence entre le schéma régional de santé et le cadre d'orientation stratégique : elle veillera à ce que l'activité supplémentaire autorisée réponde aux critères de qualité posés par la réglementation et la logique de gradation des soins, introduite par la réforme des autorisations, ne s'applique pas en radiothérapie ;

- la désescalade thérapeutique en cancérologie préconisée par la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 n'implique pas une diminution de l'offre ni ne s'accompagne obligatoirement d'une diminution du temps d'occupation des accélérateurs mais appelle les pouvoirs publics à faciliter l'accès des personnes aux innovations diagnostiques et thérapeutiques et cible tout particulièrement la radiothérapie comme médecine de précision à encourager ;

- aucune erreur manifeste d'appréciation n'a été commise : la situation démographique et épidémiologique du territoire de Saint-Malo Dinan justifie la création d'une implantation supplémentaire de radiothérapie externe et elle s'est appuyée sur les estimations de l'incidence des cancers pour évaluer l'évolution des besoins ; elle n'est aucunement liée par les objectifs fixés dans ses précédents projets mais doit seulement tenir compte, dans son diagnostic, du bilan des projets antérieurs.

II. Par une requête et un mémoire enregistrés les 3 et 15 octobre 2024 sous le n° 2405886, la société SGSM Onco, représentée par la Selarl Cormier-Badin-Apollis, demande au juge des référés :

1°) d'ordonner, sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de l'arrêté du 23 septembre 2024 relatif aux bilans des objectifs quantifiés en implantation déterminant la recevabilité des demandes d'autorisations des activités de soins et d'équipements matériels lourds mentionnées aux articles R. 6122-25 et R. 6122-26 du code de la santé publique, en tant qu'il détermine, dans les objectifs quantitatifs de l'offre de soins de l'activité de traitement du cancer, les implantations-cible de modalité 2 " radiothérapie externe et curiethérapie " mention A " traitements de radiothérapie externe chez l'adulte " pour le territoire de santé de Saint-Malo Dinan et qu'il fixe à zéro le nombre d'implantations existantes dans les territoires de santé de Haute-Bretagne et de Saint-Malo Dinan ;

2°) d'enjoindre à la directrice générale de l'agence régionale de santé Bretagne de retirer l'implantation supplémentaire de radiothérapie externe chez l'adulte pour le territoire de Saint-Malo Dinan figurant dans la colonne " besoins fixés par le PRS III " de l'arrêté litigieux, de remplacer le chiffre " 0 " par le chiffre " 1 " dans la colonne " implantations " de l'arrêté litigieux pour la modalité radiothérapie externe chez l'adulte dans le territoire de Saint-Malo Dinan et dans celui de Haute-Bretagne ;

3°) de mettre à la charge de l'agence régionale de santé Bretagne la somme de 2 500 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la condition tenant à l'urgence est satisfaite : la proximité de l'ouverture de la période de dépôt caractérise par nature une situation d'urgence et au regard des critères de qualité et de sécurité fondamentaux pour la pratique de la radiothérapie externe, aucune donnée objective, juridique ou scientifique, ne permet de justifier la création d'une seconde implantation dans le territoire de Saint-Malo Dinan ;

- sur le doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté en litige :

- il est illégal en raison de l'illégalité de l'arrêté du 25 octobre 2023 portant adoption du projet régional de santé 2023-2028 de la région Bretagne en tant qu'il prévoit deux implantations de radiothérapie externe dans le territoire de Saint-Malo Dinan par les mêmes moyens que ceux développés dans la requête n° 2405884 .

- il est entaché d'une erreur de fait en mentionnant " 0 " pour le nombre d'implantations de radiothérapie externe existantes pour les territoires de Haute-Bretagne et de Saint-Malo Dinan alors que ces territoires disposent chacun d'une implantation ;

- il est entaché d'une erreur de droit consistant à ne pas tenir compte de l'existant dans la colonne " implantations " alors qu'en vertu de l'article 5 du décret n° 2024-268, les titulaires d'autorisation de radiothérapie externe sont réputés satisfaire aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement issues de la réforme et, qu'à ce titre, ils n'ont plus à faire l'objet d'une procédure d'autorisation, l 'autorisation qui leur a été délivrée continuant ainsi à courir jusqu'à son terme initial.

Par un mémoire en défense, enregistré le 11 octobre 2024, l'agence régionale de santé Bretagne conclut au rejet de la requête

Elle fait valoir que :

- l'urgence n'est pas caractérisée en reprenant les mêmes arguments que ceux développés dans l'instance n° 2405884 ;

- sur le doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté en litige :

- l'arrêté du 25 octobre 2023 portant adoption du projet régional de santé 2023-2028 de la région Bretagne est légal pour les mêmes motifs que ceux développés dans l'instance n° 2405884 ;

- l'arrêté en litige est effectivement entaché d'une erreur matérielle en tant qu'il mentionne " 0 " pour le nombre d'implantations existantes en matière de radiothérapie externe chez l'adulte dans les territoires de Haute-Bretagne et de Saint-Malo Dinan et elle va tenir compte des implantations existantes pour l'instruction des demandes d'autorisations, de telle sorte qu'une seule autorisation ne pourra être accordée sur chacun de ces territoires.

Vu :

- les requêtes au fond n° 2306401 et n°2405885 ;

- les autres pièces des dossiers ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le décret n° 2022-689 du 26 avril 2022 relatif aux conditions d'implantation de l'activité de soins de traitement du cancer

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné Mme Plumerault, première conseillère, pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique du 15 octobre 2024 :

- le rapport de Mme Plumerault,

- les observations de Me Gautriaud et de Me Cormier, représentant la société SGSM Onco, qui reprennent les mêmes termes que les écritures qu'ils développent, insistent sur la technicité de la radiothérapie externe pour le traitement des cancers, qui suppose un haut volume d'activité et que l'offre de soins soit concentrée, reprennent les données démographiques et épidémiologiques du territoire de Saint-Malo Dinan, soulignent qu'il n'existe aucun déficit de prise en charge des patients sur le territoire, qu'aucune évolution défavorable de cette prise en charge n'est avérée sur la période du schéma régional de santé 2023-2028, que l'implantation existante peut absorber un éventuel surcroît d'activité dès lors que des accélérateurs existants ne sont pas pleinement utilisés, qu'il n'existe en réalité aucun besoin réel et qu'une seconde implantation va fragiliser celle existante, soutiennent que s'il n'est pas possible d'exciper de l'illégalité du projet régional de santé au-delà d'un délai de six mois, en l'espèce, ce projet fait lui-même l'objet d'un recours en annulation ;

- les observations de Mmes B et Prat-Robilliard, représentant l'agence régionale de santé Bretagne, qui reprennent les mêmes termes que les écritures qu'elles développent, insistent sur le défaut d'urgence dès lors que les arrêtés en litige ne seront exécutés que dans neuf mois, soulignent que l'implantation supplémentaire en litige a fait l'objet d'échanges avec les principales fédérations, font valoir que l'exception d'illégalité du projet régional de santé ne pouvait être soulevée, pour contester la légalité de l'arrêté du 23 septembre 2024 en litige, que jusqu'au 24 avril 2024,

- et les explications de M. A, pour la SGSM Onco, qui indique que le centre de Saint-Malo traite actuellement 950 patients par an mais qu'il est possible de traiter jusqu'à 50 % de patients supplémentaires.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. L'article L. 1434-1 du code de la santé publique prévoit que le projet régional de santé, arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé en vertu du sixième alinéa de l'article L. 1432-2 de ce code, " définit, en cohérence avec la stratégie nationale de santé et dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, les objectifs pluriannuels de l'agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre". Aux termes du 2° de l'article L. 1434-2 du même code, le projet régional de santé est constitué notamment " d'un schéma régional de santé, établi pour cinq ans sur la base d'une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui détermine, pour l'ensemble de l'offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d'accompagnement médico-social, des prévisions d'évolution et des objectifs opérationnels ".

2. Par un arrêté du 26 octobre 2023, la directrice générale de l'agence régionale de santé Bretagne a adopté le projet régional de santé de Bretagne pour la période 2023-2028. Parmi les prévisions d'évolution et les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins qu'il fixe, le schéma régional de santé de Bretagne prévoit notamment dans les objectifs quantitatifs de l'offre de soins de l'activité de traitement du cancer, une implantation supplémentaire selon la modalité 2 " radiothérapie externe et curiethérapie " mention A " traitements de radiothérapie externe chez l'adulte " pour le territoire de santé de Saint-Malo Dinan, qui en compte déjà une. La société SGSM Onco, gestionnaire de deux établissements de santé privés, dont un à Saint-Malo, et titulaire d'une autorisation de traitement du cancer par radiothérapie externe, demande, sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de l'arrêté du 26 octobre 2023 portant adoption du projet régional de santé de Bretagne 2023-2028 en tant seulement qu'il prévoit cette implantation supplémentaire.

3. Par un arrêté du 23 septembre 2024, la directrice générale de l'agence régionale santé Bretagne a par ailleurs établi, pour la période de dépôt des demandes d'autorisation et de renouvellement d'autorisation des matières relevant du schéma régional de l'organisation sanitaire, les bilans des objectifs quantifiés en implantation se rapportant aux demandes de création des activités de soins de la discipline " traitement du cancer ". La société SGSM Onco demande la suspension de l'exécution de cet arrêté en tant qu'il détermine, dans les objectifs quantitatifs de l'offre de soins de l'activité de traitement du cancer, les implantations-cible de modalité 2 " radiothérapie externe et curiethérapie " mention A " traitements de radiothérapie externe chez l'adulte " pour le territoire de santé de Saint-Malo Dinan et qu'il fixe à zéro le nombre d'implantations existantes dans les territoires de santé de Haute-Bretagne et de Saint-Malo Dinan.

4. Les requêtes susvisées n° 2405884 et n° 2405886 présentées pour la société SGSM Onco présentent à juger des questions connexes. Il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule ordonnance.

Sur les conclusions présentées au titre de l'article L. 521-1 du code de justice administrative :

5. Aux termes de l'article L. 521-1 du code de justice administrative : " Quand une décision administrative, même de rejet, fait l'objet d'une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d'une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l'urgence le justifie et qu'il est fait état d'un moyen propre à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision () ".

En ce qui concerne l'arrêté du 26 octobre 2023 :

6. En premier lieu, aux termes de l'article R. 1434-1 du code de la santé publique : " I.-Le projet régional de santé, mentionné à l'article L. 1434-1, et les éléments qui le constituent, mentionnés à l'article L. 1434-2, sont arrêtés par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis : / 1° Lorsqu'ils arrivent à leur échéance : / a) De la conférence régionale de la santé et de l'autonomie ; / b) Des conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie prévus à l'article L. 149-1 du code de l'action sociale et des familles ; / c) Du préfet de région ; / d) Des collectivités territoriales de la région ; 2° () / Le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé donne un avis sur le projet régional de santé et les éléments qui le constituent avant qu'ils ne soient arrêtés ou révisés () ". L'article D. 1432-31 de ce code prévoit que la conférence régionale de la santé et de l'autonomie organise ses travaux au sein de quatre formations spécialisées, dont la commission spécialisée de l'organisation des soins, qui prépare un avis sur le projet régional de santé.

7. Un organisme dont une disposition législative ou réglementaire prévoit la consultation avant l'intervention d'une décision doit être mis à même d'exprimer son avis sur l'ensemble des questions soulevées par cette décision. Dans le cas où, après avoir recueilli son avis, l'autorité compétente pour prendre la décision envisage d'apporter à son projet des modifications qui posent des questions nouvelles, elle doit le consulter à nouveau.

8. Il ressort des pièces du dossier que le projet de schéma régional de santé soumis, le 19 juillet 2023, à l'avis des instances et autorités visées à l'article R. 1434-1 précité du code de la santé publique ne mentionnait, pour l'activité de soins de traitement du cancer, qu'un seul site autorisé en matière de radiothérapie externe chez l'adulte sur le territoire de Saint-Malo Dinan et ne prévoyait aucune implantation supplémentaire contrairement au schéma régional de santé adopté. Toutefois, cette modification a été apportée à la suite des observations faites au cours de la consultation et a été débattue par la commission spécialisée de l'organisation des soins réunie le 19 septembre 2023 dans le contexte du projet de futur hôpital territorial de Saint-Malo/Dinan. Elle ne soulevait ainsi pas de question nouvelle qui aurait rendu nécessaire une nouvelle consultation. Par suite, ce moyen n'est pas propre, en l'état de l'instruction, à créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision en litige.

9. En deuxième lieu, aux termes de l'article R. 1434-4 du code de la santé publique : " Le schéma régional de santé est élaboré par l'agence régionale de santé sur le fondement d'une évaluation des besoins. A cette fin, elle effectue un diagnostic comportant une dimension prospective des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux et des réponses existantes à ces besoins, y compris celles mises en œuvre dans le cadre d'autres politiques publiques. / Le diagnostic porte également sur la continuité des parcours de santé, l'identification d'éventuels points de rupture au sein de ces parcours et les difficultés de coordination entre professionnels, établissements ou services. / Le diagnostic tient compte notamment : / 1° De la situation démographique et épidémiologique ainsi que de ses perspectives d'évolution ; / 2° Des déterminants de santé et des risques sanitaires ; / 3° Des inégalités sociales et territoriales de santé ; / 4° De la démographie des professionnels de santé et de sa projection ; / 5° Des évaluations des projets régionaux de santé antérieurs (). " Aux termes du premier alinéa de l'article R. 1434-7 du même code : " Le schéma régional de santé comporte en outre des objectifs quantitatifs et qualitatifs visant à prévoir l'évolution de l'offre de soins par activité de soins et équipements matériels lourds mentionnés à l'article L. 6122-1 et de l'offre des établissements et services médico-sociaux () ".

10. D'une part, s'il résulte des dispositions précitées de l'article R. 1434-4 du code de la santé publique que le schéma régional de santé doit être élaboré sur le fondement d'une évaluation des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux reposant elle-même sur un diagnostic tenant compte, notamment, des éléments qu'elles mentionnent, il n'en résulte pas en revanche que les éléments de ce diagnostic devraient nécessairement figurer dans le schéma régional de santé.

11. D'autre part, il ressort des pièces du dossier que le territoire de Saint-Malo Dinan est actuellement doté de trois accélérateurs pour le traitement des cancers par radiothérapie, qui correspond à un ratio population/accélérateur de 1,12 pour 100 000 habitants. Le nombre de patients par accélérateur est par ailleurs de 323 pour ce territoire, soit le plus faible taux de la région Bretagne et inférieur au taux national de 407. S'il peut être considéré que le territoire de Saint-Malo Dinan n'est actuellement pas sous-doté en matière d'équipement dédié au traitement du cancer par radiothérapie externe, pour autant le schéma régional de santé s'inscrit dans une politique prospective pour une durée de cinq années et il résulte des données démographiques que le territoire en question connaît un accroissement démographique positif de 0,7 % supérieur à celui de la Bretagne et un indice de vieillissement de la population nettement supérieur à celui de la région. Conjuguées au taux de prévalence du cancer dans le territoire, même s'il est plus faible que la moyenne régionale, ces données conduisent à estimer que ce sont près de 1 540 patients qui auront besoin d'un traitement par radiothérapie à l'horizon 2030. En portant à deux le nombre d'implantations de radiothérapie externe pour adulte sur le territoire de Saint-Malo Dinan, la directrice générale de l'agence régionale de santé Bretagne a ainsi entendu anticiper les enjeux liés à la démographie et il n'est pas établi par les pièces du dossier que cette seconde implantation, en plus de celle existante, ne permettrait pas de préserver la nécessité pour chacune des structures de conserver ou d'atteindre le seuil critique de 600 patients traités annuellement fixé réglementairement pour maintenir l'impératif de qualité et de sécurité des soins. Par suite, en l'état de l'instruction, le moyen tiré d'une erreur manifeste d'appréciation n'est pas de nature à créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision litigieuse.

12. Aucun des autres moyens invoqués et analysés n'est davantage propre à créer un doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté du 26 octobre 2023 portant adoption du projet régional de santé de Bretagne 2023-2028 en tant qu'il détermine, dans les objectifs quantitatifs de l'offre de soins de l'activité de traitement du cancer, une implantation supplémentaire selon la modalité 2 " radiothérapie externe et curiethérapie " mention A " traitements de radiothérapie externe chez l'adulte " pour le territoire de santé de Saint-Malo Dinan. Il en résulte que l'une des conditions mises à l'application de l'article L. 521-1 du code de justice administrative n'étant pas remplie, les conclusions à fins de suspension partielle de cet arrêté ne peuvent qu'être rejetées.

En ce qui concerne l'arrêté du 23 septembre 2024 :

S'agissant de l'existence d'un doute sérieux sur la légalité de la décision litigieuse :

13. Aux termes du II bis de l'article 2 du décret n° 2022-689 du 26 avril 2022 relatif aux conditions d'implantation de l'activité de soins de traitement du cancer, modifié : " Le titulaire d'une autorisation de traitement du cancer pour la modalité : "Radiothérapie externe, curiethérapie, dont le type est précisé" en cours de validité au 31 mai 2023, mentionnée au 2° de l'article R. 6123-87 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du présent décret, est réputé autorisé pour les mentions correspondantes énumérées aux 1° et 2° de l'article R. 6123-88-1 du même code ". Aux termes de l'article R. 6123-88-1 du code de la santé publique : " La modalité " Radiothérapie externe, curiethérapie " comprend les mentions suivantes :/ 1° Mention A assurant les traitements de radiothérapie externe chez l'adulte ;/ 2° Mention B assurant les traitements de curiethérapie chez l'adulte () ".

14. Il ressort des pièces du dossier que le bilan des objectifs quantifiés de l'offre de soins a, tant pour le territoire de Saint-Malo Dinan que pour le territoire de Haute-Bretagne fixé les besoins en matière de radiothérapie externe chez l'adulte, à deux implantations tout en mentionnant, pour chacun de ces territoires, qu'il n'existait aucune implantation existante alors qu'il est constant que la société requérante est titulaire de deux autorisations de radiothérapie externe mention A, l'une dans le territoire de Haute-Bretagne, l'autre dans le territoire de Saint-Malo Dinan toujours valables en application des dispositions précitées. Dans ces conditions, les moyens tirés d'une erreur de fait et d'une erreur de droit sont propres à créer un doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté en litige en tant qu'il fixe à zéro le nombre d'implantations existantes sur ces deux territoires pour la radiothérapie externe mention A.

15. En revanche, compte tenu de ce qui a été dit aux points 6 à 12, aucun des autres moyens invoqués et analysés n'est de nature à créer un doute sérieux quant à la légalité de l'arrêté du 23 septembre 2024.

S'agissant de l'urgence

16. Aux termes de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique : " () Les demandes d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation portant sur des activités de soins ou équipements de même nature sont reçues au cours de périodes déterminées par voie réglementaire. Elles sont examinées sans qu'il soit tenu compte de l'ordre de leur dépôt. / Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur général de l'agence régionale de santé publie un bilan quantitatif de l'offre de soins faisant apparaître les zones mentionnées au a du 2° de l'article L. 1434-9 dans lesquelles cette offre est insuffisante au regard du schéma régional ou interrégional de santé. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d'une activité de soins ou d'un équipement matériel lourd ne sont recevables, pour la période considérée, que pour des projets intéressant ces zones. Toutefois, dans l'intérêt de la santé publique, des demandes peuvent être reçues lorsqu'elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels définis par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé () ".

17. Dès lors d'une part que la recevabilité des demandes d'autorisation sur un territoire dépend des prévisions d'évolution des structures de soins et des implantations déjà existantes, d'autre part, que le calendrier de dépôt des demandes d'autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds relevant du projet régional de santé fixé par arrêté n° 2024/99 du 23 septembre 2024 de la directrice générale de l'agence régionale de santé de Bretagne, a prévu que les demandes devaient être déposées, s'agissant du traitement du cancer, entrer le 7 octobre 2024 et le 10 janvier 2025, la condition d'urgence doit être regardée comme remplie.

18. Il résulte de tout ce qui précède qu'il y a lieu d'ordonner la suspension de l'exécution de l'arrêté en litige en tant qu'il fixe à zéro et non un le nombre d'implantations existantes dans les territoires de santé de Haute-Bretagne et de Saint-Malo Dinan en matière de radiothérapie externe chez l'adulte.

Sur les conclusions à fin d'injonction :

19. L'exécution de la présente ordonnance implique seulement mais nécessairement que la directrice générale de l'agence régionale de santé Bretagne remplace le chiffre " 0 " par le chiffre " 1 " dans la colonne " implantations " de l'arrêté 23 septembre 2024 pour la modalité radiothérapie externe chez l'adulte dans le territoire Saint-Malo Dinan et dans celui de Haute-Bretagne, dans un délai qu'il y a lieu de fixer à quinze jours à compter de la notification de la présente ordonnance.

Sur les frais liés au litige :

20. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions présentées par la société SGSM Onco sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

O R D O N N E :

Article 1er : L'exécution de l'arrêté n° 2024/101 du 23 septembre 2024 relatif aux bilans des objectifs quantifiés en implantation déterminant la recevabilité des demandes d'autorisations des activités de soins et d'équipements matériels lourds mentionnées aux articles R. 6122-25 et R. 6122-26 du code de la santé publique est suspendue, en tant qu'il fixe à zéro le nombre d'implantations existantes dans les territoires de santé de Haute-Bretagne et de Saint-Malo Dinan.

Article 2 : Il est enjoint à la directrice générale de l'agence régionale de santé Bretagne de remplacer le chiffre " 0 " par le chiffre " 1 " dans la colonne " implantations " de l'arrêté n° 2024/101 du 23 septembre 2024 pour la modalité radiothérapie externe chez l'adulte dans le territoire Saint-Malo Dinan et dans celui de Haute-Bretagne, dans un délai de quinze jours à compter de la notification de la présente ordonnance.

Article 3 : Le surplus des conclusions des requêtes est rejeté.

Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à la société SGSM Onco et à la ministre de la santé et de l'accès aux soins.

Copie en sera transmise pour information à l'agence régionale de santé Bretagne.

Fait à Rennes, le 30 octobre 2024.

Le juge des référés,

signé

F. PlumeraultLa greffière d'audience,

signé

A. Gauthier

La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de l'accès aux soins en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Nos 2405884, 2405886